U praksi liječnika hitne pomoći i hitne medicinske pomoći posebno su važne bolesti praćene abdominalnim simptomima. Bol u trbuhu je jedan od najčešćih razloga za traženje liječničke pomoći. Etiološka struktura bolesti, u kliničkoj slici u kojoj prevladavaju patološki simptomi trbušne šupljine, izuzetno je raznolika. Istovremeno, u pretpozicionom razdoblju teško je i često nemoguće provjeriti dijagnozu bolesti praćenih abdominalnim simptomima, jer se za dijagnozu mogu koristiti samo anamnestički i fizički podaci. Pod tim uvjetima potrebno je jasno razumjeti moguće uzroke abdominalne boli i drugih patoloških simptoma abdominalnih organa.
Bol je spontani subjektivni osjećaj koji nastaje kao posljedica patoloških impulsa iz periferije koja ulazi u središnji živčani sustav. Vrsta i priroda boli ne ovise uvijek o intenzitetu čimbenika koji ga uzrokuju. Trbušni organi obično nisu osjetljivi na mnoge patološke podražaje koji, kada su izloženi koži, uzrokuju jake bolove. Ruptura, rez ili usitnjavanje unutarnjih organa ne prate vidljive senzacije. Istovremeno, istezanje i napetost stijenke šupljih organa iritira receptore za bol. Tako, napetost peritoneuma (tumora), istezanje šupljih organa (na primjer, žučna kolika) ili prekomjerna kontrakcija mišića uzrokuju bol u trbuhu (bol u trbuhu). Bolni receptori šupljih organa trbušne šupljine (jednjaka, želuca, crijeva, žučnog mjehura, žuči i kanalića gušterače) lokalizirani su u mišićnoj membrani njihovih zidova. Slični receptori prisutni su u kapsuli parenhimskih organa, kao što su jetra, bubrezi, slezena, a njihovo istezanje je također popraćeno bolom. Mezenterij i parijetalna peritoneum reagiraju na bolne podražaje, dok su visceralni peritoneum i omentum osjetljivi na bol.
Abdominalni sindrom je vodeća klinika u većini bolesti abdominalnih organa. Prisutnost boli u trbuhu zahtijeva dubinsko ispitivanje pacijenta kako bi se razjasnili mehanizmi njegovog razvoja i izbor taktike liječenja.
Bolovi u trbuhu (abdominalni bolovi) podijeljeni su na akutne bolove u trbuhu, koji se u pravilu razvijaju brzo, rjeđe - postupno i imaju malo privremeno trajanje (minute, rijetko nekoliko sati) i kronične bolove u trbuhu, koje karakterizira postupno povećanje ili recidiv. tjednima ili mjesecima.
1. Uzroci abdominalne boli
Uzrok iznenadne boli u trbuhu može biti jedna od sljedećih nozoloških skupina bolesti:
- 1. Bolesti koje zahtijevaju brzo ili konzervativno liječenje i promatranje u specijaliziranoj bolnici zbog rizika od ozbiljnih komplikacija abdomena, uključujući patologiju genitalija. dijagnostika palpacije bolova u trbuhu
- 2. Akutne i kronične gastroenterološke bolesti koje zahtijevaju konzervativno liječenje u specijaliziranoj bolnici, nakon isključenja akutne kirurške patologije.
Izvanbdominalna patologija s pseudoabdominalnim sindromom, uključujući i oboljenja pojedinih organa s zračenjem boli u trbuhu, te sustavne bolesti, koje se, između ostalog, manifestiraju i abdominalnim sindromom.
2. Algoritam za dijagnosticiranje abdominalne boli
Diferencijalna dijagnoza boli u trbuhu
Bolovi u gornjem dijelu trbuha desno promatraju se kod bolesti i ozljeda jetre ili žučnog mjehura koje se šire u desno rame ili prsa na desnoj strani; u slučaju duodenalnog ulkusa i lezija gušterače - s zračenjem u leđima ili šindrama; u slučaju bolesti bubrega, zračenje u prepone ili testise.
2. Bol u gornjem dijelu trbuha s lijeve strane promatrana je u bolestima i lezijama želuca, gušterače, slezene, fleksiji slezene u poprečnom kolonu, lijevom bubregu, s hernijom dijela jednjaka dijafragme.
3. Bol u donjem dijelu trbuha s desne strane uočava se kod upale slijepog crijeva, lezije donjeg ileuma, cekuma i uzlaznog dijela debelog crijeva, desnog bubrega i genitalnih organa.
4. Bol u donjem dijelu trbuha s lijeve strane promatrana je kod poraza poprečnog kolona i sigmoidnog kolona, lijevog bubrega, genitalnih organa.
5. Lokalizacija boli ne odgovara uvijek anatomskom položaju organa.
6. Priroda boli:
- boli u kolikama opaženi su u spastičnim kontrakcijama glatkih mišića šupljih organa, trovanju olovom, dijabetičkim precomom, hipoglikemijskim stanjima, mehaničkim OCD-om, bubrežnom i jetrenom kolikom;
- stalno se povećava bol koja je karakteristična za upalne procese u trbušnoj šupljini; iznenadna pojava boli poput "bodežnog štrajka" ukazuje na intraabdominalnu katastrofu: perforaciju šupljeg organa, apsces, ehinokoknu cistu, intraabdominalno krvarenje, mezenterične vaskularne embolije, slezenu, bubreg.
7. Bol može biti tako intenzivna da uzrokuje trbušni šok.
8. Dispeptički poremećaji, retencija stolice i plin ili proljev često variraju i mogu pratiti različite abdominalne patologije.
9. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida i pojava simptoma peritonealne iritacije uvijek ukazuju na akutnu celijačnu patologiju.
Diferencijalna dijagnoza boli u trbuhu
Diferencijalna dijagnoza boli u trbuhu
Uzroci bolova u trbuhu
Intraabdiminalnye
- peritonitis (primarni i sekundarni)
- ponavljajuće bolesti
- upalne bolesti trbušnih organa (upala slijepog crijeva, kolecistitis, peptički ulkus, pankreatitis, itd.)
- upalne bolesti zdjelice (cistitis, adneksitis, itd.)
- opstrukcija šupljeg organa (crijevna, bilijarna, urogenitalna)
- ishemija trbušnih organa
- sindrom iritabilnog crijeva
- histerija
- apstinencija lijekovima, itd.
ekstra-
- bolesti prsne šupljine (plućna tromboembolija, pneumotoraks, upala pluća, bolest jednjaka)
- polyneuritis
- poremećaji kralježnice
- metabolički poremećaji (dijabetes, uremija, porfirija, itd.)
- izlaganje toksinima (ubod insekata, otrovanje otrovima)
Mehanizam abdominalne boli
- visceralni (u prisustvu patoloških podražaja u unutarnjim organima): s povećanjem tlaka, napetosti, napetosti, narušenom cirkulacijom. Mogu biti uzrokovane i čisto funkcionalnim promjenama i njihovom kombinacijom s organskim lezijama.
- parijetalni (s uplivom peritonealnog pokrivača) - u pravilu je akutan, jasno lokaliziran, praćen napetošću u mišićima trbušnog zida, povećava se s promjenom položaja tijela, kašlja. Ova vrsta boli najčešće je manifestacija peritonitisa.
- ozračivanje (ili refleksija) refleksije boli tijekom intenzivnog visceralnog impulsa u obliku zona povećane osjetljivosti kože (Zakharyin-Ged zona). Najčešće je rezultat upalnog procesa, a ne funkcionalnog poremećaja.
- psihogeni (u odsutnosti somatskih uzroka, zbog nedostatka serotonergičkih mehanizama).
Lokalizacija boli u trbuhu
- Epigastrična bol uočena je u bolestima jednjaka, želuca i dvanaesnika.
- Bol u desnom hipohondriju često manifestira bolesti bilijarnog trakta, žučnog mjehura i jetre, a tijekom pankreatitisa bol je često lokalizirana u lijevom hipohondriju ili ima okolnu teksturu.
- u umbilikalnom području karakterističnom za bolesti tankog crijeva
- Bol u donjem dijelu abdominalne šupljine (desnog i lijevog ileuma) obično je povezana s bolešću cecuma, slijepog crijeva i sigmoidnog kolona.
- Bol u suprapubičnom području u većini slučajeva uzrokovana je patološkim procesima u mjehuru, maternici i njezinim dodacima.
U opsežnu skupinu bolesti koje uzrokuju bol u trbuhu spadaju one koje zahtijevaju kirurško liječenje, simptom boli će se uvijek tretirati kao hitan, barem dok se akutna kirurška patologija ne odbaci ili potvrdi.
"Oštar trbuh"
- Stanja koja se javljaju unutar nekoliko sati ili dana i karakterizirana su ograničenim ili difuznim pojavama peritonealne iritacije.
- U prvim satima, a ponekad iu danima promatranja takvih pacijenata, identificira se skupina koja treba kirurško liječenje.
- Bolesnike koji ne trebaju kirurško liječenje treba uputiti liječnicima opće prakse, kardiolozima, pulmolozima, gastroenterolozima itd.
- Pojam akutni abdomen teško se može smatrati čisto kirurškim konceptom, pogotovo zato što većina pacijenata završi u ne-kirurškom liječenju.
Pseudoabdominalni sindrom
Mehanizam stvaranja PAS:
- Česta inervacija prsnog koša i prednjeg trbušnog zida (spinalni živci za parijetalni peritoneum gornjih 2/3 trbušne šupljine (DXL1) u početnom dijelu drže se u prsima, a akutno srce, pluća i pleura u prvim satima, u nedostatku fizičkih i auskultacijskih podataka može se tumačiti kao akutna bolest trbušnih organa.
