Epidemiološka, klinička i autopsijska istraživanja ukazuju na povećanje učestalosti CP tijekom proteklih 30 godina u svijetu za 2 puta. Razlog tome su poboljšane metode dijagnosticiranja bolesti, povećana učestalost gastrointestinalnih bolesti, uključujući bolesti bilijarnog trakta i glavne papile dvanaesnika kao pozadina za CP, kao i povećana uporaba alkohola u nekim zemljama, povećana izloženost štetnim čimbenicima okoline. utjecajem na stanični genom oslabljeni su razni zaštitni mehanizmi (sposobnost tripsina za autolizu, inhibitor pankreasnog tripsina).
S kliničke i društvene perspektive, potrebno je uzeti u obzir progresivnu prirodu ove patnje, njezin izrazito negativan utjecaj na kvalitetu života pacijenata. Češće, CP ima progresivni tijek s postupnim povećanjem egzokrine insuficijencije pankreasa, upornim postojanjem boli, kada pacijenti zahtijevaju strogu, često doživotnu dijetu i stalnu medicinsku njegu.
Izuzetno ozbiljna prognostička vrijednost CP-a inherentno je povezana s rizikom od komplikacija, a stopa smrtnosti iznosi 5,5%. Globalna je tendencija povećanja učestalosti akutnog i kroničnog pankreatitisa, au Rusiji je situacija dramatična zbog povećane učestalosti CP ne samo kod odraslih (27,4-50 slučajeva na 100 tisuća stanovnika), nego i među adolescentima i mladima. U razvijenim zemljama, CP značajno "izgledao mlađi" - prosječna dob od dijagnoze ove bolesti je smanjen 50 do 39 godina, udio žena povećao se za 30%, udio alkoholnog pankreatitisa povećao se s 40 na 75%. Zabilježen je i rast kompliciranih oblika CP, uključujući i tako strašne komplikacije kao karcinom pankreasa i dijabetes. Opasnost od dijabetesa mellitusa na pozadini CP je prisutnost epizoda "jutarnje" hipoglikemije.
Unatoč poboljšanju kvalitete dijagnoze CP-a, prvenstveno primjenom instrumentalnih metoda - ultrazvukom, kompjutorskom tomografijom, magnetskom rezonancijom i naprednim laboratorijskim testovima, pravovremeno prepoznavanje CP-a ostaje jedan od teških problema gastroenterologije.
Zahvaljujući širokom uvođenju standarda za dijagnostiku i liječenje Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 17. travnja 1998., br. 125, pružanje medicinske skrbi u različitim stadijima bolesti poboljšano je u gastroenterologiji.
Poboljšano liječenje i preventivno liječenje bolesnika s CP, ovisno o etiološkom faktoru. Razvijena je diferencirana taktika upravljanja, uključujući konzervativno, endoskopsko i kirurško liječenje.
Nagomilavanjem opsežnih, stalno ažuriranih novih informacija bilo je prikladno prezentirati ga sažeto u kratkom sustavnom obliku.
Relevantnost kroničnog pankreatitisa
Stoga je važno osigurati visoku kvalitetu dijagnostike različitih oblika bolesti, poboljšati i standardizirati principe izbora medicinske taktike, intenzivne terapije i kirurških intervencija.
Svrha lekcije: - formiranje metodološke osnove za dijagnosticiranje akutnog pankreatitisa i njegovih pojedinačnih oblika;
- određivanje indikacija za dodatne instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja s interpretacijom njihovih rezultata;
- procjenu težine i prognostičke kriterije tijeka bolesti;
- izbor taktike liječenja za akutni pankreatitis i njegove komplikacije.
Osnovna znanja potrebna na temu:
Anatomija gušterače.
Embriogeneze.
Topografska anatomija.
Dotok krvi
Inervacija.
Histološka struktura.
Fiziologija gušterače.
Glavne značajke.
Enzimi gušterače.
Gušterača - gušterača - jedna od najvećih probavnih i endokrinih žlijezda ljudskog tijela, veličine i mase inferiorna samo jetri. Ime mu dolazi od grčkih riječi rap (sve, općenito) i creas (meso), to je organ koji se sastoji od "svih mesa".
