Tema: Diferencijalna dijagnoza sindroma jednjaka i želučane dispepsije.
Dispepsija u prijevodu ovog koncepta - kršenje digestije. U praktičnoj medicini, dispepsija ima širi koncept tog osjećaja nelagode, težine, prelijevanja, rane sitosti, lokalizirane u epigastričnom području, nadutosti, tutnjanja u trbuhu, mučnine, povraćanja, podrigivanja, žgaravice itd. U suvremenim smjernicama svi slučajevi dispepsije jasno su podijeljeni na slučajeve organske i funkcionalne dispepsije. Organska dispepsija javlja se u bolesnika s utvrđenim organskim ili metaboličkim uzrokom dispeptičkih simptoma.

"Funkcionalna dispepsija je kompleksni simptom povezan s gastroduodenalnom regijom, koja isključuje bilo kakve organske, sistemske ili metaboličke patološke procese koji mogu objasniti postojeće simptome."

Dispepsija se dijeli na želučanu i crijevnu, ovisno o tome koji simptomi prevladavaju. Dakle, želučana dispepsija uključuje ozbiljnost i nelagodu u epigastriju, ranu sitost, podrigivanje, žgaravicu, mučninu, povraćanje, gubitak apetita itd. Crijevna dispepsija uključuje nadutost, nadutost, tutnjanje, proljev, zatvor, nestabilnu stolicu. Osim toga, crijevna dispepsija, uglavnom prema rezultatima koproskopii. podijeljen na gnojno i fermentirajuće.

KLASIFIKACIJA DOZVOLE

1. 
   Organski - simptomi dispepsije uzrokovani su bolestima:
   

- peptički ulkus;

- bolest gastroezofagealnog refluksa;

2. Funkcionalna dispepsija:

- dispeptički poremećaji traju ukupno najmanje 12 tjedana tijekom godine i uz detaljnu studiju moguće je isključiti gore navedene bolesti.

Kliničke mogućnosti za neulkusnu (funkcionalnu) dispepsiju:

1. 
   Yazvennopodobny.
   
2. 
   Diskinetski.
   
3. 
   Nespecifična.
   

Kod žena se funkcionalna dispepsija javlja 1,5 puta češće nego kod muškaraca. Jedini patogenetski čimbenik, čija se važnost u razvoju funkcionalne dispepsije može smatrati čvrsto dokazanim, je kršenje motiliteta želuca i dvanaesnika. Organska dispepsija je uzrokovana specifičnom bolešću.

Pri fizikalnom pregledu treba obratiti pozornost na konstituciju pacijenta, bljedilo ili žućkastoću kože i vidljive sluznice, promjene tjelesne težine, arterijsku hipotenziju, labilnost pulsa i druge znakove vegetativne distonije.

Ispitivanje usne šupljine otkriva defekt u denticiji, hipersalivaciju ili, obrnuto, suhu sluznicu, plak, znakove parodontitisa, edem i obloge jezika s otiscima zuba duž rubova.

Bolovi su na palpaciji epigastričnog područja, hipohondriji i drugim dijelovima trbuha, koji se često mogu kombinirati s zaštitnom napetošću trbušne stijenke. Identificirani su simptomi koji ukazuju na patologiju žučnog mjehura (MacKenzie, Boas, Aliyev, itd.) I gušteraču (Desjardin, Mayo-Robson, Gubergritz, itd.). Perkusija epigastričnog područja određena je simptomom Mendela. Podaci inspekcije dopunjeni su laboratorijskim i instrumentalnim pregledom.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnostika.

Dijagnoza funkcionalne dispepsije može se postaviti ako postoje tri pretpostavke:

1. 
   Pacijent ima trajne ili ponavljajuće simptome dispepsije. Prekorači u trajanju od 12 tjedana tijekom godine.
   
2. 
   Kod pregleda pacijenta nisu otkrivene organske bolesti koje mogu objasniti simptome.
   

Isključi:

- bolesti organske dispepsije (peptički ulkus, rak želuca. Gastroezofagealna refluksna bolest, bolesti žučnog mjehura i gušterače;

- poremećaji sekundarne pokretljivosti gornjeg GI trakta (dijabetes, sistemska skleroderma).

3. Nema naznaka da simptomi dispepsije nestanu nakon utrobe ili su povezani s promjenama u učestalosti i prirodi stolice (tj. Nema znakova sindroma iritabilnog crijeva).

Važnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi ima identifikacija tzv. "Simptomi anksioznosti", čije otkrivanje isključuje dijagnozu funkcionalne dispepsije i zahtijeva temeljit pregled kako bi se utvrdila ozbiljnija organska bolest:

- vidljiva mješavina krvi u fecesu;

- Simptomi dispepsije pojavljuju se prvi put u dobi od 45 godina.

Uzroci organske dispepsije često su gastroezofagealna refluksna bolest, peptički ulkus, rak želuca, kolelitijaza, kronični pankreatitis.

Gastroezofagealna refluksna bolest

Prvenstveno zbog smanjenja tona donjeg ezofagealnog sfinktera, što dovodi do smanjenja učestalosti peristaltičkih valova jednjaka, uzrokujući neutralizaciju kiselog želučanog soka, smanjuje alkalizirajući učinak sluzi i sline. GERB dovodi do kroničnog ezofagitisa i ulceracije sluznice jednjaka i dalje do peptičke strikture i mogućeg maligniteta.

1. 
   Klinički kriteriji:
   

- češće kod muškaraca;

- češće u sredovječnih i starijih osoba;

2. Laboratorijski i instrumentalni kriteriji:

- svakodnevno praćenje intra-ezofagalnog pH - epizode pada epizode refluksa pH 50 i / ili njihova ukupnog trajanja> 1 sat).

- Rendgensko ispitivanje - simptom "niše", perifokalni edem sluznice;

- ezofagogastroduodenoskopija - dijagnoza refluksa - ezofagitisa, ozbiljnost kardiološkog neuspjeha;

- esophagomanometry - pojašnjenje prirode poremećaja motiliteta želuca.

Peptički ulkus je kronična rekurentna bolest povezana s djelovanjem raznih egzogenih i endogenih faktora rizika, formiranjem patogenetskih reakcija kao posljedicom poremećaja mehanizama koji reguliraju morfofunkcionalno stanje gastroduodenalne zone, čije su kliničke manifestacije i komplikacije uglavnom posljedica aktivnosti ulcerogenog procesa.

1. 
   Klinički kriteriji:
   

- češće kod muškaraca;

- češće u mladih i sredovječnih bolesnika;

- uglavnom kod osoba s asteničnim tijelom;

- epigastrični bolovi su strogo lokalizirani, povezani s unosom hrane (rani, kasni, "gladni", smanjuju se ili nestaju nakon uzimanja antacida, kolino i antispazmodika;

- povraćanje "talog za kavu", melena;

- dobro definirane točke bolne palpacije;

- Mendelov pozitivni simptom.

2. Laboratorijski i instrumentalni kriteriji;

- otkrivanje krvi u izmetu;

a) u slučaju pioroduodenalnog ulkusa - povećana razina bazalnih i stimuliranih kiselih produkata;

b) kada je mediogastrični ulkus normalan ili smanjen;

- radiološki emitiraju izravne i neizravne znakove,

a) izravan znak - "niša" na konturi ili reljefu sluznice želuca i duodenalnog ulkusa;

b) indirektni znakovi;

spastično povlačenje na suprotnom zidu želuca (simptom kažiprsta);

- konvergencija nabora želučane sluznice;

- deformacija lukovice ili pylorusa dvanaesnika;

- hipersekrecija želučanog soka;

- karakteristične poremećaje pokretljivosti;

- fibrogastroskopija - otkrivanje čira;

- određivanje infekcije sluznice želuca piloričnim helikobakterom (bakteriološke, biokemijske, histološke, serološke studije).

Najčešći oblik malignih tumora kod ljudi.