- Određenu ulogu u formiranju PAS-a igraju reflektirani bolovi (zone hiperalgezije GA-a Zakarin, 1885; Ged, 1888)
- Iritacija phrenic, sympathetic i vagus živaca uključenih u formiranje solarnog pleksusa
- Uz upalu pluća, paraliza gastrointestinalnog trakta različitog intenziteta može biti posljedica toksičnih učinaka na živčani sustav.
- Akutno razvijeno kongestivno zatajenje srca može dovesti do istezanja glisson kapsule.
- U slučaju bolesti bubrega, PAS nastaje kao rezultat uobičajene inervacije i refleksnih veza između pleksusa bubrežnog i peritonealnog živca i gastrointestinalnog.
Hitna laparoskopija
- Metoda omogućuje diferencijalnu dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, akutnog holecistitisa, perforiranog čira gastroduodenuma, akutnog pankreatitisa, crijevnog infarkta, akutnih bolesti zdjeličnih organa.
- Istodobno, ako postoje indikacije, drenaža trbušne šupljine, omentalne vrećice, kolecistektomija može se izvoditi istovremeno.
- Ultrazvuk i laparoskopija su, u pravilu, dovoljni da potvrde ili odbace akutni abdomen, uspostave dijagnozu ASD-a, u velikoj mjeri određuju njegov uzrok i odaberu najracionalniji način za daljnju dijagnozu (EKG, EchoCG; X-ray, CT; posebni laboratorijski, serološki, morfološke studije u specijaliziranim bolnicama).
Diferencijalna dijagnoza boli u trbuhu
Uzroci bolova u trbuhu
Intraabdiminalnye
- peritonitis (primarni i sekundarni)
- ponavljajuće bolesti
- upalne bolesti trbušnih organa (upala slijepog crijeva, kolecistitis, peptički ulkus, pankreatitis, itd.)
- upalne bolesti zdjelice (cistitis, adneksitis, itd.)
- opstrukcija šupljeg organa (crijevna, bilijarna, urogenitalna)
- ishemija trbušnih organa
- sindrom iritabilnog crijeva
- histerija
- apstinencija lijekovima, itd.
Diferencijalna dijagnoza boli u trbuhu
Napadi boli u prošlosti
Netolerancija na hranu
Perforacija čira na želucu ili dvanaesniku
bol je oštra, vrlo jaka
Epigastrično područje; bol brzo prolazi
Ne ili jednom ili dvaput
Peptička ulkusna bolest u povijesti (50%)
Začinjena hrana, alkohol
Epigastrična regija, desni i lijevi hipohondrij
U leđima: bol u projekciji organa ili pojasa
Bolnom napadu obično prethodi zlouporaba alkohola.
čest; Ovaj je napad sličan prethodnom.
Masna hrana (steatorrhea)
Povećana gušterača, oticanje okolnih tkiva
Desni hipohondrij, epigastrična regija
U leđa, desno rame i ispod desne lopatice
čest; ovaj napad je jači
Masna i pržena hrana
Puknuće aneurizme abdominalne aorte
Iznenadna, popraćena nesvjestama
U stražnjem dijelu, u području prepona
Slobodna krv u trbušnoj šupljini ili povećana aorta s pulsirajućim hematomom
Prolivena bol bez jasne lokalizacije
Povremeno, jednom ili dvaput
Tablica. Diferencijalna dijagnoza s teškom epigastričnom boli
Bol na palpaciji
Napetost mišića prednjeg trbušnog zida
Perforacija čira na želucu ili dvanaesniku
Obilježje ranog stadija bolesti
Pojavljuje se rano, od prvih minuta
Karakteristično je za kasni stadij bolesti.
Pojavljuje se kasno, nakon nekoliko sati ili dana
U epigastričnom području ili prolivena
Opušten ili nedostaje
U desnoj hipohondriji, epigastričnoj regiji
Unilateralna napetost mišića ravnog trbuha
Normalno ili oslabljeno
Puknuće aneurizme abdominalne aorte
Obilježje ranog stadija bolesti
U području pupčane vrpce
Opušten ili nedostaje
Karakteristično je za kasni stadij bolesti.
Intenzitet boli ne odgovara težini simptoma.
Rijetko i samo u kasnoj fazi bolesti.
Opušten ili nedostaje
Bol u kutu rebra i kralježnice
Panoramska radiografija trbušne šupljine
Perforacija čira na želucu ili dvanaesniku
Na leđima je pacijent nepokretan
Slobodni plin u trbušnoj šupljini (70%), simptomi crijevne opstrukcije
Aktivnost amilaze je blago povećana; blage do umjerene leukocitoze
Polako s dvije strane
"Pojava embrija", povraćanje
Simptomi crijevne opstrukcije, oticanje pojedinih petlji jejunuma i poprečni debelo crijevo
Povećana gušterača
Naglašeno povećanje aktivnosti amilaze; azotemijom; smanjene razine kalcija i magnezija u serumu; umjerena ili visoka leukocitoza
Ne ili svjetlo na desnoj strani
Na leđima pacijent izgleda smireno
Crijevna opstrukcija nije karakteristična; vapnenački kamen u desnoj hipohondriji (10%)
Bolest žučnog kamenca; zadebljanje zida žučnog mjehura
Aktivnost amilaze je obično normalna (osim za pješčani pankreatitis); manja leukocitoza
Puknuće aneurizme abdominalne aorte
Bez ili s obje strane
Na leđima je pacijent nemiran
Kalcifikacija i ekspanzija abdominalne aorte
Slobodna tekućina u trbušnoj šupljini; zadebljanje stijenke abdominalne aorte
Bolovi u trbuhu - diferencijalna dijagnoza i liječenje
Sindrom abdominalne boli.ppt
Abdominalna bol - diferencijalna dijagnoza i liječenje Profesor A. Yu.Baranovsky
Točnost dijagnosticiranja uzroka bolova u trbuhu je 50%. Vremenski interval između pojave boli u trbuhu i konačne potvrde dijagnoze je: • za bolesti jednjaka (uključujući rak jednjaka) - 8 do 22 tjedna; • želudac (uključujući rak želuca) - 10 -28 tjedana; • gušterača (uključujući rak gušterače) - 12-26 tjedana; • crijeva (uključujući kolorektalni rak) - 24-37 tjedana. Corazziari I. Pristup kroničnim gastrointestinalnim poremećajima. - Milano: Messagi, 2011. Dent G. Farmakoterapija gastrointestinalnih motoričkih poremećaja. - Sydney, 2009.
Sindrom abdominalne boli je vodeći u klinici većine bolesti probavnog sustava
Bol je spontani subjektivni osjećaj koji nastaje kao posljedica patoloških impulsa iz periferije koji ulaze u središnji živčani sustav (za razliku od boli koja se određuje tijekom pregleda, na primjer, tijekom palpacije)
Vrsta boli, njezina priroda ne ovisi uvijek o intenzitetu početnih podražaja.
Trbušni organi obično nisu osjetljivi na mnoge patološke podražaje koji, kada su izloženi koži, uzrokuju jake bolove.
Ruptura, rez ili usitnjavanje unutarnjih organa ne prate vidljive senzacije. Istovremeno, istezanje i napetost stijenke šupljih organa iritira receptore za bol.
Tako, napetost peritoneuma (tumora), istezanje šupljih organa (na primjer, žučna kolika) ili prekomjerna kontrakcija mišića uzrokuju bol u trbuhu
Bolni receptori šupljih organa trbušne šupljine (jednjaka, želuca, crijeva, žučnog mjehura, žuči i kanalića gušterače) su lokalizirani u mišićnoj membrani njihovih zidova
Receptori boli su prisutni u kapsuli parenhimskih organa, kao što su jetra, bubrezi, slezena, i njihovo istezanje je također popraćeno bolom.
Mezenterij i parijetalna peritoneum reagiraju na bolne podražaje, dok su visceralni peritoneum i omentum osjetljivi na bol.
Klasifikacija Bolovi u trbuhu: • akutni (razvijaju se brzo ili rijetko postupno, imaju kratko trajanje - minute, rijetko nekoliko sati); • Kronična, uključujući trajna (karakterizirana postupnim nastupom i dugotrajnim očuvanjem ili ponovnim pojavljivanjem tijekom tjedana i mjeseci).
Etiologija bolova u trbuhu
Intraabdominalni uzroci • Generalizirani peritonitis koji je rezultat perforiranog šupljeg organa, ektopične trudnoće ili primarne (bakterijske i nebakterijske); Ponavljajuća bolest • Upala pojedinih organa: upala slijepog crijeva, holecistitis, peptički ulkus, divertikulitis, gastroenteritis, pankreatitis, upala zdjeličnih organa, ulcerozni ili infektivni kolitis, regionalni enteritis, pielonefritis, hepatitis, endometrioza, limfadenitis • Opstrukcija šupljih organa, žena i žena s crijevima. putevi, maternica • Ishemijski poremećaji: mezenterička ishemija, intestinalni infarkt, slezena, jetra, torzija organa (žučni mjehur, testisi, itd.) • ostalo: sindrom iritabilnog crijeva, retroperi Tumori tumora, histerija, Munchausenov sindrom, povlačenje lijeka
“Akutni” trbuh Ovo je simptomski kompleks koji odražava patološko stanje tijela u kojem je došlo do ozbiljnog oštećenja abdominalnih organa s peritonealnom iritacijom. Odlikuje se teškim bolovima u trbuhu i abnormalnom napetošću u trbušnom zidu.