1.1. Nepareni ljudski organ - gušterača - položen je u III - V tjednu intrauterinog života s dva ventralna i jednog dorzalnog izdanka srednjeg dijela embrija. Tijelo i rep gušterače formiraju se iz dorzalnog pupoljaka, iz ventralnog - jetre, žučnog mjehura i glave gušterače. Dakle, organi hepatopancreatoduodenalne zone imaju najbližu vezu u razdoblju embriogeneze, a glava gušterače je povezana s žučnim kanalom (to je ključna točka u razumijevanju etiopatogenetske povezanosti mnogih bolesti ovog organa).
1.2. Gušterača u svojoj dugoj osi nalazi se u poprečnom smjeru, retroperitonealno, lijevo od središnje linije, u epigastričnom području. Ona razlikuje glavu ("glavu"), tjesnac, tijelo i rep ("rep"). Pod normalnim uvjetima glava gušterače izvodi potkovu dvanaestopalačnog crijeva, a njeno tijelo i rep, koji se kreću preko donje šuplje vene, vertebralnog stupca i aorte, protežu se do slezene na razini I-III lumbalnog kralješka.
U projekciji prevlake između donjeg horizontalnog dijela duodenuma i glave gušterače prolazi gornja mezenterijska vena, koja se spaja s velenskom slezenom i tvori portalnu venu; lijevo od mezenterične vene, spušta se gornja mezenterična arterija. Na gornjem rubu gušterače, neke od njih su pokrivene, su arterije i vene slezene. Linija vezanja mezokolona transvrsum proteže se duž donjeg ruba žlijezde. Zbog toga se kod akutnog pankreatitisa već u početnom stadiju javlja uporna crijevna pareza.
U kutu između glave pankreasa i gornju vodoravnu prijenos dijela dvanaesterac dijela proteže u dolje zajednički žučovoda, koji se spaja s glavnim gušterače (Wirsungovu) kanal ulijeva u određenom anatomskog formiranje dvanaesterac zid - veliki čirevi papile dvenatsatiperstnoy (BSDK Vater ili bradavica). U većini slučajeva, terminalni dio koledoha potpuno je okružen tkivom pankreasa.
99% ljudi ima dodatni izlučni kanal. On je već kraći od gušterače, u većini slučajeva odvodi glavu i povezuje se s kanalom gušterače u vratu.
1.3. Dotok krvi u gušteraču se vrši iz tri izvora: 1) a. gastroduodenalis, iz kojeg se protežu prednja i stražnja superiorna pancreatoduodenalna arterija; 2) a. pankreatoduodenalis inferiorni; 3) a. lienalis, koji opskrbljuje krv uglavnom tijelu i repu gušterače.
Plovila koja opskrbljuju gušteraču daju grane samo prema njoj, ali ne daju tkivima koja se nalaze iza žlijezde (osim samo portalne hipertenzije).
Odljev krvi dolazi kroz gornju stražnju pancreatoduodenalnu venu, koja skuplja krv iz glave žlijezde i ulazi u portalnu venu, prednju gornju pancreatoduodenalnu venu, koja se ulijeva u sustav gornje mezenterijske vene, donje pankreatoduodenalne vene, koja teče u gornju mezenterijsku venu ili u medularnu venu. Iz tijela i repa, krv kroz male vene gušterače prolazi kroz venu slezene u portalnu venu.
1.4. Inervacija se provodi uglavnom putem živca lijevog vagusa i postganglionskih vlakana lijevog celiakalnog živca, dok se ekstrahepatični žučni kanali inerviraju živim živim vagusom.
1.5. Osnova histološke strukture gušterače je lobula. Sastoji se od acini - skupine stanica koje imaju sposobnost izlučivanja enzima gušterače.