1. 
   Klinički kriteriji:
   

- češće kod muškaraca;

Češće u dobi od 50-70 godina;

- prisutnost prekanceroznih bolesti (želučani ulkusi, polipi);

- zlouporaba pretjerano vruće hrane, dimljene ili slane ribe, prerađene masti, alkohola i pušenja;

- gubitak apetita, nedostatak zadovoljstva u ishrani, odbojnost prema mesu, riba;

- gubitak težine;

- povećanje opće slabosti;

- belching; neugodan okus u ustima;

-loš dah;

- osjećaj punine u želucu;

- tupa bol u epigastričnom području;

- nestanak dnevnog ritma boli;

- zračenje bolova u leđima (klijanje tumora u gušterači);

- povraćanje "talog za kavu", melena;

- groznica;

- postojanost pritužbi, njihovo napredovanje i nedostatak poboljšanja tijekom konzervativne terapije;

- neujednačene trbušne distrakcije, peristaltičke kontrakcije;

- otkrivanje želučanih tumora palpacijom;

- grudasta površina jetre (jetrene metastaze).

2. Laboratorijski i instrumentalni kriteriji;

- leukocitoza; povećan ESR;

- fluoroskopija (grafija) - otkrivanje defekta punjenja, deformacija kontura, sužavanje lumena želuca, ukočenost zida;

- gastroskopija s ciljanom biopsijom - identifikacija morfoloških znakova tumora.

Kronični bez kamenca holecistitis.

Upala žučnog mjehura, uglavnom bakterijskog podrijetla, nastaje na pozadini žučne diskinezije ili parazitskih invazija.

1. 
   Klinički kriteriji:
   

- češće kod žena;

- bol u desnom hipohondriju s ozračivanjem desnog ramena, lopatice, područja srca, nakon gutanja masne i pržene hrane, alkohola, stresa, fizičkih preopterećenja;

- mučnina povezana s poremećajima prehrane;

- povraćanje nakon grešaka u prehrani, gorčine, suha usta, konstipacije, gornjeg trbuha;

- pozitivni simptomi kroničnog holecistitisa.

Klasifikacija tjelesnih simptoma kod kroničnog holecistitisa:

1. Simptomi povezani s segmentnim refleksima bilijarnog sustava:

a) Mackenzie, Boas točke bola, Zakarin-Ged-ove zone hiperalgezije kože;

b) Alijevljev simptom:

2. Refleksne točke boli i zone smještene u desnoj polovici tijela; simptome Mousy, Bergman, Kharitonov i drugih.

3. Simptomi povezani s izravnim (Kera, Murphy) ili neizravnim (Gausman, Vasilenko, Ortner, itd.) Iritacijom žučnog mjehura;

- s pogoršanjem kolecistitisa često se primjećuje subfebrilno stanje.

Laboratorijski i instrumentalni kriteriji:

- leukocitoza s pomakom lijevo, povećanje ESR;

- duodenalna intubacija - promjene u analizi žuči, leukocitoze, kristala kolesterola i kalcijevog bilirubinata;

- Ultrazvuk - promjena veličine, brtvljenje zidova. Deformiteti, suženje, smanjena kontraktilnost žučnog mjehura.

Zamijenite bolest hepatobilijarnog sustava, koju karakterizira stvaranje žučnih kamenaca u žučnim kanalima jetre. U zajedničkom žučnom kanalu i žučnom mjehuru.

- češće kod žena; nakon 40 godina;

- bol u desnoj hipohondriji, intenzivno, paroksizmalno zračenje u desnoj lopatici, ramenu, vratu, nakon greške u prehrani;

- groznica u pozadini ili nakon napadaja boli;

- žućkasto bojenje kože i bjeloočnice

- tamna mokraća, disanje boje fekala;

- oštro pozitivni simptomi Mackenzie, Boas, Aliyev.

Laboratorijski i instrumentalni kriteriji:

- leukocitoza s pomakom ulijevo, povećan ESR,

- povišene razine bilirubina zbog pridruženog, povećanog kolesterola alkalne fosfataze;

- duodenalna intubacija - u obrocima U žučnim kristalima kalcijevog bilirubinata ili kolesterola;

- Ultrazvuk - otkrivanje kamenja;

- cholecystography - identifikacija radiopaque kamena.

Skupina oboljenja gušterače različitih etiologija karakteriziranih kroničnim upalnim oštećenjem egzokrinog tkiva, fazno-progresivnim tijekom, povećanjem fokalnih, segmentnih ili difuznih destruktivnih promjena egzokrinog, a zatim endokrinog tkiva, supstitucijom fibroznog tkiva i postupnim razvojem vanjskog izlučivanja i ekstrakorporalnog otkazivanja.

1. 
   Klinički kriteriji: češće u muškaraca, nakon 30 godina;
   

- bol u lijevoj hipohondriji, često okružen, otežan nakon pijenja, bogata masna hrana, začini;

- konstantna mučnina, podrigivanje, žgaravica, bogate stolice; gubitak težine, bol na palpaciji točaka gušterače; trbušne distenzije; atrofija potkožnog tkiva prednje trbušne stijenke (simptom Grotte); poliurija, polidipsija, pruritus.

2. Laboratorijski i instrumentalni kriteriji:

- umjerena leukocitoza. Povećan ESR;

- povećana lipaza, amilaza, pankreasna elastaza. S pseudotumornim oblikom; povišene razine vezanog bilirubina, žučnih kiselina, alkalne fosfataze;

- skatološka studija: steatorrhea, amiloreja.

- Ultrazvuk - promjena veličine, kalcifikacija parenhima, kamenje u virusa duha, širenje kanala i njegovih grana, akustična nehomogenost žlijezde.
Tema: Diferencijalna dijagnoza crijevne dispepsije.

Uz sindrom želučane dispepsije, oni emitiraju sindrom crijevne dispepsije, koji se manifestira bolovima u trbuhu, poremećajima stolice (proljev ili konstipacija), nadutosti, tutnjanjem u trbuhu i crijevnim krvarenjem.

Bol povezana s aktivnošću crijeva, često se pogoršava prije čina pražnjenja i smanjuje se nakon pražnjenja crijeva. Ako je zahvaćena poprečna debelog crijeva, može se pojaviti bol nakon jela. Prema mehanizmu razvoja postoje:

- Spastični bolovi (crijevne kolike) javljaju se s naglim smanjenjem glatkih mišića crijeva.

- Stresni bolovi javljaju se kada se crijevne petlje protežu sadržajem, a osobito plinovima.

- Bol povezana s razvojem adhezija.

Lokalizacija boli određena je razinom patološkog procesa. Porazom tankog crijeva, lokalizira se bol u paraumbiličnom području, cekumu i slijepoću u desnoj ilijačnoj regiji, sigma u lijevoj ilijačnoj regiji. Bol povezana s patologijom rektuma, lokalizirana u perineumu, pogoršana je činom defekacije i može se kombinirati s tenesmom, ponekad popraćeno oslobađanjem grudica sluzi iz rektuma.

Nadutost - nadutost, oticanje trbuha - posljedica je povećanog stvaranja plina u crijevima kada jede hrana koja sadrži velike količine vlakana i škroba, prekomjerno gutanje zraka, smanjene emisije plinova iz crijeva, nedostatak enzima i kršenje sastava crijevne mikroflore.

Proljev - česta, više od 2 puta dnevno, pokretanje crijeva s otpuštanjem tekuće ili pastozne stolice. Uzrokovano povećanjem osmolarnosti crijevnog sadržaja, kršenje procesa probave i apsorpcije, diskinetičkih i upalnih pojava crijeva. Enteralna dijareja karakterizira rijetka učestalost (2-3 puta dnevno), značajna količina fecesa i manifestacija malapsorpcijskog sindroma. U prisutnosti proljeva uspostaviti oblik crijevne dispepsije (kršenje abdominalne probave).