Uzroci akutne abdominalne boli Upala • upala slijepog crijeva • diverticulitis • kolecistitis • upalne bolesti zdjeličnih organa • pankreatitis • pijelonefritis • intraabdominalni apsces perforacija / ruptura • želučani čir ili 12 p. crijeva • diverticulosis • cista jajnika • aneurizma aorte Obstrukcija • crijevna opstrukcija • jetrena kolika • bubrežna kolika drugi (rijetki) t
Dijagnostički algoritam za "akutni abdomen"
Višestruki uzroci akutne ili rekurentne abdominalne boli
Bolesti torakalne šupljine • Pneumonija • Ishemija miokarda • Bolesti jednjaka Patologija područja retroperitonealne ablacije oka lica oka • Aerozija aorte Šećerna bolest • Addisonova bolest • Akutna povremena porfirija • Hiperkalcemija Lijekovi / toksini • Glukokortikosteroidi • Azathioprine Olovo • Alkohol hematoloških • anemije matičnih stanica • hemolitička bolest neurološki • ozljedama leđne moždine • Neurosyphilis • Bolesti kralježnice • Nerpes zoster
Akutni bolovi u trbuhu kod starijih osoba
• Kliničke manifestacije - ozbiljnost i lokalizacija, koje mogu biti dosadne s godinama. Moguće su atipične tegobe, čak i kada se probuši šuplji organ; • Rak je najčešći uzrok akutne boli u dobi od 70 godina u usporedbi s osobama mlađim od 50 godina. U tom smislu, starije osobe s nejasnim simptomima gastrointestinalnih lezija vrlo je važno pažljivo ispitati; • Nespecifični simptomi - intraperitonealni upalni procesi (na primjer, divertikulitis) mogu se manifestirati kao izraženi extraintestinalni simptomi (na primjer, konfuzija ili anoreksija) i relativno mala napetost u trbušnim mišićima. Razlog (najčešći je smanjenje osjetljivosti); • Ishod abdominalne operacije određen je težinom komorbiditeta i planiranom ili hitnom operacijom koja je veća od starosti putovnice.
Mehanizmi boli u trbušnoj šupljini • • visceralna parijetalna (somatska) refleksija (zračeća bol) psihogena
Visceralna bol se javlja kada postoje patološki podražaji u unutarnjim organima i provode ih simpatička vlakna. Njegovi glavni uzroci su nagli porast tlaka u šupljim organima i istezanje zida (najčešći uzrok), istezanje kapsule parenhimskih organa, napetost mezenterija i vaskularni poremećaji.
Somatske bolove uzrokuju patološki procesi u parijetalnoj peritoneumu i tkivima koji imaju završetak osjetilnih spinalnih živaca, a provode ih ti živci, kao i spinotalamički snop do mozga. Njegovi glavni uzroci su oštećenje trbušnog zida i peritoneuma.
Diferencijalni dijagnostički znakovi visceralne i somatske boli (1) Znakovi Visceralna bol Somatska bol Znak Pritisak, spastika, tupa Akutna intenzivna lokalizacija Prosuta, neodređena, u središnjoj liniji Točka na mjestu iritacije Trajanje Od minute do nekoliko mjeseci Trajni ritam (veza s unosom hrane, doba dana, defekacija, itd.) Karakteristično (ritam možda nije ispravan i pogrešan)
Diferencijalni dijagnostički znakovi visceralne i somatske boli (2) Znakovi Visceralna bol Somatska bol Ozračenje Pojavljuje se s intenzivnom prirodom i odgovara zahvaćenom organu U većini slučajeva Bol na palpaciji Na mjestu lokalizacije bolesnikove terapije Terapija lijekovima Učinkoviti lijekovi koji normaliziraju motoričku funkciju zahvaćenog organa. kontraindicirani Klinički primjeri Nekomplicirani peptički ulkus, žučna kolika, disfunkcija pauka Oddi, spastički iskineziya kolona bušenje i penetrirajuća čira na želucu ili crijevima, peritonitisa, tumori s iritacija parijetalnoj peritoneum
Ozračujuća bol Lokalizirana u različitim područjima udaljenim od patološkog fokusa. Pojavljuje se pri pretjeranom intenzitetu pulsa visceralne boli (na primjer, prolaza kamena) ili anatomskog oštećenja organa (npr. Obuzdavanje crijeva). Prenosi se na površinu tijela koja imaju zajedničku inervaciju korijena s zahvaćenim organom u području abdomena. (Primjerice, s povećanjem tlaka u crijevu pojavljuje se visceralna bol, koja zatim zrači u leđa, s žučnim kolikama - na leđa, desnu lopaticu i rame).
Psihogena bol se javlja u odsutnosti visceralnih ili somatskih uzroka, ili potonji igraju ulogu okidača ili predisponirajućeg faktora. Priroda psihogene boli određena je osobinama ličnosti, utjecajem emocionalnih, kognitivnih, društvenih čimbenika, psihološkom stabilnošću pacijenta i njegovim prošlim "iskustvom boli".
Stres Emocionalni stres Nervozna regulacija crijeva Bolovi Mišićni spazam crijevnog zida
Formiranje boli kod bolesnika s IBS bolnim impulsima iz crijeva do cerebrospinalnog ganglija limbički sustav motivacija emocije emocije ponašanje
Važni čimbenici u procjeni bolova u trbuhu • • Trajanje Lokalizacija i distribucija Težina Čimbenici jačanja i sijeva (hrana, lijekovi, alkohol, držanje tijela, kretanje, defekacija) Priroda (paroksizmalna, kompresivna, lučna, akutna ili tupa, budi se noću, itd.).) Priroda (povremena ili kontinuirana) Povezane pritužbe (mučnina, povraćanje, poremećaji stolice itd.)
Dijagnostički algoritam za bol u trbuhu (1) 1 PCVC / HCVI Bol u trbuhu Bol u gornjem abdomenu U epigastriju Izvršite rendgensko snimanje (Rg) prsnog koša i EKG 2 Prolivena bol Anamneza, objektivno ispitivanje, pojašnjenje prirode i lokalizacije bolesti Nema odstupanja Napravite pregled abdomena 4 Odrediti razinu amilaze, lipaze i transaminaze u serumu PNKZH / LNKZh u području zdjelice 3 5 Povećane amilaze, lipaze ili transaminaze Rezultati normalnog skeniranja Obaviti skeniranje radionuklida 9 Provesti endoskopiju proučavanje gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta (+ ercpg?) Slobodna perforacija zraka unutarnjih organa zraka sjene žučna kesica kamenac splenomegalija bubrežni kamenac hepatomegalija opstrukcija crijevne petlje proširenje srčanog udara patologija ultrazvuka otkrila indikatore unutar normalnog raspona 8 bol u grudima bol u zdjelici donji trbuh, patologija, infarkt miokarda, perikarditis, upala pluća, bazilarna upala pluća, pleuralni izljevi, rezultati ultrazvuka, akutni kolecistitis / kolangitis. lchnogo mjehura jetre čir subhepatic čir splenomegalija Postupak subdiaphragmatic absces pseudocista / volumen u gušterači akutni pankreatitis bolesti jetre parenhim 6 akutni pankreatitis, tankog crijeva opstrukcija kolecistitis / kolangitis perforacija peptički ulkus Virusni hepatitis 7 gonokoknog perihepatitis apsces jetre oštećenja bolest jetreni parenhim žučnog sustava je peptički ulkus želuca tumor Želudac Gastroezofagealni refluks Difuzni spazam jednjaka Želučani ulkus Anastomotski ulkus Ulkus dvanaest Infarkt dvanaesnika 10 slezena 11 12 Normalno šindre slijepog crijeva rezultira Idiopatska skeniranja sindrom iritabilnog crijeva
Dijagnostički algoritam za bol u trbuhu (2) Bol u prsima, patološka bolest otkrivena bol u trbuhu Bol u gornjem abdomenu 1 Izvršite rendgenski snimak (Rg) prsnog koša i EKG PVCP / HCVI U epigastriju 2 Periolumbularni bol u donjem dijelu abdomena PNCG / LNAC pelvic područje obaviti endoskopiju gornjeg dijela probavnog trakta - studija s barijem. Želučani ulkus, peptički ulkus, otkrivena je patologija, prolivena bol, povijest bolesti, objektivno ispitivanje, pojašnjenje prirode i lokalizacije bolesti, infarkt miokarda, perikarditis, pleura Upala pluća
Dijagnostički algoritam za bol u trbuhu (3) Bol u trbuhu Bol u gornjem dijelu abdomena Dobivanje anamneze, objektivno ispitivanje, pojašnjenje prirode i lokalizacije boli Prolivena bol HCVM / HCVD U epigastriju opća slika trbuha Patologija otkrivena Slobodnim zrakom 1. Crijevna opstrukcija 2. Peritonitis 3. Kamenje 1. Žučna kesica 2. U bubrezima 11. Peptički ulkus 1. Želudac 2. KDP 1. Ascites (vidi algoritam pregleda ascitesa 2. Pancreatitis 3. Ruptura aneurizme aorte 12. Instrumentalna intervencija 1. Endoskopsko ispitivanje 2. Medicinski pobačaj 3. Paracentezna zdjelična regija Parotidna patologija nije pronađena Slobodan zrak je odsutan Perforacija šupljih organa 1. Trauma 2. Ubod stranog tijela 3. Gangrenozni kolecistitis 4. Upala slijepog crijeva 5. Diverticulitis 6. Utisnuta kila 7. Upalna bolest crijeva (toksični megacolon) 8. Meckelov divertikulum 9. Intestinalna ishemija 10. Rak Bolovi u donjem dijelu trbuha 1. 2. 3. 4. Napravite CT skeniranje Otkrivena je patologija 4. Puknuće apscesa ili ciste Bubrezi Cystic jajnik Falopijeva cijev Subhepatički apsces 5. Absces jetre 6. Slezina PNKZH / LNKZH Normalni rezultati Izvršite angiografiju abdominalnih žila Patologija je otkrila ishemiju crijeva 1. 2. 3. 4. Normalni rezultati Metabolički poremećaji Porfirije (IPR) Olovo kolike Uremija Dijabetička ketoacidoza (DKA)