Endokrina je žlijezda predstavljena skupinom endokrinih stanica koje se nazivaju Langerhansovi otočići. 80% otoka nalazi se u tijelu i repu organa. Postoje tri tipa stanica - α, β i θ. a-stanice izlučuju glukagon, β-stanice - inzulin, θ-stanice - somatostatin. Proizvode se i brojne druge biološki aktivne tvari, kao što su kalikrein, vagotonin, troph hormon, itd. Mogućnost regeneracije otočnog tkiva gušterače je minimalna u usporedbi s regeneracijom acinarnih stanica i duktalnih epitelnih stanica.
2.1. Funkcije gušterače u tijelu su vrlo različite. Ovaj organ igra značajnu ulogu u procesu probave i metabolizma ugljikohidrata. Manje je proučavan učinak gušterače na jetru, kardiovaskularni sustav, zgrušavanje krvi, sustav za stvaranje krvi.
Tijekom dana izlučuje se u prosjeku 1000-1500 ml soka gušterače. Reakcija pankreasnog soka je alkalna (pH 8.71-8.98).
2.2. Glavni sastojak soka gušterače su enzimi, pod utjecajem kojih procesi počinju u usnoj šupljini i nastavljaju želudac.
Proteolitički enzimi (tripsin, kimotripsin, zhlastaza, nukleaza) izlučuju se u kanale žlijezde u neaktivnom obliku. U duodenumu pod djelovanjem enterokinaze, tripsinogen se pretvara u tripsin, koji zatim aktivira druge proteolitičke enzime.
Lipolitički enzimi (lipaza, fosfolipaza A i B), koji se ističu u neaktivnom obliku, aktiviraju se kao posljedica djelovanja žučnih kiselina i histidina.
Glikolitički enzimi (amilaza, invertaza), za razliku od drugih enzima, izlučuju se u aktivnom obliku.
Mehanizam izlučivanja gušterače je neurohumoralni.
Inhibitori sekrecije su glukagon, somatostatin, kalcitonin, pankreatin, vazopresin, epinefrin i noradrenalin, prostaglandini, antikolinergici, hipokalcemija, hipoglikemija. Većina inhibitora izlučivanja gušterače izlučuje se u samoj žlijezdi.
Kada se gušterača ukloni, funkciju probave hrane preuzimaju proteaze, diastaze i intestinalne lipaze, koje odgovarajućom prehranom osiguravaju adekvatnu apsorpciju hrane.
Glavna pitanja koja su predmet analize.
Značaj različitih čimbenika u etiologiji akutnog pankreatitisa.
Uloga pankreasnih enzima u patogenezi akutnog pankreatitisa.
Klasifikacija akutnog pankreatitisa i njegove komplikacije.
Patomorfologija i patofiziologija različitih oblika akutnog pankreatitisa.
Simptomi akutnog pankreatitisa.
Dijagnostičke mogućnosti instrumentalnih metoda istraživanja, indikacije za njih, tumačenje rezultata istraživanja.
Osnovna načela konzervativne terapije.
Indikacije za kirurško liječenje. Kirurška taktika za akutni pankreatitis.
Komplikacije akutnog pankreatitisa i načelo njihovog liječenja.
Potrebne praktične vještine.
birati iz povijesti bolesti pacijenata karakteristične za pankreatitis;
ispravno prikupiti povijest i utvrditi etiološke čimbenike akutnog pankreatitisa;
identificirati simptome akutnog pankreatitisa tijekom fizičkog pregleda (simptom zaštite mišića, Curt, Resurrection, Mayo-Robson, itd.);
interpretirati laboratorijske parametre (krvna leukocitoza, krvna amilaza, dijastaza urina, itd.);
napraviti diferencijalnu dijagnozu s infarktom miokarda, perforiranim ulkusom želuca i duodenalnim ulkusom, akutnim holecistitisom, crijevnom opstrukcijom, trombozom mezenterijskog krvnog suda;
propisati u punoj konzervativnoj terapiji;
odrediti indikacije za operaciju;
Sadržaj osnovnih pojmova i definicija na temu.
Etiologija. Prema domaćim i stranim istraživačima, postoji oko 140 različitih čimbenika koji su uzrok OP-a. Glavni su prikazani u tablici.