Povreda probave i apsorpcije proteina uzrokuje dispepsiju truljenja, koja se manifestira tamnim alkalnim izmetom s oštrim ofenzivnim mirisom. Mikroskopski detektira obilje neprobavljenih vlakana križnih mišića (creatorei).

Kršenje probave i apsorpcije ugljikohidrata uzrokuje fermentacijsku dispepsiju, koja se manifestira nadutošću, tutnjanjem, senzacijom transfuzije, pjenastim svijetlim izmetom. Mikroskopski otkrivaju mnogo škroba (amiloreje), celuloze (lientera) i fermentacijske flore.

Kršenje probave ugljikohidrata uzrokuje masnu dispepsiju, koja se manifestira kao svijetli izmet, sadrži mnogo neutralne masti (steatorrhea), masnih kiselina, sapuna, žučnih kiselina. Najčešće se javlja mješoviti tip dispepsije.

Enteralna dijareja može dovesti do iscrpljenosti pacijenata, trofičkih, elektrolitskih poremećaja, anemije, endokrinih poremećaja.

Proljev uzrokovan oštećenjem debelog crijeva zbog upalnih ili diskinetičkih poremećaja. Karakterizirana je većom učestalošću (do 10 puta ili više dnevno) oslobađanje male količine fecesa s mješavinom sluzi i krvi, što može biti popraćeno grčevitim bolovima u donjem dijelu trbuha i tenesmusom.

Zatvor - odgođen pokret crijeva do 48 sati ili više. Uz zatvor, sadržaj vode u izmetu je smanjen. Izmet postaje tvrđi, teško se ističe, često kao mali „orasi“ - „ovčji fekalije“.

- Nutritivna konstipacija - zbog nedovoljnog sadržaja u prehrani biljnih vlakana. Smanjen unos tekućine, post.

- Uobičajeni zatvor - zbog slabljenja refleksa defekacije.

- Neurogena konstipacija - zbog poremećaja živčane regulacije intestinalne motoričke funkcije.

- Uporni zatvor - s teškim oštećenjima središnjeg živčanog sustava.

- Zatvor zbog sekundarnih poremećaja motiliteta crijeva.

- Organske crijevne lezije.

Intestinalno krvarenje - s crijevnim tumorima, hemoroidima, ulceroznim kolitisom i drugim bolestima

Kod sindroma crijevne dispepsije, prije svega, treba isključiti sindrom iritabilnog crijeva:

1. 
   Klinički kriteriji
   

a) bol ili nelagoda u trbuhu, koji prolaze nakon čina pražnjenja; povezane s promjenom učestalosti stolice; povezane s promjenom konzistencije stolice;

b) dva ili više sljedećih simptoma:

- promjena učestalosti stolice (češće od 3 puta dnevno ili manje od 3 puta tjedno)

- promjena oblika izmeta (tekući, kruti);

- promjene u činu defekacije;

- osjećaj nepotpunog pražnjenja;

- dodatni napor, trud;

2. Laboratorijski i instrumentalni kriteriji:

- koprološke značajke - nema upalnih elemenata, ponekad znakova ubrzanja ili usporavanja motiliteta debelog crijeva;

- radiološki podaci - nepromijenjen ili spastički prikaz, neujednačena pokretljivost, isprekidano punjenje crijeva;

- endoskopija - sluznica normalne boje, ponekad lagana hiperemija, nametanje sluzi;

- biopsija crijeva - nepromijenjena, ponekad znakovi manje upale.

Diferencijalna dijagnoza sindroma dispepsije

Klinika propedeutike unutarnjih bolesti, gastroenterologije i hepatologije (dirigent - akademik RAMS-a V.T. Ivashkin) VMA imenom IM Sechenov

Kao što pokazuje naše vlastito iskustvo, pojam "dispepsija" i njegove sorte ["organska dispepsija", "funkcionalna (ne-ulceralna) dispepsija"] nije dobro poznata liječnicima u našoj zemlji, u slučajevima kada, u razgovoru s liječnicima, morate postaviti pitanje o oni razumiju značenje pojma "sindrom dispepsije", tada liječnici obično imaju veze s pojmovima kao što su "fermentacija", "gnjila", "crijevna" dispepsija, koja se često spominje u literaturi tridesetih i četrdesetih godina.
U međuvremenu, u stranoj gastroenterologiji, sindrom dispepsije je trenutno najažurniji, što je posljedica izrazito raširenih dispeptičkih pritužbi među stanovništvom i velikih financijskih troškova povezanih s pregledom takvih bolesnika.
Suvremeni koncept sindroma dispepsije i njegovih varijanti aktivno se razvijao u posljednjih 15 godina. Godine 1988. u Rimu, na Svjetskom kongresu gastroenterologa i na inicijativu svojih članova, osnovan je Stalni odbor (Funkcionalni odbor za funkcionalne bolesti gastrointestinalnog trakta - GIT) (kojim je predsjedao prof. D.Arossman, SAD). Njegova struktura uključuje najrelevantnije stručnjake iz ovog područja iz različitih zemalja. U okviru ovog odbora - između ostalog - izabran je pododbor za funkcionalne poremećaje želuca i dvanaesnika (predsjednik - profesor N.J. Talley, Australija). Svrha izrade ovog pododbora bila je postići među znanstvenicima zajedničko razumijevanje mehanizama funkcionalnih poremećaja želuca i dvanaesnika i razviti za praktičare iz različitih zemalja (terapeuta i gastroenterologa) zajednički dogovorene pristupe dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi u sindromu dispepsije.

definicija
U početku (Rome, 1988), sindrom dispepsije (od grčkog. Dys - kršenje, peptein - do probavljanja) definiran je kao kompleks poremećaja koji traju više od 3 mjeseca i uključuju bol ili nelagodu u epigastričnom području, bez obzira na to jesu li povezani s unosom hrane ili ne osjećaj prelijevanja u epigastričnom području nakon jela, rana sitost, mučnina, povraćanje, podrigivanje, žgaravica ili regurgitacija, netolerancija na masnu hranu [1]. Ti se znakovi nazivaju "Rimski kriteriji I". Međutim, promjene u pristupu problemu dispepsije koje su se dogodile posljednjih godina prisilile su nas da revidiramo ovu definiciju. Dakle, slučajevi kompleksa dispeptičnog simptoma s prevladavajućim žgaravicama povučeni su iz sindroma dispepsije i uključeni u gastroezofagealnu refluksnu bolest. Posebna pozornost posvećena je činjenici da se bolovi u desnoj ili lijevoj hipohondriji ne mogu pripisati i sindromu dispepsije i treba ih razmatrati odvojeno.
Trenutno, u skladu s preporukama konsenzusnog sastanka Međunarodne radne skupine za poboljšanje dijagnostičkih kriterija za funkcionalne gastrointestinalne bolesti, poznate kao Rimski kriteriji II (1999), sindrom dispepsije se definira kao osjećaj boli ili nelagode (ozbiljnost, prelijevanje, rano zasićenje), lokaliziran u epigastrična regija bliže središnjoj liniji [2].