Dijagnostički algoritam za bol u trbuhu (4) PAJC / HCVI Bol u abdomenu Dilatacija aorte Aneurizma aorte Regionalna energija u epigastričnom perforaciji čira na želucu Abdominalna bol Prolivena bol Prikupljanje povijesti, objektivno ispitivanje, razjašnjavanje prirode i lokalizacija boli 1 Okolopupchaya patologija boli Crijevne petlje 3 Snimite trbuh, ultrazvuk PNKZH / LNKZh Bol u čaši Crijevni infarkt 4 Pinch Tumor Abscess Spikes Embolija gornje mezenterijske arterije Tromboza gornjeg mezenterija Lanena arterija Upala slijepog crijeva Divertikulitis Nominalni rezultati Bol u donjem dijelu trbuha Intestinalna opstrukcija Napravite kontrastnu klistiru Otkrivena je patologija Norma Dobitak 5 peristaltika Meckelov divertikulum 6 Porfirija Olovni kolik
Dijagnostički algoritam za bol u trbuhu (5) Bolovi u gornjem abdomenu PVKZH / LKKZH U epigastriji Proliven bol Upalne bolesti zdjeličnih organa Izvanmaternična trudnoća Salpingitis Ciste jajnika Tumor jajnika Anamneza, objektivni pregled, pojašnjenje prirode i lokalizacije boli Parioelpical bol u donjem abdomen PNKZH / LNKZh zdjelice regiji Ureteral tumor Ureteralni kamen Patologija šindri pronađena je za IBS 6 Norm Izvršiti r ktalnoe i vaginalni pregled i napraviti test za abnormalnosti trudnoće nije detektiran Norm napraviti kontrast klistir izvesti intravenozno urography torzije jajnika prostatitis IBD 4 veljače slijepog crijeva 3 ulcerativni kolitis regionalni enteritis, divertikulitisom Ishemija rak debelog crijeva sigmoidna / kolona opstrukcija crijeva pokazala apscesa patologiju tumora adhezija 5 kila inverzija
Dijagnostički algoritam za bol u trbuhu (6) Zapaljenske bolesti zdjelice PCCG / HCVI Gornja abdominalna bol Rektalni rak 2 Prolivena bol 3 Povijest bolesti, objektivno ispitivanje, pojašnjenje prirode i lokalizacije boli Prostatitis Ruptura maternice Bolest zdjelice Ektopična trudnoća Patologija otkrivena endometritom rektalni / vaginalni pregled, pozitivni rezultati testa na trudnoću Pariumbilični bol u donjem abdomenu Akutni cervicitis Endometrioza Proktitis U epigastriju PNCG / LNC Ak sigmoidno Crohnova bolest Ulcerozni colitis zdjelice 1. svibnja Run rektalno i vaginalno pregled i test na trudnoću pokazuje da nema patologije 4 divertikulima divertikularnog apsces mokraćnog mjehura Run mjehura kateterizacija veliku količinu urina male količine urina otkrila IBS patologije patologija nije otkriven Izvođenje sigmoidoscopy
Liječenje bolesnika s sindromom abdominalne boli
Glavni pravci za ublažavanje abdominalnog sindroma boli su sljedeći: • liječenje osnovne bolesti; normalizacija motoričkih poremećaja; smanjena visceralna osjetljivost; korekcija mehanizama percepcije boli.
Normalizacija motoričkih poremećaja Gastrointestinalni poremećaji organa gastrointestinalnog trakta igraju značajnu ulogu u formiranju ne samo boli, već i većine dispeptičkih poremećaja (osjećaj punoće u želucu, podrigivanje, žgaravica, mučnina, povraćanje, nadutost, proljev, zatvor). Promatrano s diskinezijom: • hipokinetički tip • hiperkinetički tip
Normalizacija motoričkih poremećaja (1) Glatki mišićni relaksansi Povećani intraluminalni tlak Spastička (hiperkinetička) diskinezija: bol - ezofagizam - disfunkcija s Odsovog sfinktera i cističnog kanala - IBS Poremećaj sadržaja organa kroz šuplji organ - Laksativi - ) - psihološko-dijetetska-psihoterapija
Antispasmodici • • Nitrati Blokatori kalcijevih kanala Myotropic antispasmodics Neurotropic antispasmodics
Antispazmodici • Nitrati - mogu se koristiti za ublažavanje teških napadaja boli povezanih s disfunkcijom sfinktera Oddija i za sprečavanje razvoja pankreatitisa nakon endoskopske retrogradne kolangiopanokreatografije. Međutim, prisutnost sistemskih učinaka ne dopušta korištenje ove skupine lijekova za dnevnu terapiju. • Antagonisti kalcija. Verapamil je neučinkovit u liječenju motoričkih poremećaja bilijarnog trakta, a nifedipin smanjuje bazalni tlak Oddinog sfinktera samo u prilično visokim dozama (više od 20 mg). Kod starijih bolesnika nije primjenjivo zbog djelovanja na kardiovaskularni sustav.
Antispazmodici • Miotropni antispazmodici Mehanizam djelovanja: akumulacija u ćeliji c. AMP i smanjenje koncentracije Ca iona, što inhibira vezu aktina s miozinom. Ø neselektivan (papaverin, but-špa) Ø selektivan: mebeverin (duspatolin), benziclan (halidor), otylonium bromid (spazomen), pinaverium bromid (dicitel), fenoverin (spazmoprivp), itd.
Antispazmodici • Neurotropni antispazmodici (antiholinergici - M- i H-kolinoblokeri) Mehanizam djelovanja: blokiraju muskarinske receptore na postsinaptičkim membranama ciljnih organa, smanjuju unutarstaničnu koncentraciju kalcijevih iona, što dovodi do opuštanja mišića. Ø neselektivan (skopolamin, antispazmodik, spazmo-modrica, belladonna preparati, metacin, platifilin, buscopan itd.) Selektivni Ø: prifinium bromid (riabal), itd.
Učinak miotropnih antispazmodika na različite dijelove gastrointestinalnog trakta Myotropic antispasmodic Papaverin Najaktivniji u odnosu na glatke mišiće debelog crijeva Najmanje aktivan U odnosu na antrum želuca glatke mišiće Dicitel Duspatalin debelo crijevo Intestinalni miociti Kolona žučnog sustava i tanko crijevo Jednako aktivni protiv žučnog sustava i debelog crijeva Malo slabiji učinak na tanko crijevo
Normalizacija motoričkih poremećaja (2) Prokinetika Povećan intraluminalni tlak Hipokinetička diskinezija: Pojava boli - disfunkcija s Odsovog sfinktera i cističnog kanala - IBS Smanjeno kretanje sadržaja kroz šuplji organ Psihološki preparati Laksativni pripravci Antidijaroični lijekovi Ostali terapijski pristupi: psihološki lijekovi u ponašanju (psihološki način života).
Prokinetici (znači reguliranje pokretljivosti GI) N. B! Za ruskog pacijenta od interesa su samo dvije vrste prokinetika: • domperidon (motilium, motilak) • itoprid (ganaton) Metoklopramid (cerrukal, raglan itd.) Smatra se zastarjelim zbog velikog broja nuspojava. Iz istih razloga, bromoprid (bimaral) nije prodan u Ruskoj Federaciji nekoliko godina (zabranjen je u SAD-u). Cisaprid (koordinacija i drugi) koji su se ranije smatrali obećavajućim u 2000. zabranjeni su iu Sjedinjenim Državama iu Ruskoj Federaciji.
Smanjena visceralna osjetljivost • Tagazerode maleat (fraktalni) Mehanizam: stimulira peristaltički refleks i intestinalnu sekreciju, smanjuje visceralnu osjetljivost kada se debelo crijevo rasteže. • Meteospasmil (sadrži aktivni sastojak - alverin). Alverin blokira prijenos živčanih impulsa u periferne i središnje živčane centre pomoću aferentnih živčanih vlakana (u specifičnim nociceptivnim vlaknima). Rezultat Alverina su: - Smanjenje visceralne gastrointestinalne osjetljivosti; - ublažavanje sindroma abdominalne boli; - smanjenje osjetljivosti na bol; - smanjenje motoričkog odgovora na bol; - regulacija probavnog motiliteta inhibicijom nefiziološke peristaltike.
Korekcija mehanizama percepcije boli Farmakološka blokada mehanizama razvoja boli može se provesti uz uvođenje: • NSAR (nesteroidni protuupalni lijekovi) • lijekovi za psihofarmakoterapiju • preparati neuroaminskih kiselina: gama-aminobutirna kiselina (Aminalon), njeni analozi (fenibut, pantogam, glicin itd.), Derivati piridoksin (piriditol, enerbol itd.) • analgetici
Liječenje osnovne bolesti (na primjer, kronični pankreatitis)
Osnovni principi konzervativnog liječenja kroničnog pankreatitisa • Olakšavanje boli • Stvaranje funkcionalnog ostatka gušterače • Smanjenje sekretorne aktivnosti gušterače • Korekcija izlučne (probavne) insuficijencije • Korekcija ugljikohidrata i drugih vrsta metabolizma • Korekcija sindroma smanjene probave i apsorpcije
Program liječenja kroničnog pankreatitisa A. Liječenje u akutnoj fazi 1. Prevencija i liječenje komplikacija koje ugrožavaju život: • bolni šok * Olakšanje bolnog sindroma, uklanjanje spazma Oddija, oporavak izlučivanja pankreasa, smanjenje tlaka u organizmu Tijekom refraktornosti prema gore navedenim mjerama periferni M-izbijanja, au slučaju refraktorne sekrecije, smanjenje internog tlaka (atropin, platifilin, adifenin, aprofen, itd.). Miotropni antispazmodici (papaverin, no-shpa, alverin, duspatalin, itd.) Ne-narkotički analgetici (analgin, baralgin, trimekain itd.). Dalargin ** Antihistaminici (difenhidramin, fenkarol, itd.). Novokain. Aminofilin. Nitroglicerin. Narkotični analgetici (promedol, omnopon itd.). Neuroleptanalgezija: fentanil + droperidol.