Kronični pankreatitis: obilježja kliničke manifestacije bolesti i usporedna procjena učinkovitosti terapije ovisne o dozi s multienzimskim lijekovima za liječenje i sprječavanje recidiva bolesti
O članku
Za citat: Butorova L.I., Vasiljev A.P., Kozlov I.M., Kuz'michev S.B., Popova T.N., Eletskaya A.O., Egorycheva M.P., Rassypnova L.I. Kronični pankreatitis: obilježja kliničke manifestacije bolesti i usporedna procjena učinkovitosti dozno ovisne terapije s multienzimskim pripravcima za liječenje i prevenciju recidiva bolesti // BC. 2008. №7. 513.
Kronični pankreatitis
kao medicinski - socijalni problem
Problem kroničnog pankreatitisa (CP) jedan je od hitnih problema u suvremenoj gastroenterologiji. Njegova ekstremna oštrina i aktualnost utječu ne samo na čisto kliničke, već i na društvene i ekonomske aspekte medicinske skrbi ove kategorije pacijenata.
Učestalost CP-a diljem svijeta očito raste. Tijekom proteklih 30 godina došlo je do više nego dvostrukog porasta incidencije. Posebno dramatično povećanje učestalosti CP u Rusiji. U posljednjih 10 godina stopa incidencije među mladima i adolescentima povećala se 4 puta [G.V. Rymarchuk i sur., 2003]. Očigledno, ovaj trend je posljedica, prije svega, povećanja konzumacije alkohola i, shodno tome, povećanja broja pacijenata s alkoholnim CP-om, i drugo, iracionalne neuravnotežene prehrane (visoka učestalost kolelitijaze, kao jedan od glavnih uzroka bilijarnog pankreatitisa). S druge strane, postoji hiperdijagnoza CP. Širok raspon probavnih poremećaja, često nepovezanih s gušteračom, "ehogena heterogenost" gušterače, otkrivena ultrazvukom, često se smatra dovoljnom osnovom za dijagnozu.
Prema mnogim autorima, prevalencija CP u populaciji različitih zemalja varira od 0,2 do 0,68%, a među bolesnicima s gastroenterološkim profilom doseže 6–9%. Svake godine, 8,2–10 ljudi na 100 tisuća stanovnika ima CP. Prevalencija bolesti u Europi je 25–26,4 slučaja na 100 tisuća stanovnika, u Rusiji je 27,4–50 na 100 tisuća među odraslom populacijom, a 9-25 slučajeva na 100 tisuća među djecom. Lopatkina T.N. 1997, G.V. Tsuman i sur. 2000]. U praksi gastroenterologa, poliklinika, bolesnici s CP-om čine oko 35–45%, au gastroenterološkom odjelu bolnice - do 20–45%.
Prognoza bolesti određena je prirodom tijeka pankreatitisa: česti napadi bolnih oblika CP-a popraćeni su visokim rizikom od komplikacija, čija je smrtnost do 5,5% [Yu.A. Nesterenko, 2000]. Vanjska insuficijencija gušterače je slabo korigirana, često sačuvana i napreduje (iako se provodi nadomjesna terapija) i neizbježno dovodi do poremećaja u nutritivnom statusu bolesnika, distrofičnih promjena unutarnjih organa.
Važan medicinski i društveni značaj problema CP-a je zbog njegove široke raspodjele među radno sposobnim stanovništvom (CP se obično razvija u dobi od 35 do 50 godina), a bolest je karakterizirana produženim kroničnim, progresivnim tijekom koji negativno utječe na kvalitetu života pacijenata i dovodi do djelomičnog ili potpunog invaliditeta. Invaliditet s CP doseže 15% [M. Jaakkola i sur., 1998].
Važno je u kliničkom i društvenom smislu takva obilježja kroničnog pankreatitisa kao progresivnog tijeka s postupnim povećanjem egzokrinog nedostatka, dugotrajnog i brzog vraćanja boli i dispepsije, uz bilo kakvu pogrešku u prehrani, uzrokujući, s jedne strane, potrebu za čestim skupim medicinskim mjerama i dispanzerima. promatranje, s druge strane, zahtijeva od pacijenta da se stalno pridržava apstinencije i režima prehrane, uzimajući enzim pastiri.