klasifikacija
U slučajevima kada su simptomi dispepsije uzrokovani bolestima kao što su peptički ulkus, gastroezofagealna refluksna bolest, maligni tumori, holelitijaza, kronični pankreatitis itd., Uobičajeno je govoriti o sindromu organske dispepsije. Ako pažljiv pregled pacijenta ne otkrije ove bolesti, postavlja se dijagnoza funkcionalne (ne-ulkusne) dispepsije. Rijetko, termin idiopatska, anorganska, esencijalna dispepsija i sindrom iritabilnog želuca koriste se za upućivanje na potonji sindrom. U definiciji funkcionalne dispepsije razjašnjeni su rimski kriteriji II. Prema tim objašnjenjima o sindromu funkcionalne dispepsije, legitimno je govoriti samo u slučajevima kada, prvo, dispeptički poremećaji traju duže od 12 tjedana, a drugo, kada nema takvih znakova u kliničkoj slici bolesti kao što je nestanak boli nakon čina defekacije i promjene u učestalosti i konzistenciji stolice (tj. znakovi sindroma iritabilnog crijeva). Osim toga, izraz "funkcionalna dispepsija" bio je priznat kao točniji od izraza "disperzija bez raka".
Ovisno o učestalosti pojedinih dispeptičkih poremećaja, razlikuju se kliničke varijante sindroma funkcionalne dispepsije: ulcerozne, diskinetske i nespecifične.
U slučaju varijacije slične čiru, vodeća klinička manifestacija je periodična bol, lokalizirana u epigastričnoj regiji, često gladna i noćna priroda, te prolazak nakon uzimanja antacida. Bolovi su pogoršani neuropsihijatrijskim čimbenicima i često su popraćeni pojavom u bolesnika osjećaja straha da imaju opasnu bolest.
Kod diskinetičke varijante funkcionalne dispepsije, simptomi kao što su rana sitost, nelagoda i osjećaj punine u epigastričnom području, osjećaj nadutosti u epigastričnom području, mučnina, dolaze do izražaja u kliničkoj slici.
Kod nespecifične verzije prigovora pacijenta teško je definitivno ga dodijeliti jednoj ili drugoj skupini. Moguća je i kombinacija istog pacijenta s različitim varijantama funkcionalne dispepsije.
Odnos između pojmova "kronični gastritis" i "funkcionalna dispepsija". Trenutno, u stranoj gastroenterologiji, "kronični gastritis" se iz kliničke dijagnoze pretvorio u morfološku dijagnozu. Razlog tome bio je višestruko potvrđena odsutnost bilo kakve korelacije između prisutnosti i ozbiljnosti dispeptičkih simptoma, s jedne strane, i stupnja otkrivenih promjena gastritisa s druge strane. U našoj zemlji dijagnoza kroničnog gastritisa ostaje jedna od najčešćih dijagnoza u općenitoj terapeutskoj praksi i najčešća dijagnoza koja se postavlja pacijentu s dispeptičkim tegobama.
Komentirajući ovu činjenicu, treba napomenuti da je učestalost kroničnog gastritisa u populaciji vrlo visoka i doseže 80%. Međutim, u većini slučajeva to je asimptomatsko i mnogi bolesnici s kroničnim gastritisom osjećaju se praktički zdravi. Stoga je definicija pojma "funkcionalna dispepsija" u stranoj gastroenterologiji imala za cilj pokazati povezanost pojave dispeptičkih tegoba koje se javljaju kod nekih bolesnika s kroničnim gastritisom, a ne s upalnim promjenama u želučanoj sluznici, ali s drugim mehanizmima (osobito oštećenim gastroduodenalnim motilitetom). U tom smislu, pojam "funkcionalna dispepsija" može se promatrati kao neka vrsta kliničkog ekvivalenta morfološkoj dijagnozi kroničnog gastritisa.
Međutim, takva jednostavna zamjena po našem mišljenju ne bi bila posve točna. Dijagnoza “funkcionalne dispepsije” (kao i jednostavno “dispepsija”), osim dijagnoze “kroničnog gastritisa”, ne daje nikakvu informaciju o tome kakve su promjene zabilježene u sluznici želuca, što se čini izuzetno važnim, jer je ozbiljnost tih promjena često određuje prognozu bolesti i njene moguće ishode, a dijagnoza „kroničnog gastritisa“ s detaljnom interpretacijom promjena (antralna, fundalna, površna, atrofična itd.) ne govori ništa o i pacijent ima dispeptičke tegobe i koje (često koriste mnogi liječnici pri formuliranju dijagnoze kroničnog gastritisa, dodatak "u akutnoj fazi" ne odgovara na ovo pitanje, jer je pojam "pogoršanje kroničnog gastritisa" također morfološki, a ne klinički, i ne ispravlja se s prisutnošću. i ozbiljnost dispeptičkih tegoba.
Možda je najbolji izlaz iz ove situacije pronađen u Japanu, gdje, prilikom formuliranja dijagnoze u bolesnika s funkcionalnom dispepsijom, oni uzimaju u obzir oblik kroničnog gastritisa (kao morfološku komponentu) i obveznu indikaciju varijante dispepsije (kao kliničke komponente).

epidemiologija
Dispeptički poremećaji su među najčešćim gastrointestinalnim problemima. U razvijenim zemljama Zapadne Europe, učestalost dispepsije u populaciji kreće se od 25–28% (Danska, Švedska, SAD, Norveška) do 34–41% (Australija, Velika Britanija). Dispeptičke smetnje uzrokuju 4-5% svih posjeta liječnicima opće prakse. Istodobno, istraživanja su pokazala da se manji udio slučajeva dispepsije (33–40%) može pripisati bolestima iz skupine organske dispepsije, a veliki udio (60-67%) funkcionalnoj dispepsiji. Iako samo svaki četvrti ili peti bolesnik s sindromom dispepsije posjeti liječnika, takva visoka prevalencija dispeptičkih poremećaja među populacijom određuje ogromne troškove zdravstvene skrbi u ispitivanju i liječenju takvih bolesnika. Ti su troškovi, primjerice, u Švedskoj 400 milijuna dolara na 10 milijuna stanovnika. Primijećeno je da bolesnici s sindromom dispepsije ostaju godinu dana na bolničkoj listi za 3-4 tjedna više u usporedbi s prosječnim brojkama izračunatim za cijelu populaciju.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnostika
Kada se u bolesnikovom kompleksu simptoma pojave dispeptičke tegobe, postavlja se diferencijalna dijagnoza između bolesti u krugu organskog sindroma dispepsije i sindroma funkcionalne dispepsije. U skladu s odlukama konsenzusnog sastanka Međunarodne radne skupine za poboljšanje dijagnostičkih kriterija funkcionalnih gastrointestinalnih bolesti (Rim, 1999), dijagnoza funkcionalne dispepsije može se postaviti ako postoje tri obvezna uvjeta.
1. Pacijent ima perzistentne ili rekurentne simptome dispepsije (bol ili nelagodu, lokaliziranu u epigastriju u središnjoj liniji), preko 12 tjedana tijekom godine.
2. Prilikom pregleda pacijenta, uključujući endoskopsko ispitivanje gornjeg dijela probavnog sustava i ultrazvuk abdominalnih organa, ne otkrivaju se organske bolesti koje mogu objasniti njegove simptome.
3. Nema naznaka da simptomi dispepsije nestaju nakon čina defekacije ili su povezani s promjenama u učestalosti i prirodi stolice, kao i nadutosti (tj. Nema znakova sindroma iritabilnog crijeva).
Dakle, tijekom diferencijalne dijagnoze u bolesnika s sindromom dispepsije, bolesti iz skupine organske dispepsije su prvenstveno isključene. Takve bolesti najčešće uključuju gastroezofagealnu refluksnu bolest (i njegove endoskopski negativne varijante i refluksni ezofagitis), peptički ulkus i simptomatske gastroduodenalne ulkuse, erozivne lezije želuca i dvanaestopalačnog crijeva (uključujući i uzimanje lijekova i alkohola), tumore i polipove. želučane, želučane lezije specifične prirode (kod tuberkuloze, sifilisa, Hodgkinova limfoma), bolesti žučnih kamenaca i žučnih diskinezija, kronični pankreatitis i tumori rak dzheludochnoy, kronične bolesti jetre difuzna. Osim toga, simptomska kompleksnost karakteristična za dispepsiju može se pojaviti kod endokrinih bolesti (na primjer, kod dijabetičke gastropareze, hiper- i hipotiroidizma), sistemske skleroderme, trudnoće (vidi tablicu).