* - Terapija boli kod kroničnog pankreatitisa 'S obzirom na trenutnu razinu razumijevanja patogeneze boli, trenutno ne postoji zlatni standard za liječenje boli kod kroničnog pankreatitisa. Preporučuje se multidisciplinarni individualni pristup svakom pacijentu, uzimajući u obzir individualnu sliku bolesti. “„ Klinička pankreatologija za praktikante gastroenterologa i kirurga “Urednik J. E. Dominguez-Munoz. Izdavaštvo Blackwell. 2005
Izbor lijeka za ublažavanje boli kod kroničnog pankreatitisa Budući da učinkovitost svih skupina lijekova za ublažavanje boli (uz izuzetak opioidnih analgetika) nije strogo dokazana, izbor lijeka se vrši na temelju sigurnosti i tolerancije terapije.
Program liječenja kroničnog pankreatitisa dehidracija toksični šok elektrolitski poremećaji vaskularne insuficijencije, zatajenje bubrega Eliminirati otrovanje uklanjanjem toksina iz tijela, poboljšati mikrocirkulaciju i hemodinamiku, smanjiti stupanj dehidracije, povećati osmotski krvni tlak, vratiti ravnotežu elektrolita, eliminirati arterijsku hipotenziju, itd. primjena otopina koje zamjenjuju plazmu i detoksikacije (poliglukin, reopoliglucin, gemodez, gel atinol, volekam, laktoprotein itd.); Infuzija otopina soli (otopine Ringer-Locke, "Disol", "Trisol", "Acesol", "chlosol", "Kvartasol", itd.). Prisilna diureza (lasix, manitol, bufenox, uregit, itd.).
Program liječenja kroničnog pankreatitisa 2. Suzbijanje izlučivanja gušterače: smanjenje suzbijanja kiselosti želučanog soka želučane sekrecijske aktivnosti uklanjanje lučenja pankreasa Inhibicija regulatornog učinka klorovodične kiseline na izlučivanje gušterače Jačanje antisekretornih mehanizama humoralne regulacije gušterače. Glad. Crpljenje želučanog sadržaja kroz nazogastrične cijevi. Određivanje apsorbirajućih antacida (bikarbonatnih pufernih otopina), dalargin **. Antisekretorna terapija (inhibitori protonske pumpe, H-2 blokatori histaminskih receptora). Svrha inhibitora lučenja pankreasa: - somatostatin (sandostatin, oktreotid); - dalargin **
Program liječenja kroničnog pankreatitisa 3. Suzbijanje enzima gušterače Inaktivacija cirkulirajućeg tripsina u krvi, uklanjanje toksemije, blokiranje slobodnih kinina, prevencija progresije upalnih destruktivnih procesa u gušterači. Periferni M-holinoblokator, beta-blokatori (anaprilin, obzidan, pindolol), neki regulatorni peptidi (dalargin, itd.) Sa svojstvima endorfina i enkefalina. Para-aminobenzoična, epsilon-aminokapronska kiselina. Pentoksil, metiluracil. Dalargin **. 4. Smanjenje hipertenzije u kanalima gušterače Poboljšanje izlučivanja lučenja pankreasa, smanjenje težine boli i prodiranje proteolitičkih i lipolitičkih enzima soka pankreasa u tkivo pankreasa. M - kolinolitik. Miospazmolitiki. Dalargin **.
** - Dalargin s xp. Pankreatitis Sintetički analog regulatornih opioidnih peptida • • Reparant Inhibitor želučanog izlučivanja Inhibira sekreciju gušterače Imunomodulator Poboljšava mikrocirkulaciju, limfnu drenažu Antistresni učinak Održava normalnu homeostazu Oslabljuje sintezu proteolitičkih enzima Primjena: v / v, p / skin u dozi od 6 sati. puta dnevno. Tijek liječenja 4-6 dana
Dalargin s xp. Pankreatitis Glavni farmakološki učinci dalargin-a povezani su s učinkom na periferne opioidne receptore Imunomodulacijska analgetska aktivnost Održavanje homeostaze Aktivacija Antisecretorni procesi reparativne aktivnosti Poboljšanje mikrocirkulacije
Program liječenja kroničnog pankreatitisa 5. Umjetna prehrana bolesnika (uzastopno: potpuna parenteralna, djelomična parenteralna, epruveta) za vrijeme medicinske gladi. Odgovarajuće snabdijevanje pacijenata svim potrebnim hranjivim tvarima: uvođenje otopina aminokiselina, ugljikohidrata, masnih emulzija, vitaminsko-mineralnih kompleksa intravenozno. Uvođenje posebnih mješavina za hranjenje enteralnom sondom (Diso, Nutrizon. Isokal, SUPRO - 2640, itd.) 6. Korekcija poremećaja funkcije egzokrinog pankreasa. Zamjenska terapija: eliminacija malapsorpcije, maldigestije i steatorrhea, osiguravanje potpunog razgradnje proteina, masti, ugljikohidrata, obnova normalne funkcije probavnog transportera. Multienzimski pripravci (Creon, Mezim Forte, Pancytrate, Pankurmen, Solinzym Forte, Festal, Enzistal, itd.). Prikazan je prijem lijekova: 1. Pri proširenju prehrane medicinske hrane protiv antisekretorne terapije. 2. U svim slučajevima sekretorne insuficijencije gušterače.
Mehanizam analgetskog učinka enzima s xp. Pankreatitis Povećana intraduodenalna razina proteolitičkih enzima Tripsin inaktivacijski faktor oslobađanja kolecistokinina. Smanjena sekrecija kolecistokinina. Smanjena sekrecija pankreasa. Smanjenje intraduktalnog i tkivnog pritiska Olakšanje bolnog sindroma
Program liječenja kroničnog pankreatitisa 7. Eliminacija edema Normalizacija razmjene procesa gušterače, hemodinamika tkiva žlijezde organa, ublažavanje upalnih pojava. Kratki diuretici (lasix, furosemid) ili prosječno trajanje djelovanja (gipotiazid, brinaldiks). Dalargin 8. Antiinflamatorna i antibakterijska terapija Antibiotici (gentamicin, kanamicin, ampicilin, kefzol, ceporin, ampioks, garamicin itd.) Nesteroidni protuupalni lijekovi (delagil, voltaren, nise, itd.). Antihistaminici (tavegil, peritol, diazolin). Smanjenje sindroma hiperergične upale, prevencija i liječenje bakterijskih komplikacija.
Program liječenja kroničnog pankreatitisa 9. Oporavak vaskularne mikrocirkulacije, tkivni procesi Poboljšanje opskrbe krvi gušterači, metabolizam tkiva, smanjenje upalnih događaja. Heparin, epsilonaminokapronska kiselina. Antiplateletna sredstva (zvončići, trental). 10. Korekcija endokrinih disfunkcija gušterače Obnavljanje neophodne opskrbe tijela inzulinom za normalan tijek metaboličkih procesa. Nadomjesna inzulinska terapija ili propisivanje stimulansa endogene sinteze inzulina.
Terapijski program za kronični pankreatitis 11. Mehanizmi blokiranja utjecaja hipoksije Obnavljanje aerobnog metabolizma; Stimulacija sinteze proteina i nukleinskih kiselina; Primjena zaštitnika stanične membrane, itd. Gutimin, Amtizol, Mafusol, Mexidol, Eykizan, Hypoxen, itd. 12. Aktivacija antioksidacijskih obrambenih mehanizama Normalizacija procesa slobodnih radikala i sustava antioksidacijske zaštite; Aktivacija anaerobnog metabolizma; Aktivna detoksikacijska terapija, itd. Hipoksna askorbinska kiselina, citokrom C, natrijev / litijev oksibutirat koenzim Q 10 glutation, metionin itd.
Program liječenja kroničnog pankreatitisa Liječenje u razdoblju rehabilitacije. Medicinska prehrana Obnovite normalno opskrbu tijela hranjivim tvarima. Dodjela prehrane br. 5 (štedljiva opcija) 5.-7. Dana gladi u teškim slučajevima pankreatitisa, 3.-5. Dana gladi s umjerenom težinom bolesti. Prijelaz na dijetu br. 5 p (napredna verzija) - nakon 10 -15 dana bolničkog liječenja. Trajanje pridržavanja dijete broj 5 p (napredna verzija) - najmanje 1,5 -2 mjeseca. ambulantna rehabilitacija s kasnijom komplikacijom (prije prehrane broj 15). Posebne (individualizirane) prehrane u prisutnosti popratnih bolesti (dijabetes melitus, sindrom iritabilnog crijeva, hiperlipoproteinemija, itd.).