Nepovoljan, progresivan tijek CP-a dokazuje visoka smrtnost. Tijekom prvih deset godina nakon potvrde dijagnoze alkoholnog CP i početka konzervativne terapije umire više od 30% pacijenata, a tijekom 20-godišnjeg razdoblja oko 50% [Lankisch P.G.1993, Ivashkin V.T. i sur., 1996]. Rizik transformacije CP u raku gušterače je 5% i značajno se povećava s povećanjem trajanja bolesti i dobi bolesnika [Gubergrits NB, Khazanov AI].
Skupina stručnih pankreatologa iz 1995. godine dala je sljedeću definiciju: "Kronični pankreatitis nastavlja biti tajanstveni proces nejasne patogeneze, nepredvidivog kliničkog tijeka i do kraja nerazumljivih pristupa njegovom liječenju" [Steer i sur., N Engl J Med, 1995].
Nažalost, i danas problemi klasifikacije, dijagnoze, liječenja i čak definicije kroničnog pankreatitisa ostaju neriješeni. Većina istraživača pod terminom CP ujedinjuje heterogenu skupinu kroničnih bolesti gušterače različitih etiologija, uglavnom upalnih.
Međutim, proces upale u slučaju CP-a ima svoje osobine. Morfološke promjene u organskom tkivu povezane su s učincima vlastitih enzima žlijezde, koji zbog aktivacije intraorganskog (transformacija iz neaktivnih prekursora u aktivne oblike enzima) imaju štetan učinak na tkivo žlijezde, ireverzibilni su, dovode do progresivne fibroze, strikture kanala, atrofije acina, a često i do otoka. s razvojem insuficijencije gušterače. Intersticijsko tkivo, intraorganne žile i živci uključeni su u patološki proces. Ponovljeni napadi pankreatitisa uzrokuju progresivna anatomska i funkcionalna oštećenja gušterače, koja nikada nije u potpunosti obnovljena. Prema većini praktičara, patološki proces u gušterači u CP je nepovratan, napreduje stalno (čak iu fazi remisije bolesti).
Trenutno se pankreatitis smatra jednom bolešću koja ima dvije faze: akutni pankreatitis, pogoršanje kroničnog rekurentnog pankreatitisa (hiperencimska faza), koji se u kasnoj fazi postupno transformira u hipofermentalnu fazu. No, može se razumno pretpostaviti da je u nekim slučajevima debitant patološkog procesa u gušterači, koji se javlja kao akutni pankreatitis, zapravo pogoršanje ovog latentnog CP-a. Omjer akutnog i kroničnog pankreatitisa je 1: 5 [Khazanov A.I. 1999].
Značajke semiotike
kronični pankreatitis
Kliničke manifestacije CP su dinamične, evolucija simptoma određena je progresivnim razaranjem samog žljezdastog tkiva i transformacijama u duktalnom sustavu i otočnom aparatu, te neizbježno nastalim fiziološkim i anatomskim promjenama u organima topografski i funkcionalno povezanim s gušteračnom žlijezdom. Raznolikost i polimorfizam kliničkih simptoma ovise o stadiju i opsegu patološkog procesa u žlijezdi, prisutnosti i ozbiljnosti egzoendokrine insuficijencije, razvoju komplikacija i pridruženih bolesti koje ponekad dolaze do izražaja.
Kronični pankreatitis nije lokalna patnja, ograničena na zonu holedochudenodenopancreatic. Karakterizira ga široka paleta kliničkih manifestacija: bolni i dispeptički sindromi, trofološki poremećaji, poremećaji metabolizma ugljikohidrata, simptomski kompleksi upalne i enzimske intoksikacije, alergijske reakcije i nepodnošljivost hrane.
U debitantskom i početnom stadiju bolesti (u prosjeku 1-5 godina), bolni sindrom je najizraženiji. Tijekom razdoblja razvijenih kliničkih simptoma (sljedećih 5-10 godina), glavne manifestacije bolesti su bol i znakovi egzokrine i inkreretne insuficijencije gušterače. Nakon 7-10 godina zabilježeno je ublažavanje patološkog procesa ili razvoj komplikacija [Khazanov A.I., 1999].