Bolesti iz skupine organske dispepsije [3]
Endogene bolesti
čest
• ulkusi želuca i dvanaesnika
• gastroezofagealna refluksna bolest
Manje učestale
• bolesti bilijarnog trakta
• kronični pankreatitis
nekoliko
• maligni tumori želuca, gušterače
• žlijezde, debelo crijevo
• druge infiltrativne lezije u želucu
• sindrom malapsorpcije
• vaskularne malformacije
Egzogene lezije
• nesteroidni protuupalni lijekovi
• alkohol
• oralni antibiotici
• teofilin
• preparati digitalisa
• pripravke kalija i željeza
drugo
• dijabetes
• hiper ili hipotiroidizam
• smetnje elektrolita
• ishemijska bolest
• bolesti vezivnog tkiva
• sindrom crijevne pseudo-opstrukcije
• bolest jetre
S obzirom na veliki broj bolesti koje se mogu pojaviti s sindromom dispepsije, tijekom diferencijalne dijagnoze kod takvih bolesnika obavezna je esofagogastroduodenoskopija (koja omogućuje otkrivanje, osobito, refluksnog ezofagitisa, peptičkog ulkusa i tumora želuca), ultrazvuk koji omogućuje otkrivanje kroničnog pankreatitisa i bolesti žučnih kamenaca, klinički i biokemijski testovi krvi, opća analiza fecesa i analiza izmetom za skrivenu krv. Prema indikacijama, rendgenski pregled želuca, kompjutorizirana tomografija trbušnih organa, elektrogastrografija i scintigrafija želuca (pomažući u utvrđivanju prisutnosti gastropareze), svakodnevno intra-ezofagealno praćenje pH, čime se eliminira endoskopski negativna gastroezofagealna refluksna bolest [4, 5]. Preporučuje se da infekciju sluznice želuca određuje pilorični helikobakter Helicobacter pylori (HP) jednom ili (da se izbjegne lažno negativan rezultat) nekoliko različitih metoda (na primjer, pomoću endoskopskog testa ureaze, morfološke metode, lančane reakcije polimeraze za otkrivanje HP DNA u fecesu).
Važnu ulogu u diferencijalnoj dijagnostici u slučaju sindroma dispepsije ima pravovremena identifikacija tzv. Alarmnih simptoma (crvene zastavice), koji posebno uključuju disfagiju, povraćanje krvi, melenu, temperaturu, nemotivirani gubitak težine., anemija, leukocitoza, povišeni ESR, slučajevi dispeptičkih simptoma već u starosti, itd. Otkrivanje barem jednog od "simptoma anksioznosti" kod pacijenta dovodi u sumnju da li ima funkcionalnu dispepsiju i zahtijeva temeljit pregled kako bi se pronašli ozbiljnu organske bolesti.
Preporuka se čini kontroverznom za provođenje dijagnostičkog tijeka terapije lijekovima za 4-8 tjedana u dijagnostičke svrhe (npr. Ex juvantibus). Prema nekim autorima, učinkovitost ovog tečaja potvrđuje dijagnozu funkcionalne dispepsije, a njena neučinkovitost je osnova za endoskopiju. Dijagnostika ex juvantibus značajno smanjuje troškove pregleda pacijenata, ali nosi rizik kasnog prepoznavanja organskih bolesti. Primijećeno je da u 40% bolesnika s peptičkim ulkusom zbog učinkovitosti propisane empirijske terapije u vezi s dispeptičkim tegobama, ispravna dijagnoza bolesti nije uspostavljena u roku od godinu dana. Praktični gastroenterolozi su svjesni da čak i kratki tečaj konzervativne terapije može dati dobar subjektivni učinak u mnogim ozbiljnim bolestima (uključujući, primjerice, primarni ulcerativni oblik raka želuca), što pak može dovesti do njihove kasne dijagnoze. Rezervacija pristalica ex juvantibus dijagnostike da se preventivni tretman provodi samo u bolesnika mlađih od 45 godina ne mijenja bit stvari. Istraživanja provedena u velikoj skupini bolesnika mlađih od 45 godina s klinički benignim tijekom dispepsije (u odsutnosti "simptoma anksioznosti") pokazala su da se rak želuca može pojaviti i kod ovih bolesnika. Naposljetku, u značajnom broju bolesnika s funkcionalnom dispepsijom, empirijska terapija (osobito s antisekretornim lijekovima) je nedjelotvorna, što dovodi u pitanje njezinu svrsishodnost.
Funkcionalna dispepsija se često mora razlikovati od drugih bolesti gastrointestinalnog trakta funkcionalne prirode (sindrom iritabilnog crijeva, aerofagija, funkcionalno povraćanje).
Sindrom iritabilnog crijeva očituje se bolom u trbuhu nakon crijevnog pokreta, nadutosti, proljeva, konstipacije ili izmjene, osjećaja nepotpunog pražnjenja crijeva, imperativnih potreba za pražnjenjem, itd. Međutim, često je potrebno imati na umu da se funkcionalna dispepsija često može kombinirati sa sindromom iritabilnog crijeva, jer u patogenezi oba sindroma važno mjesto pripada sličnim poremećajima motoričke funkcije probavnog trakta. U isto vrijeme, u nekim razdobljima pogoršanja, simptomi funkcionalne dispepsije mogu se pojaviti u prvom planu, u drugim razdobljima, manifestacije sindroma iritabilnog crijeva. S perzistentnim dispeptičkim simptomima može biti korisno posavjetovati se s psihijatrom kako bi isključili depresiju i somatoformne poremećaje.
U skladu s preporukama spomenutog sastanka o mirenju (Rim, 1999.), aerofagija se definira kao ponovno podrigivanje zbog gutanja zraka, što uzrokuje tjeskobu za pacijenta i obilježava ga najmanje 12 tjedana tijekom godine. Aerofagija čini 5% svih funkcionalnih poremećaja želuca i dvanaesnika i češća je kod muškaraca starijih od 45 godina. Dijagnoza se obično postavlja na temelju anamneze i objektivne potvrde prisutnosti povećanog gutanja zraka. Bolesnici koji pate od aerofagije zahtijevaju obvezno savjetovanje s psihijatrom kako bi se izbjegla depresija i povećana anksioznost.
Funkcionalno povraćanje dijagnosticira se u slučajevima kada pacijent ima povraćanje najmanje 12 tjedana tijekom godine i najmanje 3 dana u tjednu, a detaljan pregled ne otkriva druge razloge za prisutnost ovog simptoma (bez samoinduciranja). povraćanje ili povraćanje uzrokovano lijekovima, organskim oštećenjima crijeva ili središnjeg živčanog sustava, poremećajima metabolizma ili teškom mentalnom bolešću). Udio funkcionalnog povraćanja čini 6% svih funkcionalnih poremećaja želuca i dvanaesnika. Ova vrsta poremećaja češća je u žena mlađih od 45 godina. Dijagnoza funkcionalnog povraćanja je teška i provodi se samo nakon temeljitog pregleda pacijenta, uključujući gastroduodenoskopiju, rendgensko snimanje tankog crijeva i kompjutorsku tomografiju, određivanje elektrolita, procjenu evakuacijske funkcije želuca, pažljivo proučavanje središnjeg živčanog sustava.
Provođenje diferencijalne dijagnoze u sindromu dispepsije treba smatrati iznimno važnim, jer pravovremena identifikacija određene bolesti koja je uzrokovala pojavu ovog sindroma u budućnosti osigurava pravilan izbor taktike liječenja kako bi se poboljšalo stanje bolesnika ili čak njihov potpuni oporavak.