Program liječenja kroničnog pankreatitisa Antisekretijska terapija Pružanje funkcionalnog ostatka gušterače. Desenzibiliziranje Smanjenje terapije osjetljivosti tkiva pankreasa na alergijske faktore H-2 blokatore histaminskih receptora, inhibitora protonske pumpe (rjeđe) najmanje 1-2 mjeseca. nakon pogoršanja bolesti. Nesteroidni protuupalni lijekovi (delagil, nise), dalargin * redoviti godišnji tečajevi: 2 - 3 slijeda godišnje. * - m. b. Elektroforeza, imunomodulacijska terapija, povećanje ukupne otpornosti organizma i drugih imunobioloških svojstava. Individualni izbor imunomodulatora na temelju dubinskog proučavanja imunološkog statusa (npr. Timalin, polioksidonij, longidaza, glutoksim, galavit itd.).
Program liječenja kroničnog pankreatitisa Etiopatogenetska terapija komorbidnih bolesti Smanjenje rizika od interferirajućeg učinka kombinirane somatske patologije. Etiotropsko, patogenetsko i simptomatsko liječenje bolesti. Restorativna terapija Normalizacija metaboličkih procesa i povećanje ukupne otpornosti organizma. Adekvatna prehrana, metode očvršćavanja, racionalna ravnoteža rada i odmora, mentalna higijena, itd.
6. Sindrom abdominalne boli
Sindrom bolova u trbuhu
Bol je jedan od najčešćih simptoma teških tjelesnih i duševnih patnji kod pacijenata. Bol je potaknuo rađanje lijeka, a njezini prvi uspjesi povezani su sa željom za uklanjanjem boli, a prve metode liječenja bile su usmjerene na uklanjanje boli.
Sindrom bolova u trbuhu je vodeća klinička praksa za većinu abdominalnih bolesti. Razdvajanje boli po regijama (u gornjem, srednjem ili donjem dijelu trbuha) nije uvijek moguće, ali u mnogim slučajevima, uzimajući u obzir lokaciju i prirodu boli, može se donijeti konačan zaključak (Sl. 76). Bolovi u trbuhu u trajanju mogu biti akutni ili kronični. Prema etiologiji razlikuju se intra- i ekstra-abdominalni bolovi. Prema mehanizmu boli u trbušnoj šupljini podijeljena je na visceralno (somatsko), reflektirano (zračenje) i psihogeno.
SINDROM BOLOVA U ŽIVOTU S INTRAABDOMINALNIM BOLESTIMA
Bol u trbuhu je vodeći simptom u klinici većine bolesti probavnog sustava. Postoje tri vrste bolova u trbuhu.
1. Visceralna bol zbog grčenja ili istezanja šupljih organa. Obično je glupo ili grče, bez stroge lokalizacije. Bol povezan s lezijama nesparenih organa projicira se bliže središnjoj liniji. U gornjem dijelu trbuha bol projicira želudac, jednjak, duodenum, žuč i gušteraču. U donjem dijelu živog
Sl. 76. Karakteristični uzroci razvoja abdominalne boli: 1 - pleuropneumonija donjeg režnja; 2 - infarkt miokarda; 3 - disekcija aneurizme aorte; 4 - paraosofagealna kila; 5 - dijafragmalna hernija; 6 - hemoperitoneum za traumu trbuha; 7 - perforirani želučani čir; 8 - perforirani čir duodenuma; 9 - grčeve kolike, akutni holecistitis; 10 - akutni pankreatitis; 11 - kamen uretera; 12 - mezenterična tromboza; 13 - Mekkelov divertikulum; 14 - ruptura aneurizme abdominalne aorte; 15 - crijevna opstrukcija; 16 - perforacija tumora debelog crijeva; 17 - divertikulitis debelog crijeva; 18 - perforacija divertikula debelog crijeva; 19 - torzija ili ruptura ciste jajnika; 20 - jajnika; 21 - akutna upala slijepog crijeva; 22 - izvanmaternična trudnoća; 23 - preponska kila
Ovaj bol uzrokuje mjehur, debelo crijevo i zdjelične organe; u pupku - tankom crijevu. Upareni organi (bubrezi, privjesci, ureteri) projiciraju bol u bočne dijelove trbuha.
Visceralna bol je često grčeva, obično se javlja s teškim vegetativnim reakcijama: slabost, znojenje, mučnina, povraćanje, kožne reakcije, kardiovaskularne reakcije: povećanje ili smanjenje krvnog tlaka, povećan ili smanjen broj otkucaja srca; "Anksioznost" - pacijent se stalno mijenja položaj.
2. Parietalna (somatska) bol nastaje zbog iritacije parijetalne peritoneuma i često je lokalizirana prema anatomskom položaju organa. Parijalna bol je svojstvena ozračenju. Ozračujuća bol može biti jača od "glavnog". Pacijenti su “skriveni”, izbjegavaju iznenadne pokrete, ne toleriraju prijevoz.
3. Ozračena (reflektirana) bol lokalizirana je u različitim dijelovima trbuha, često udaljena od patološkog fokusa. Ozračujuća bol se prenosi na površinu pacijentovog tijela koja ima zajedničku radikularnu inervaciju s pogođenim organom. U ranom razdoblju nastanka takvih bolova nastaje najteža klinička situacija, prisiljavajući provoditi diferencijalno-dijagnostičku pretragu, uspoređujući simptomatske bolesti i usmjeravajući potragu na simptom koji razlikuje "slične bolesti".
Postupci liječnika u pritužbama pacijenta na bol u trbuhu prikazani su u dijagramu 31. t
Postoje posebni tipovi bolnih osjećaja: hiperalgezija (bol nastao na ispodpragskoj razini iritacije receptora boli) i alodinija (bol u moždanoj kori, koja nije povezana s djelovanjem na receptore boli).
Posljednjih godina izoliran je sindrom kronične postoperativne boli (CPS). Na IV. Kongresu europskih udruga za proučavanje boli (Prag, 2003.) navedeno je da postoperativna bol može postati kronična, a učestalost kroničnosti ovisi o prirodi kirurške intervencije. Mehanizmi kronične boli: invazivnost operacije; rani razvoj postoperativne boli (prva 4 sata nakon operacije); intenzivna bol; trajanje boli.
Shema 31. Algoritam za ispitivanje pacijenta s boli u trbuhu
Nakon provedene nastave na ovu temu, student bi trebao znati:
- glavni simptomi bolesti koje se manifestiraju bolovima u trbuhu uzrokovanim intraabdominalnim uzrocima;
- diferencijalni dijagnostički simptomi bolesti;
- indikacije i kontraindikacije za hitnu i planiranu operaciju;
- načela liječenja bolesnika u preoperativnom i postoperativnom razdoblju;
- mogućnosti za kirurške intervencije, glavne faze operacija, za određivanje optimalne metode intervencije za određenog pacijenta.
Nakon provedene nastave na ovu temu, student će moći:
- formulirati preliminarnu dijagnozu, plan laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, vrednovati rezultate analiza na temelju različitih kliničkih manifestacija tih bolesti;
- odrediti indikacije i kontraindikacije za operaciju;
- razviti plan rada i njegove moguće opcije;
- određuju preoperativnu pripremu pacijentu ovisno o težini i učestalosti bolesti, kao io volumenu planiranog kirurškog zahvata;
- formulirati i opravdati kliničku dijagnozu u skladu s ICD-10;
- procijeniti učinkovitost kirurškog liječenja;
- razviti skup mjera za primarnu i sekundarnu prevenciju bolesti i njihovih komplikacija;
- procijeniti pacijentovu sposobnost za rad, prognozu života;
- formulirati dijagnozu pražnjenja pacijenta.
Nakon provedene lekcije o ovoj temi, student treba imati:
- metode vođenja medicinske evidencije u zdravstvenim ustanovama;
- procjene zdravstvenog stanja stanovništva različitih dobnih i spolnih skupina;
- metode općeg kliničkog pregleda bolesnika s sindromom abdominalne boli s intraabdominalnim bolestima;
- tumačenje rezultata laboratorijskih, instrumentalnih dijagnostičkih metoda u bolesnika s sindromom abdominalne boli s intraabdominalnim bolestima;
- dijagnostički algoritam za pacijente s sindromom abdominalne boli s intraabdominalnim bolestima;
- algoritam kliničke dijagnostike za pacijente s sindromom abdominalne boli s intraabdominalnim bolestima;
- algoritam za obavljanje glavnih medicinsko-dijagnostičkih i terapijskih mjera za pružanje prve medicinske pomoći stanovništvu u hitnim i životno opasnim uvjetima.
Odnos discipline s ciljevima učenja drugih disciplina, kao i teme s prethodno istraženim temama, prikazan je na dijagramima 32, 33.
Najčešća bolest koja uzrokuje akutnu lokaliziranu bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha je akutni holecistitis. Oko 80-90% slučajeva akutnog holecistitisa razvija se kao komplikacija žučnih kamenaca. Kliničke manifestacije uzrokovane su kamenjem u žučnom mjehuru (kolecistolitijaza) i zajedničkim žučnim kanalom (holedoholitijaza) i uklapaju se u sliku akutnog abdomena.