Ispitano je 315 bolesnika s CP [159 (50,5%) - alkoholne etiologije, 156 (49,5%) - bilijarno ovisnih] s trajanjem bolesti više od 5 godina. Opcije debitantske bolesti i priroda bolnog sindroma prikazane su u tablicama 1,2,3.
Budući da se fibroza i kalcifikacija parenhima i atrofija acinarnih i otočnih stanica obično javljaju nakon 7-15 godina od početka bolesti, bol obično nestaje, ali insuficijencija gušterače napreduje. U 248 (78,7%) ispitanih bolesnika sa trajanjem bolesti od 6 do 10 godina, CP se manifestirao kombinacijom bolnog sindroma s kliničkim znakovima insuficijencije izlučnog pankreasa.
Sindrom egzokrine insuficijencije u CP je heterogen, mehanizmi njegovog razvoja mogu biti posljedica i apsolutne (primarne) insuficijencije gušterače povezane s smanjenjem proizvodnje enzima i relativne (sekundarne) insuficijencije gušterače zbog kršenja njihove aktivacije ili razaranja (Tablica 4).
Valja napomenuti da se u nekim slučajevima sekundarna insuficijencija gušterače razvija u pozadini netaknute egzokrine funkcije pankreasa (prehrambene pogreške: uzimanje prekomjernih količina masne, pržene, začinjene hrane, alkohola), kao i već postojeće primarne egzokrine insuficijencije, što je znatno otežava. Prema našim podacima, 44,1% bolesnika s CP-om u početnom razdoblju čak iu fazi remisije pokazalo je kliničke znakove sekundarne egzokrine insuficijencije pankreasa, što je očito povezano s nedovoljnom aktivacijom ili inaktivacijom enzima u crijevu. Najbrže povećanje kliničkih simptoma egzokrine insuficijencije i agresivnog tijeka karakteristično je za kronični pankreatitis alkoholne etiologije.
Egzokrina insuficijencija pankreasa nije praćena samo simptomima poremećaja probave. Gotovo važnije od njegove posljedice je izravna povezanost s intenzitetom bolnog sindroma. Samo u 67 (21,3%) ispitanika u ispitivanoj skupini bolesnika s CP s trajanjem bolesti većom od 5 godina otkriveno je slijeganje ili potpuni nestanak sindroma abdominalne boli. U 248 (78,7%) bolesnika zabilježena je kombinacija bolnog sindroma i znakova egzokrine insuficijencije pankreasa.
Deficit enzima gušterače (apsolutni ili relativni) mehanizmom povratnih informacija inicira proizvodnju pankreozmin-kolecistokinin duodenalne sluznice. Imin gušterače koji ulazi u krvotok potiče sekreciju pankreasa. Pod CP uvjetima to doprinosi intenziviranju destruktivnih mehanizama (pogoršanje autolize, upalne i destruktivne promjene u žljezdastom tkivu, povećanje intraduktalne hipertenzije) i rezultira povećanjem abdominalne boli (hiperenzimatski tip). U 98 (39,5%) bolesnika 10 godina nakon početka bolesti, abdominalni bolovi u trbuhu popraćeni su "izbjegavanjem" enzima u krvi. Kod većine pacijenata (68,7%), s povećanjem egzokrine insuficijencije pankreasa, češće su bile boli tipični za enteropancreatički sindrom (Tablica 5), a često je postojala kombinacija više uzroka.