Diferencijalna dijagnoza sindroma crijevne dispepsije

Intestinalna dispepsija uočena je u slučaju insuficijencije izlučne funkcije gušterače, kroničnih upalnih bolesti tankog crijeva itd. Karakterizira ga osjećaj nadutosti, tutnjanja i transfuzija u crijevima, obilan plin, proljev s gnojnim ili kiselim mirisom izmeta (rijetko zatvor). Za koprološke studije karakteriziraju: steatorrhea, amiloreja, kreatoreja, citarinoreja Rendgensko ispitivanje pokazuje ubrzani prolaz barijeve suspenzije kroz tanko crijevo. Studije egzokrine funkcije gušterače, aspiracija enterobiopsije, određivanje enterokinaze i alkalne fosfataze u crijevnom soku omogućuju razjašnjenje uzroka crijevne dispepsije. Proučavanje glikemijske krivulje s opterećenjem oralnim škrobom i istraživanjem radioizotopa s trioleatnim glicerolom, suncokretom ili maslinovim uljem omogućuje nam procjenu stupnja abnormalnih probavnih poremećaja. Proučavanje mikroflore crijeva je važno.

Sindrom iritabilnog crijeva (IBS) je kompleks funkcionalnih poremećaja distalnog crijeva traje više od tri mjeseca, čiji su glavni simptomi bolovi u trbuhu nakon stolice, praćeni nadutošću, osjećaj nepotpune utrobe, promjene u učestalosti i konzistenciji stolice: zatvor, proljev ili promjena,

Većina istraživača smatra da je IBS psihosomatska bolest. Samo u 16% bolesnika zabilježen je odgovarajući tip odgovora na bolest, ostatak je imao patološke tipove: hipohondriju, anksiozno-hipohondrijsku, depresivno-hipohondrijsku, anksiozno-depresivnu, depresivnu, histeroidnu. U skladu s rimskim kriterijima, postoje tri varijante IBS-a, ovisno o dominantnom simptomu bolesti. Prvi karakterizira prevalencija bolova u trbuhu i nadutosti; drugi je proljev; treći je zatvor.

Bol u trbuhu je vodeći simptom IBS 1 opcije. Lokalizacija boli je najraznovrsnija - "boli cijeli želudac", ali češće u lijevom ilijačnom području, u donjem dijelu trbuha, dolazi do ozračivanja leđa, sakruma, anusa i rebra. Bol se stalno ponavlja u prirodi, razdoblja pogoršanja su češće povezana s povredom prehrane, faktorima stresa, prekomjernim radom. Bolovi su popraćeni nadutošću, povećanom pokretljivošću crijeva, proljevom ili smanjenom stolicom. Uz promjene u učestalosti stolice, u bolesnika s IBS-om zabilježena je promjena u obliku i konzistenciji fecesa. Bolovi nestaju nakon pražnjenja stolice i plina i ne smetaju noću.

Za IBS 2 opcije karakterizira prisutnost proljeva u prvoj polovici dana i njegova odsutnost noću. Tekućina stolice 2-4 puta dnevno, ponekad s dodatkom sluzi i ostacima neprobavljene hrane. Imperativni zahtjevi za pražnjenje su rijetki.

Za IBS s prevladavanjem konstipacije karakterizira se odsustvo defekacije tri dana ili više. U slučaju zatvora, fekalne mase sadrže veliku količinu sluzi i, s izraženim spazmom debelog crijeva, fekalije suhe ("ovce"), ali s velikom količinom sluzi.

Kod 85-90% bolesnika s IBS uočeni su simptomi kombinirane gastrointestinalne patologije: osjećaj težine u epigastriju, mučnina, povraćanje, podrigivanje, žgaravica, težina i bol u desnom hipohondru, gorak okus u ustima, kombinirana patologija - bilijarna dispepsija, diskinezija jednjaka.

Prehrambeni poremećaj nastaje kao posljedica dugotrajne loše prehrane. Tu su fermentacija, gnojna i masna dispepsija. Fermentacijska dispepsija povezana je s prekomjernom konzumacijom ugljikohidrata (šećer, med, proizvodi od brašna, voće, grožđe, grašak, grah, kupus, itd.), Kao i pića za fermentaciju (kvas), što stvara uvjete u crijevima fermentacijska flora. Gadna dispepsija nastaje kada prevladava konzumacija proteinske hrane, osobito janjetine, svinjetine, koja se sporije probavlja u crijevu. Ponekad trule dispepsije nastaje zbog uporabe ustajalih mesnih proizvoda u hrani. Masti dispepsija zbog prekomjerne uporabe polako digested, osobito vatrostalne, masti (svinjetina, janjetina).

Simptomi, naravno. Fermentacija dispepsije očituje se nadutošću, tutnjanjem u crijevima, oslobađanjem velikih količina plinova, čestim, slabo obojenim tekućim pjenastim stolicama s kiselim mirisom. Tijekom koproloških istraživanja određuje se velik broj zrna škroba, kristala organskih kiselina, celuloze, jodofilnih mikroorganizama. Reakcija fekalija oštro je kisela.

Gnojna dispepsija se također manifestira proljevom, ali boja fecesa je intenzivno tamna, miris je gnojni. Zbog opće intoksikacije proizvodima truljenja (dimetil merkaptan, vodikov sulfid, indol, skatol itd.) Često dolazi do gubitka apetita, slabosti i smanjenja učinkovitosti. Mikroskopsko ispitivanje fecesa otkriva kreatoriju. Reakcija fekalija oštro je alkalna.

U slučaju masne dispepsije, stolica je lagana, obilna, sa sjajnim sjajem, neutralnom ili alkalnom reakcijom. Koprološka studija otkriva veliku količinu nesvarene neutralne masti (u obliku kapljica), kristale masnih kiselina i njihove netopljive soli.

Dijagnoza se postavlja na temelju ispitivanja pacijenta (prirode prehrane), kliničkih manifestacija dispepsije i podataka iz koprološkog istraživanja. Kada se rektormano- i kolonoskopija ne otkriju znakovi upale sluznice debelog crijeva...

Diferencijalna dijagnoza gastrične dispepsije

Tema predavanja bila je “diferencijalna dijagnoza u želučanoj dispepsiji”. Danas započinjemo predavanje s poznanstvom s pacijentom.

Kao što možemo vidjeti iz podataka iz povijesti bolesti, naš pacijent ima kompleks kliničkih simptoma koji odgovara klasično javljenom čiru dvanaesnika, ali tijekom instrumentalnog pregleda ova klinička dijagnoza nije potvrđena. Štoviše, u ovom slučaju nismo pronašli nikakve znakove oštećenja probavnih organa. Dakle, što je ovaj bolesnik bolestan i kako ga treba liječiti?

Prigovori pacijenta pri prijemu odgovaraju simptomskom kompleksu "želučane dispepsije", koji uključuje Slide 1

Skrećem vam pozornost na činjenicu da u konceptu "želučane dispepsije" postoji određena zbrka.

Sadašnje stanje u vezi s utvrđivanjem simptoma bolesti gornjeg dijela probavnog trakta ostavlja puno željenog. Izraz "dispepsija" izrazito je zamagljen, često zbog čega ima različito, ponekad dijametralno suprotno značenje. U medicinskoj praksi, najčešće pod izrazom "dispepsija" podrazumijeva se ili slabljenje snage i funkcije probavnog sustava, ili bol ili nelagodnost u gornjem abdomenu u kombinaciji sa simptomima koji se mogu pripisati gornjem dijelu probavnog trakta. " Sve to zahtijeva obnavljanje reda u terminologiji u gastroenterologiji.