Diferencijalna dijagnoza bola u desnom gornjem kvadrantu, koja se razvija u akutnom holecistitisu, treba provesti s upala slijepog crijeva, pankreatitisa (čiji razvoj može izazvati bolest žučnih puteva), dispepsije, perforiranog čira i drugih bolesti. Kod diferencijalne dijagnoze treba uzeti u obzir i rijetke sindrome:
- bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena u kombinaciji s hepatomegalijom, ascites uz prisutnost čimbenika koji doprinose trombozi (eritremija, uzimanje oralnih kontraceptiva, itd.) ukazuje na mogući Budd-Chiari sindrom;
- u žena tijekom trudnoće ili u ranom postporođajnom razdoblju, s boli u desnom gornjem kvadrantu su potrebne
Shema 32. Odnos discipline s ciljevima učenja drugih disciplina.
laboratorijske studije kako bi se isključio HELLP sindrom (hemoliza, povišeni jetreni enzimi, smanjenje broja trombocita);
Shema 33. Odnos ciljeva učenja ove i prethodno proučenih tema
- kod mladih žena infekcija genitalija može uzrokovati infektivni perihepatitis (Fitz HuyKurtis sindrom);
- bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha, praćen razvojem šoka, kod mladih žena može ukazivati na rupturu benignog tumora jetre (adenom, hemangiomom);
- isti simptomi kod starijih pacijenata koji pate od ciroze jetre, najvjerojatnije, ukazuju na prisutnost hepatocelularnog karcinoma, kompliciranog krvarenjem.
Shema 34. Dijagnostički algoritam boli u desnom gornjem kvadrantu trbuha.
Dijagnostički algoritam za bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha prikazan je na slici 34. t
Mezenterični limfadenitis ima vrlo sličnu kliničku sliku s apendicitisom, stoga je uvijek potrebno razlikovati
Liječiti ove bolesti, osobito u djece. Proljev, s kojim počinje nespecifični enterokolitis, nije karakterističan za upalu slijepog crijeva. U mladih žena, apendicitis je teško razlikovati od patologije desnog dijela maternice; Dijagnoza pomaže ultrazvuku.
Akutni upala slijepog crijeva je najčešći uzrok boli u desnom donjem kvadrantu trbuha. Često se ne razmatra mogućnost drugih bolesti kao uzroka bolova u desnom donjem kvadrantu trbuha.
Slezena je rijetko pogođena izolacijom, a bol njezina poraza obično je lokalizirana u posterolateralnom abdomenu. Bolovi u bolestima želuca često počinju u epigastričnom području. Kongenitalni ili post-traumatski defekti dijafragme mogu dovesti do narušavanja šupljih organa i do razvoja slike akutnog abdomena. Bol u donjem dijelu trbuha može biti jednostrana i bilateralna lokalizacija i često se opisuje kao tupa ili glodanje. Pojavljuje se iznenada (s torzijom jajnika, pobačaj cijevi ili ruptura cijevi). Bolovi u epigastričnom i paraumbiličnom području praćeni su brojnim bolestima. Razvoj boli u ovom području može biti povezan s razvojem čira na želucu i čira na dvanaesniku, osobito tijekom perforacije ulkusa. Glavni uzrok bolova u lumbalnoj regiji i bočnim dijelovima trbuha je oštećenje organa retroperitonealnog prostora, najčešće bubrega. Prolivena bol u trbuhu može se razviti s porazom probavnog trakta ili peritoneuma na znatnoj udaljenosti.
Dijagnostičke pogreške mogu se izbjeći pravovremenim vizualnim studijama, osobito ultrazvukom.
Bolovi u epigastričnom i paraumbiličnom području praćeni su brojnim bolestima. Pojava boli u ovom području može biti povezana s razvojem čira na želucu i čira na dvanaesniku, osobito tijekom perforacije čira. Glavni uzrok bolova u lumbalnoj regiji i bočnim dijelovima trbuha je oštećenje organa retroperitonealnog prostora, najčešće bubrega. Prolivena bol u trbuhu može se razviti s porazom probavnog trakta ili peritoneuma na znatnoj udaljenosti.
Dijagnostički algoritam za bol u desnom donjem kvadrantu abdomena prikazan je na slici 35. t
Bolovi u lijevom gornjem kvadrantu trbuha za bolesti debelog crijeva mogu biti funkcionalne prirode ili su zbog upale, ishemije, traume ili tumora. Kronični zatvor, osobito kod psihički bolesnih i starijih bolesnika
Shema 35. Dijagnostički algoritam bolova u desnom donjem kvadrantu.
starosti, često dovode do teške opstruktivne crijevne opstrukcije i značajne dilatacije debelog crijeva. Crohnova bolest češće od drugih upalnih bolesti crijeva komplicira se formiranjem apscesa i fistula. Također, bol u lijevom gornjem kvadrantu abdomena opažena je s infektivnim enterokolitisom, divertikulitisom i ishemijskim kolitisom.
Bol u lijevom gornjem kvadrantu trbuha s ozračivanjem u leđima promatrana je kada je slezena rupturirana ili agresivna, kod akutnog pankreatitisa, posebno kada je gušterača uključena u repni proces i njegove komplikacije kao što su apsces i pseudociste gušterače. Rjeđe se slični bolovi javljaju kod raka gušterače.
Dijagram 36. Dijagnostički algoritam za bol u gornjem lijevom kvadrantu
Dijagnostički algoritam za bol u lijevom gornjem kvadrantu abdomena prikazan je na slici 36. t
Šok na pozadini boli u donjem dijelu trbuha karakterističan je za akutno intraabdominalno krvarenje, na primjer, u slučaju puknuća cijevi, krvarenje u žuto tijelo, krvarenje kada ruptura ciste zahtijeva hitnu operaciju.
Još jedan uzrok boli može biti ektopična trudnoća, često pogrešna za upalu slijepog crijeva. Međutim, za razliku od upale slijepog crijeva, progresija simptoma nije karakteristična za izvanmaterničnu trudnoću. Perforacijom slijepog crijeva može se vidjeti bol tijekom vaginalnog pregleda. Znaci izvanmaternične trudnoće su i menstrualni poremećaji i blaga anemija.
Kada je torzija jajnika cista, hydrosalpinx i drugih hitnih ginekoloških stanja, bol i povraćanje javljaju istovremeno, i mučnina i povraćanje su češće i uporni nego s upala slijepog crijeva. Ruptura folikularne ciste (intermenstrualna
boli) ili ciste žutog tijela ovisi o fazi menstrualnog ciklusa. Intermenstrualna bol se javlja kada ovulacija, koja se točno poklapa sa sredinom ciklusa, dok bolni napad povezan s pucanjem ciste žutog tijela, bliži razdoblju menstruacije. Mučnina i povraćanje nisu karakteristični.
Visoka ili niska tjelesna temperatura je karakterističan znak upale. Starost pacijenta i promjene u uobičajenoj učestalosti rada crijeva u kombinaciji s znakovima upale ukazuju na mogući divertikulitis. Povraćanje i bol u epigastriju nalaze se u ranim stadijima upalnih oboljenja privjesaka rjeđe nego s apendicitisom. Ograničeni peritonitis ili peritonitis se gotovo uvijek razvija. Kako bolest napreduje, peristaltika je oslabljena. Ruptura cijevi i piosalpings su često popraćeni crijevnom opstrukcijom. Endometritis može pratiti menoragija, cistitis i prostatitis - dizurija.
Ozračivanje boli u gornjoj trbušnoj šupljini i ramenima može biti sekundarna manifestacija akutne patologije zdjeličnih organa u bolesnika s velikom količinom slobodne tekućine u trbušnoj šupljini ili akutnom perihepatitisu.
Glavni laboratorijski testovi su određivanje hemoglobina (smanjenog razbijanjem epruvete, praktički nepromijenjenog u pobačaju cijevi), serumskog β-korionskog gonadotropina (niže od odgovarajućeg razdoblja u ektopičnoj trudnoći), ESR (povišene upalne bolesti i divertikulitis), broj bijelih krvnih stanica (ne u 70% bolesnika s upalnim bolestima privjesaka, u pravilu, povećan s divertikulitisom) i bakteriološkom analizom upale privjesaka.
Anketna radiografija (položaj pacijenta je na leđima i stajalištima ili dodatno u lijevom bočnom položaju dok leži) ponekad potvrđuje dijagnozu u bolesnika sa sumnjom na divertikulitis, ali nije informativan kada se radi o diferencijalnoj dijagnozi s akutnom ginekološkom patologijom. Na rendgenskim snimkama moguće je detektirati razinu tekućine koja je rezultat reakcije crijeva na ekstraperitonealnu patologiju, a ponekad i atipične fiksne nakupine plina, što ukazuje na nastanak apscesa. Primjena rendgenskih metoda u ginekološkoj praksi kontraindicirana je dok se trudnoća konačno ne isključi.
Ultrazvuk je metoda izbora kod ginekoloških bolesnika. Glavne metode su abdominalni pregled kroz ispunjen mjehur, kao i transvaginalna sonografija s praznom mjehuru. Prekomjerno istraživanje je posebno djelotvorno kada se provodi diferencijalna dijagnoza hidrosalpinga i tubo-ovarijskog apscesa kod žena sa slikom akutnog abdomena.
Dijagnostički algoritam boli u lijevom donjem kvadrantu trbuha prikazan je na slici 37. t
Intenzitet boli u epigastričnom i paraumbiličnom području s ulkusom želuca i čir na dvanaesniku ovisi o dubini ulkusa i njegovoj penetraciji; oni često zrače u leđa i intersapularnu regiju. Kod akutnog gastritisa bol je često praćena dispepsijom (podrigivanje, mučnina, povraćanje). Kod akutne upale slijepog crijeva, bol na početku je često lokalizirana u epigastriju, praćena povraćanjem i nakon nekog vremena pomicanjem u desni donji kvadrant trbuha. Za akutni pankreatitis karakterizira
Dijagram 37. Dijagnostički algoritam za bol u donjem lijevom kvadrantu
bacaju bolove, često vrlo intenzivne, koje zrače u leđa i koje prate mučninu i nadutost. Proksimalna opstrukcija tankog crijeva karakterizira obilno povraćanje s mješavinom žuči i umjerena bol u trbuhu, koja se povećava kako bolest napreduje. U akutnom prekidu mezenterijske cirkulacije, bol počinje iznenada, u prirodi je kolikasta i lokalizirana je u području pupčanika, napadaji slijede u približno jednakim razmacima, nakon čega slijedi razdoblje imaginarnog blagostanja. Na temelju anamneze i lokalnih simptoma dijagnosticira se akutna povreda omentuma ili crijevnih petlji u hernijskom prstenu s umbilikalnom ili epigastričnom hernijom. Puknuće aneurizme abdominalne aorte karakterizira bol koja zrači u leđa, šok i prisutnost pulsirajuće formacije u trbušnoj šupljini.