Digestivni enzimi gušterače jedan su od glavnih čimbenika hidroliznog cijepanja hrane. U CP, gušterača, kao odgovor na selektivnu stimulaciju, nije koordinirana u sastavu, neadekvatna u smislu količine oslobađanja enzima. To izaziva kaskadu patofizioloških reakcija zbog neadekvatne obrade ulazne hrane:
1) odgađanje evakuacije hranjivih tvari iz želuca (rana zasićenost, prelijevanje i oticanje epigastričnog područja, podrigivanje, mučnina, povraćanje);
2) kršenje abdominalne i parijetalne probave (osmolarni proljev; steatorrhea; bol u trbuhu zbog povećanog intraintestinalnog tlaka; sekretorni proljev uslijed stimulacije sekrecijske aktivnosti enterocita produktima nastalim kao rezultat hidroksilacije probavnih bakterija neprobavljene masnoće; hidroliza hranjivih tvari u tankom crijevu koja se ne apsorbira);
3) poremećaj apsorpcije hranjivih tvari (metabolički poremećaji proteina, masti i ugljikohidrata, polihipovitaminoza, imunodeficijencija, gubitak težine, opća slabost, smanjena radna sposobnost);
4) povećanje u bazenu oportunističkih i patogenih flore u probavnom traktu (hiper ili crijevo za diskinezija hipo-, pogoršati gastrointestinalnih simptoma i dispepsije asthenoneurotic sindrom i hypovitaminosis, mikroorganizama u bilijarnog sustava, mokraćnog sustava, alergijskih sindrom - svrbež, kožni osip, poliartralgija).
Proces probave i apsorpcije neraskidivo je povezan s motilitetom gastrointestinalnog trakta i brzinom prolaza himusa kroz probavni kanal. Glavne enzimske komponente izlučivanja gušterače (amilaza, tripsin, kimotripsin, lipaza) imaju različite stupnjeve aktivnosti cijepanja dok se himus kreće distalno duž crijeva. Nedostatak enzima u 12-PK dovodi do nepotpune podjele sastojaka prehrambenog chyme-a, što ubrzava tranzit i sve više prebacuje proces probave u distalne dijelove crijeva, pogoršavajući njegovu inferiornost. To dovodi do lanca progresivnih metaboličkih poremećaja ne samo u metabolizmu proteina i masti, već iu procesu apsorpcije vitamina A, D, E i K. topivih u mastima. Kliničke manifestacije ove hipovitaminoze (bljedilo, suhoća i smanjeni turgor kože, lomljivi nokti, gubitak kose, subkutana krvarenja, krvarenje desni, heilitis, angularni stomatitis, promjene na pelagroidnoj koži) mogu biti prvi simptomi pankreatogene malapsorpcije i identificirali smo u 28% bolesnika s CP.
Kao rezultat dodatka sekrecijske komponente razvoja proljeva pojavljuju se klinički znakovi koji su povezani s poremećenom ravnotežom elektrolita (16,5% ispitanih bolesnika). Bol i slabost u mišićima, poremećaji srčanog ritma češće su u obliku otkucaja, s manjkom kalija. Pozitivni simptomi mišićnog nabora zbog povećane neuromuskularne podražljivosti, osjećaja obamrlosti usana i prstiju, napadaja, difuzne osteoporoze, ponekad osteomalacije i prijeloma kostiju - u slučaju poremećaja metabolizma kalcija i fosfora i smanjene apsorpcije vitamina D. s manjkom natrija.
Posljedica metaboličkih poremećaja je ubrzani gubitak tjelesne težine, a najvažnije - duboki multiorganski funkcionalni i distrofični poremećaji (masna hepatoza, kardiomiopatija, poliglandularna insuficijencija, imunodeficijencija, progresivna mišićna atrofija). Zabilježeno je smanjenje tjelesne težine kod 252 (80%) bolesnika.
Bolesnici s CP su kronično bolesni ljudi koji često teško reagiraju na svoju bolest i potrebu za liječenjem. Svijest o kroničnoj prirodi bolesti s mogućim dugoročnim i učestalim recidivima, potreba za stalnim pridržavanjem prehrane, odbijanjem konzumiranja alkohola uzroci su naglog pada kvalitete života, razvoja hipohondrijskog raspoloženja (28%), depresije (22%), smanjenja samopoštovanja (29%), pesimizma u procjeni životnih izgleda (21%).