Dakle, dispepsija kao slabljenje probavnog kapaciteta gastrointestinalnog trakta, razumio je R. Hegglin, koji je bio jedan od najboljih priručnika o diferencijalnoj dijagnozi unutarnje patologije. Međutim, većina istraživača koristi koncept "dispepsije" za opći opis različitih simptoma koji opisuju probleme gastrointestinalnog trakta, uključujući bol (A. Sheptulin)

Može se pojaviti želučana dispepsija s Slides2,3,4,5

Posljednjih godina u inozemnoj se literaturi pojavio veliki broj radova posvećenih problemu tzv. "Funkcionalne dispepsije" (FD). Ovaj pojam je počeo označavati kompleks simptoma, uključujući bol ili nelagodu u epigastričnom području (povezano ili nepovezano s jelom), osjećaj prelijevanja u epigastričnoj regiji, ranu sitost, žgaravicu ili netoleranciju regurgitacije na masnu hranu, koja, međutim, nakon pažljivog pregleda ne uspije. identificirati bilo kakve organske lezije, kao što su peptički ulkus, refluksni ezofagitis ili rak želuca. U slučajevima kada se takvi problemi muče više od tri mjeseca, ovaj kompleksni simptom naziva se kronična funkcionalna dispepsija. Slide 6

Rasprava se nastavlja o ispravnom tumačenju tog stanja. Čak sugerira i pojam: "ulcerozna varijanta dispepsije bez čira", koja izgleda pretenciozno, glomazna i nejasna. Također se raspravlja o položaju kroničnog gastritisa u PD-u. Većina gastroenterologa ne uključuje u ovaj koncept kronični gastritis, kao bolest koja ima strukturne promjene u sluznici želuca.

Prevalencija dispeptičnih pritužbi među stanovništvom vrlo je visoka i iznosi 10–41% u industrijaliziranim zemljama. U ovom slučaju, PD se javlja u 6-14% ukupne odrasle populacije.

Klizanje na PD klasifikacijama. Slide 7 i 8 Prvi od prikazanih klasifikacija je više znanstvenog interesa. Najpopularnija među gastroenterolozima je druga klasifikacija.

Klinika za opcije - slajdovi 10,11,12

Dugo vremena, važna uloga u patogenezi PD bila je hipersekrecija klorovodične kiseline. Daljnja istraživanja pokazala su da ne postoje razlike u razini izlučivanja klorovodične kiseline u zdravih bolesnika s PD. Također se smatralo da su ti pacijenti jednostavno povećali osjetljivost sluznice želuca na učinak klorovodične kiseline, ali kasnije se to također nije moglo potvrditi. Ipak, učinkovitost, iako prilično umjerena, H2-blokatora histamina u liječenju takvih pacijenata pokazuje da u patogenezi barem sličnih inačica PD, kiselo-peptički faktor igra ulogu.

Slide 14 Pozornost je posvećena proučavanju mogućnosti poremećaja motiliteta jednjaka, želuca i dvanaesnika u patogenezi PD. Posebice, pokazano je da se kod pacijenata s refluksnim oblikom može smanjiti ton donjeg ezofagealnog sfinktera, a kod nekih pacijenata pražnjenje želuca se usporava. U 20-69% bolesnika s varijantom sličnom čiru dolazi do refluksa želuca, što usporava evakuaciju želuca, povećavajući vrijeme prolaza kroz tanko crijevo. Više od polovice bolesnika i diskinetička opcija oslabili su pokretljivost želuca. Istodobno, u značajnom dijelu bolesnika s PD, motilitet jednjaka, želuca i dvanaesnika ostaje normalan. Osim toga, gotovo uvijek nema korelacije između ozbiljnosti kliničkih manifestacija sindroma i ozbiljnosti poremećaja motiliteta. Trenutno se predlaže da se, možda, kod pacijenata s PD povećava osjetljivost želuca na određene mehaničke podražaje, kao što je istezanje.

Slide 15 Pokazano je da neuropsihički stres može uzrokovati simptome PD. Međutim, posebne psihološke studije nisu potvrdile visoku prevalenciju u bolesnika s PD različitih životnih događaja koji mogu uzrokovati stres. U bolesnika s PD-om utvrđena je viša razina anksioznosti, depresije, neurotičnih i hipohondričnih reakcija, ali se mentalni profil MMP1 nije značajno razlikovao od mentalnog profila drugih bolesnika s patologijom probavnog trakta.

Sjemenje HP kod bolesnika s dispepsijom ne razlikuje se značajno od one u populaciji, što dovodi u sumnju uključenost ovog faktora u razvoj dispepsije. Slide 16

Među bolesnicima s PD nije bilo veće prevalencije pušenja, alkohola, čaja, kave i nesteroidnih protuupalnih lijekova nego bolesnici koji boluju od drugih gastroenteroloških bolesti. Slide 16

Dakle, pitanje moguće uloge u patogenezi PD tih čimbenika zahtijeva daljnja istraživanja.

Slide s dijagnostičkim metodama za funkcionalnu dispepsiju. Seq. 17

Dijagnostički dijagram algoritma 18

Čini se da je preporuka sporna za provođenje pokusnog tijeka terapije lijekovima za 4-8 tjedana s dijagnostičkom svrhom. Prema nekim autorima, učinkovitost takvog tečaja potvrđuje dijagnozu funkcionalne dispepsije, a neučinkovitost je temelj za daljnje dubinsko ispitivanje, posebice endoskopije. U praksi je dobro poznato da konzervativna terapija može dati dobar subjektivni učinak kod mnogih ozbiljnih bolesti, što može dovesti do kasne dijagnoze. U svakom slučaju, preventivno liječenje bez prethodnog pregleda ne bi trebalo provoditi u bolesnika starijih od 45 godina, ako postoje simptomi "anksioznosti" (neobjašnjivi gubitak težine, disfagija, krvarenje, anemija).

Seq. 19, 20,21,22 Liječenje bolesnika s funkcionalnom dispepsijom težak je zadatak. Standardna shema nije razvijena. Učinkovitost placeba u 30-60% bolesnika potvrđuje važnu ulogu neuropsihičkih čimbenika u njegovoj pojavi. Ponekad temeljit pregled pacijenta i isključenje njegove organske patologije već samo po sebi daju izražen terapeutski učinak. U nekim slučajevima primjerena je racionalna psihoterapija ili čak hipnoterapija.

Opće je prihvaćena preporuka za postavljanje čestih i djelomičnih namirnica s iznimkom teško probavljive i masne hrane, zaustavljanje pušenja i konzumiranja alkoholnih pića, uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Terapija lijekovima za funkcionalnu dispepsiju - slajd

Učinkovitost antacida i H2-blokatora u funkcionalnoj dispepsiji nije tako visoka kao kod peptičkog ulkusa. Prilikom otkrivanja Helicobactera - iskorjenjivanje svih pravila. Od velikog interesa su tzv. Prokinetici - lijekovi koji normaliziraju motilitet probavnog trakta. Oni uključuju blokatore dopaminskih receptora metoklopramid (cerukal) i domperidon (motilium). Međutim, dugotrajna primjena motoklopramilda se ne preporuča zbog toga. U starijih osoba može se pojaviti da prodire u krvno-moždanu barijeru i daje nuspojave u obliku pospanosti, umora, tjeskobe kod 20% bolesnika, pa čak i ekstrapiramidnih poremećaja. Domperidon za razliku od metoklopramida ne prodire u krvno-moždanu barijeru, ali može povećati razinu prolaktina u krvnom serumu.

Veliku pozornost privlači nova prokinetička cisaprida (propulcid, koordinacija). Djeluje kroz kolinergički sustav, ali ne inhibira razgradnju acetilkolina, već potiče njegovo oslobađanje, ostvarujući taj učinak zbog aktivacije nedavno otkrivenog novog tipa serotoninskih receptora (5-HT).₄-receptori), lokalizirani uglavnom u živčanom pleksusu mišićnog sloja gastrointestinalnog trakta. Cisaprid više metoklopramid, povećava tonus donjeg sfinktera jednjaka, poboljšava jednjaka peristaltika, smanjuje broj epizoda gastroezofagealnog refluksa i normalizira mjernih podataka intraesophageal pH, povećava pokretljivosti želuca, koordinacija antralne i duodenalne pokretljivost, uklanja duodenogastric refluksa i pospješuje motilitet tankog crijeva. Zbog nedostatka sistemskog holinoliticheskogo učinak nema stimulirajući učinak na izlučivanje klorovodične kiseline, te u odsutnosti blokiranja učinak na dopamin receptora ne utječe na funkciju središnjeg živčanog sustava i ne povećava razinu prolaktina u plazmi.