Dijagnostički algoritam za bol u središnjem dijelu trbuha prikazan je na slici 38. t
Prilikom diferencijalne dijagnoze boli u bočnim dijelovima trbuha, pojavu boli (akutna s rupturom aneurizme, postupna s infekcijom mokraćnog sustava), priroda boli (kolika s urolitijazom, tupa bol s trombozom renalne vene), lokalizacija boli (središnja s diskitisom, bilateralna s pijelonefritisom, jednostran s opstrukcijom uretra), zračenje boli (u preponama s urolitijazom, opasujući bol tijekom pankreatitisa). Bol u oboljenju bubrega (urolitijaza, opstrukcija mokraćnih puteva) obično počinje akutno i zrači u prepone, gotovo uvijek je jednostrana i popraćena je zaštitnom napetošću lumbalnih mišića na zahvaćenoj strani. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i laboratorijskog pregleda sedimenta mokraće (broj crvenih krvnih stanica). Treba imati na umu da muškarci češće pate od urolitijaze i ne zaboravljaju da njezini simptomi mogu biti uzrokovani ne samo kamenjem, već i krvnim ugrušcima i odbačenim nekrotičnim masama papilarne nekroze. Bilateralna bol u boku, koja, iako zrači, može poprimiti karakter šindre, praćena je jakim bolovima u području bubrega tijekom palpacije i perkusije, visoka vrućica sa zimicama, obično se opaža u infekcijskim lezijama bubrega. Jednostrani simptomi su više karakteristični za pijelonefritis i apsces bubrega. Dijagnoza urinarne infekcije potvrđuje se kada se otkrije purija.
Shema 38. Dijagnostički algoritam boli u središnjem dijelu trbuha.
i bakteriuriju. Međutim, ne smijemo zaboraviti da purija može biti odsutna ako apsces bubrega ne komunicira s mokraćnim sustavom. Bol povezana s oštećenjem krvnih žila bubrega, obično mutna, jednostrana i ne prati znakove upale. Međutim, nije uvijek lako razlikovati ga od bolova tijekom apscesa bubrega, širenje boli u trbuhu može biti posljedica iritacije.
peritoneum u upalnim lezijama bubrega ili edema tijekom okluzije bubrežnih žila. Bolovi u abdomenu, praćeni znakovima iritacije peritoneja i nestabilnom hemodinamikom, opaženi su kada ruptura aneurizme aorte zahvaća. U odsutnosti rupture, aneurizma aorte se obično manifestira tupom boli u leđima ili na boku, što se može pogrešno protumačiti kao bolest bubrega. Pseas apsces također može uzrokovati bol u lateralnom području trbuha, uzrokujući iritaciju mišića iliopsoa, koji se manifestira simptomima sličnim akutnoj apendicitisu. Ova bolest je obično sekundarna u odnosu na druge bolesti, od kojih jedna može biti upala slijepog crijeva. Značajne poteškoće u dijagnostici boli u boku, donjem dijelu leđa ili abdomenu povezane s upalnim bolestima kralježnice. Popratni znakovi upale upućuju liječnika prvenstveno na infekciju mokraćnog sustava. Infektivni spondilitis, kompliciran apscesom okolnih mišića, može uzrokovati tupu lokaliziranu bol u leđima, koja se pomiče na stranu trbuha. U takvim slučajevima uvijek je potrebno isključiti epiduralne apscese.
Tako je, čak i nakon temeljite anamneze, testova krvi i urina, teško utvrditi uzrok boli u leđima i boku. Rendgensko ispitivanje u većini slučajeva eliminira dijagnostičke poteškoće.
Dijagnostički algoritam za bol u bočnim dijelovima trbuha i lumbalnoj regiji prikazan je na slici 39. t
Perforacija šupljeg organa, u kojem se bol javlja u početku, ali u vrijeme pregleda pacijenta može se pomaknuti, a kako se razvija peritonitis, postaje difuzna (perforacija ulkusa, žučnog mjehura, slijepog crijeva, meckelovog ili debelog divertikula, ruptura cijevi tijekom ektopične trudnoće itd.), Prolivene bolove obilježava i crijevna opstrukcija uzrokovana adhezivnom bolešću, štipanje u hernijalnom prstenu, uvijanje ili invaginacija crijeva, začepljenje s izmetom, oticanje, s kršenjem normalne rotacije crijeva, itd., U kojima je također moguće perforiranje s razvojem peritonitisa. Osim toga, peritonitis je uzrokovan mnogim kemikalijama, kao i mikroorganizmima koji se mogu širiti hematogenim ili kontaktnim putem (gonoreja, tuberkuloza) i stranim tijelima (postoperativni peritonitis kao reakcija na talk). Još jedan, također čest i ozbiljan uzrok prolivene boli.
Dijagram 39. Dijagnostički algoritam za bol u bočnim predjelima abdomena i lumbalnog područja
u želucu je kršenje mezenteričke cirkulacije. Kasna dijagnoza i kašnjenje s kirurškom intervencijom prepuni su smrti. Krvarenje u crijevni zid, ako je njegova veličina dovoljno velika, obično uzrokuje difuznu bol u trbuhu. Osim gore navedenih razloga, slika akutnog abdomena s prolivenom boli može biti uzrokovana određenim bolestima abdominalnih organa i ekstra abdominalnim bolestima, u kojima se bol provodi u trbušnoj regiji. U načelu, lokalna bol u bilo kojoj akutnoj bolesti trbušnih organa tijekom vremena može postati difuzna.
Za dijagnozu je bitna dinamika kliničke slike. Na primjer, iznenadna ruptura boli je karakteristična za rupturu aorte i jajovoda, a kod akutnog holecistitisa, ugušene crijevne opstrukcije, crijevnog infarkta, bubrežne kolike ili visoke (proksimalne) opstrukcije tankog crijeva s perforacijom, slika bolesti se razvija postupno. Bolovi na tim lezijama su u početku lokalizirani i neintenzivni, ali se drastično intenziviraju unutar 1-2 sata. Treća mogućnost za razvoj boli je pojava neizvjesne boli, obično bez jasne lokalizacije, koja prolazi, a nakon nekoliko sati ponovno se pojavljuje, postaje jaka i lokalizirana. Takav početak je tipičan za opstrukciju tankog i debelog crijeva, nakon čega slijedi perforacija, pokrivena perforacija crijeva, urološke i ginekološke bolesti.
Prisutnost slobodnog plina ili tekućine u trbušnoj šupljini, u retroperitonealnom prostoru ili u trbušnim organima tijekom rendgenskog pregleda je znak perforacije šupljih organa. Perforacija organa koji normalno sadrži plin manifestira se pneumopritoneumom u 75-80% slučajeva. To je zbog činjenice da mogu postojati adhezije u trbušnoj šupljini, osim toga, moguća je pokrivena perforacija ili odsutnost plina u zahvaćenom segmentu crijeva u vrijeme perforacije. U 10% slučajeva pneumoteritoneum se ne otkriva zbog metodoloških pogrešaka.
Dijagnostički algoritam za prolivene bolove u trbuhu prikazan je na dijagramu 40.
Situacijski problem broj 1
Pacijent, 26 godina, pati od čira na želucu. Zabrinuti zbog bolova u gornjem dijelu trbuha, prsima. Upitan za pomoć terapeutu. Potonji nisu otkrili nikakve bolesti na prsima i uputili pacijenta kirurgu. Fluoroskopijom, koja je provedena prema kirurgu, otkriven je slobodni plin ispod desne kupole dijafragme. Poslano kirurškom odjelu na liječenje.
Vaša dijagnoza? Koje su dodatne metode istraživanja potrebne s vašeg stajališta? Koji bi trebao biti tretman?
Dijagram 40. Dijagnostički algoritam za difuznu bol u trbuhu
Situacijski problem broj 2
Pacijent, stara 24 godine, žali se na tešku upornu bol u trbuhu, koja se iznenada pojavila prije 8 sati. Izrađena je anketa radiografije prsnog koša (Sl. 77). Puls 88 u minuti, HELL 130/80 mm Hg Leukocitoza 14 000 / μl.
Vaša dijagnoza? Neophodno liječenje?
Sl. 77. Radiografija prsnog koša pacijenta, 24 godine
Sl. 78. Ultrazvučno snimanje trbuha pacijenta, staro 44 godine
Situacijski problem broj 3
Pacijent, star 44 godine, poremećen je bolom šindre koja je nastala prije 12 sati nakon uzimanja alkohola. Sličan napad boli nakon uzimanja alkohola bio je prije godinu dana. Na rendgenskoj snimci trbušne šupljine nađena je pneumonizacija poprečnog kolona. Ultrazvuk je otkrio povećanje veličine gušterače (38 × 34 × 35 mm), heterogenost tkiva gušterače i nejasnoće njegovih kontura (Sl. 78). Leukocitoza 10,0 × 10 9 / l, glukoza u krvi 7,0 mmol / l, krvna amilaza 457 jedinica.
Vaša dijagnoza? Faza bolesti? Koje su dodatne metode istraživanja potrebne s vašeg stajališta? Koji bi trebao biti tretman?