Lijek je vrlo učinkovit u funkcionalnoj dispepsiji (u 60-90% slučajeva). Koristi se u dozi od 15-40 mg na dan (5-10 mg 3-4 puta dnevno) tijekom 4 tjedna. Učinkovito s otpornošću prema drugim prokineticima. Najučinkovitiji je za refluksne, diskinetske i nespecifične oblike funkcionalne dispepsije. Manje je učinkovit u obliku čira. Dobar i dugoročan učinak _ do 6 mjeseci. Nuspojave cisaprida su proljev. Ne zahtijeva ukidanje lijekova. Dovoljno da se smanji doza.

Dakle, pojam funkcionalne dispepsije kao stanja u kojem pacijenti imaju određeni simptomski skup pritužbi, ali objektivno nema znakova organskih bolesti, ima pravo na samostalno postojanje. Mnogi aspekti etiologije i patogeneze ove funkcionalne bolesti ostaju nedovoljno proučeni, iako se u nekih bolesnika čini da je uloga poremećaja probavnog motiliteta u mehanizmima njezina razvoja nedvojbena. Liječenje funkcionalne dispepsije treba dodatno poboljšati. U ovom slučaju, uporaba prokinetičkih lijekova, a posebno cisaprid, može se smatrati obećavajućom.

Simptomatski ulkusi koji nastaju uslijed akutne destrukcije sluznice gastrointestinalnog trakta jedna su od najčešćih komplikacija ili stanja s kojima bi liječnici svih specijalnosti trebali biti upoznati.

Klizanje prema klasifikaciji Slide 23

Stresni čirevi mogu se pojaviti kao odgovor na bilo koju nespecifičnu agresiju, a prvi put su stresni ulkusi opisani Curlingom 1842. godine s opsežnim tjelesnim opeklinama. Vasilenko i Melikova 1959. godine pokazali su prisutnost stresnih ulkusa u infarktu miokarda. Prema Burdenko, autopsije pacijenata koji su umrli od poremećaja moždane cirkulacije, erozija u gastrodonalnom području javlja se u 15-20% slučajeva. Pojava stresnog ulkusa je moguća tijekom velikih operacija na srcu, velikim krvnim žilama, au pokusu je prouzročena pojava stresnih ulkusa raznim metodama (imobilizacija, hlađenje, plivanje i preopterećenje joggingom).

Patogeneza simptomatskih ulkusa Slide 24

Posljednjih godina otkriveno je sve više lijekova s ​​ulcerogenim djelovanjem. To su acetilsalicilna kiselina, fenil butazon, butadion, indometacin, reopirin, rezerpin, histamin, steroidni hormoni, citostatički lijekovi. U isto vrijeme, ironično, još uvijek postoje rasprave o ulcerogenosti ovih lijekova. Postoje mnoge studije koje potpuno negiraju ulcerogene učinke, na primjer, aspirin. Prema jednom od postojećih stajališta. Ovi lijekovi djeluju kao okidači koji dopuštaju kliničke manifestacije klinike peptičkog ulkusa koja je za sada skrivena.

Simptomatski ili popratni ulkusi nalaze se u brojnim kroničnim bolestima (kardiovaskularnim, plućnim, jetrenim, gušteračnim, bubrežnim, RA).

Endokrini ulkusi (Ellison-Zolinger-ov sindrom, hiperparatireoidizam) su u biti popratni ulkusi. Međutim, njihova izolacija je posljedica činjenice da u njihovoj patogenezi u ovom slučaju leži kiselinsko-peptični faktor.

Simptomi simptomatskog čira - slajd 25

Gastroezofagealna refluksna bolest ili refluksni ezofagitis je jedna od najčešćih bolesti gastrointestinalnog trakta. Dakle, žgaravica - srčani simptom ER - pojavljuje se u 20-40% odrasle populacije SAD-a, ali se samo 2% liječi za ovu bolest.

Budući da je pritisak u želucu veći nego u grudnoj šupljini, refluks želučanog sadržaja u jednjak je stalna pojava. Međutim, zbog mehanizama zaključavanja kardije i procesa samopročišćavanja jednjaka, intraesofagealni pH obično ne doseže velike vrijednosti.

Refluks jednjaka smatra se patološkim ako pH dosegne 4,0 ili niže.

Sljedeći čimbenici doprinose razvoju gastroezofagealnog refluksa Slide 26

U patogenezi refluksnog ezofagitisa, kršenje samopročišćavanja jednjaka iz želučanog sadržaja koji se baca i nesposobnost donjeg ezofagealnog sfinktera da spriječi refluks Slide 27

Slide 28 Trenutno je utvrđeno da je gastroezofagealni refluks normalan. Kod zdravih ljudi, takve epizode su kratkotrajne i asimptomatske, osobito se često javljaju tijekom spavanja. Oslobađanje jednjaka iz sadržaja želuca nastaje zbog pokretljivosti jednjaka. U patologiji se smanjuje učestalost i snaga peristaltičkih valova, mogu se pojaviti ne-restalticne kontrakcije.

Slide 29 Slabost donjeg ezofagealnog sfinktera igra značajnu ulogu u razvoju refluksnog ezofagitisa. Patogeneza njezine pojave nije jasna. Smatra se da je njegovo stanje određeno stanjem samog mišića. Rečeno je da takvi čimbenici igraju ulogu u njegovoj regulaciji. Kao razina procesa oksidativne fosforilacije, ženskih hormona i neadrenergičkih inhibitornih sustava.

Klinički simptomi refluksnog ezofagitisa Slide 30

Osim toga, uobičajeno je razlikovati velike, male i atipične simptome slajdova za refluks ezofagitis 31-33.

U skladu s endoskopskom klasifikacijom Savaryja i Millera, razlikuju se 4 stupnja ezofagitisa (bez slajda).

1. odvojena neerozija ili eritem distalnog jednjaka

2. spajanje, ali ne uzbuđivanje cijele površine sluznice, erozivne lezije

3. Ulcerativne lezije donje trećine jednjaka, koje se spajaju i pokrivaju cijelu površinu sluznice

4. kronični ezofagealni ulkus, stenoza, barretni jednjak (cilindrična metaplazija sluznice jednjaka)

Liječenje refluksa ezofagitisa je nezahvalan zadatak. U principu, to je zbog činjenice da je prije svega potrebno utjecati na pacijenta i obvezati ga da slijedi opće preporuke, kao što je ne nositi uske odjeće i zategnut remen, spavanje s povišenom glavom, izbjegavanje obilnog unosa hrane i ne jesti noću, ograničavanje konzumacije lijekova što može sniziti ton donjeg ezofagealnog sfinktera (masti, alkohol, kava, čokolada, citrusi) i još mnogo toga što se ne smije učiniti. Ovaj popis traje i traje. No, mjere nisu dovoljno popularne, iako su vrlo učinkovite.

Liječenje refluksnog ezofagitisa gotovo se ne razlikuje od liječenja funkcionalne dispepsije. Najučinkovitiji u ovom slučaju, prokinetics. Međutim, u ovom slučaju može doći do pitanja o kirurškom liječenju. Prikazuje se:

1. s neuspjehom konzervativnog liječenja

2. komplikacije (strikture, ponovljeno krvarenje)

3. česta aspiracijska pneumonija

4. Barrettov jednjak zbog opasnosti od malignosti

Metoda rada je Nissenova funduplikacija. Trenutno se razvijaju i primjenjuju metode funduplikacije provedene kroz endoskop.

Na kraju predavanja želim se ukratko osvrnuti na ulceroznu dispepsiju. Neću vam ponavljati onu istinu o ovoj bolesti koju ste učili u našem odjelu i na odjelu fakultetske terapije. Želim vam pokazati dijagnostički i terapijski algoritam koji je predložio jedan od vodećih znanstvenika koji su proučavali ovu bolest. U nekim trenucima izgleda prilično neočekivano. Slide 34