Podaci mnogih istraživača i našeg vlastitog iskustva pokazuju da kod većine pacijenata s CP-om dolazi do bolnog sindroma, povećava se nutritivna insuficijencija, napreduje ličnost, čak i unatoč odgovarajućem kliničkom odgovoru na nadomjesnu terapiju.
U vezi s tim javljaju se prirodna pitanja: trebamo li terapiju nadomjestka enzima prije razvoja kliničkih manifestacija egzokrine insuficijencije, je li dovoljno odabrati indikatore koprograma i mjerenja fekalne elastaze pri odabiru doze enzima? To se odnosi i na bolesnike s akutnim pankreatitisom i na bolesnike s CP s relapsirajućim tijekom s očuvanom ili smanjenom funkcijom egzokrinog pankreasa.
Uloga pripravaka enzima
u liječenju kroničnog pankreatitisa
Svi pripravci enzima koji se koriste u liječenju CP imaju dva glavna cilja: 1) smanjenje bolnog sindroma - rane indikacije, 2) kompenzacija egzokrine insuficijencije pankreasa - kasne indikacije [Gubergrits NB 2005].
Zahvaljujući istraživanjima fiziologa dokazano je da je egzokrina funkcija gušterače regulirana prema principu povratne sprege. Povećanje izlučivanja pankreasa posljedica je tripsin-osjetljivog supstrata kojeg izlučuje proksimalni intestinalni trakt i koji se kasnije naziva faktor oslobađanja kolecistokinina (HC-oslobađajući faktor). U prisutnosti proteolitičkog enzima tripsina, sam faktor otpuštanja HK (kao peptid) se uništava. Kada proteini hrane ulaze u duodenum, tripsin se troši na kavitativnu hidrolizu himusnih polipeptida, što dovodi do povećanja koncentracije faktora HK-oslobađanja i, shodno tome, do ekspresije kolecistokinina-pankreozimina koji stimulira izlučivanje pankreasa.
U nekoliko studija posljednjih godina uvjerljivo je pokazano da intraintestinalna primjena tripsina ili kimotripsina inhibira izlučivanje enzima gušterače zbog inaktivacije HC-oslobađajućeg faktora. Korotko GF i sur. Ne samo u eksperimentalnim modelima, nego i kod pacijenata s duodenalnom fistulom, detaljno je proučavan učinak oralno primijenjenih proteaza (tripsina i kimotripsina), lipaze i amilaze na izlučivanje pojedinih komponenti soka gušterače. Na temelju obavljenog rada raspravlja se o pankreato-korektivnoj aktivnosti egzogenih enzima s dovoljnim sadržajem proteaza. Kada se to dogodi, dolazi do smanjenja ukupnog volumena vanjskog izlučivanja gušterače, smanjuje se intraduktalna napetost i pritisak u parenhimu organa, što dovodi do smanjenja ishemije i istezanja kapsule, zbog čega se postiže analgetski učinak.
Kako bi se zajamčilo "uključivanje" ovih povratnih informacija, većina domaćih i stranih pankreatologa preporučuje korištenje enzimskih pripravaka za ublažavanje boli, koji zadovoljavaju sljedeće zahtjeve:
1) visoka koncentracija enzima, prije svega - proteaza (ne manje od 600-1000 U. F.I.P po prijemu);
2) prisutnost enteričkog premaza za isključivanje prerane inaktivacije u želucu;
3) radni raspon enzima u rasponu pH 4,5-5,5;
4) minimalna veličina zrnaca pankreatina, koja doprinosi brzom miješanju lijeka s hranom i istovremenom evakuacijom u duodenum.
Na temelju navedenih zahtjeva za enzimske pripravke, može se reći da im samo dvostruki mini-sferni oblici pankreatina, veličine 0,8–1,2 mm, u potpunosti odgovaraju njima. Primjer takvih lijekova je CREON (Tablica 6).
Do danas su objavljeni rezultati nekoliko stranih, placebo kontroliranih studija, koje dokazuju učinkovitost minimicrosferičnih oblika pankreatina u smanjivanju boli u CP smanjenju izlučivanja pankreasa tijekom probavne faze [Kuhneit P., Miundios S., Adier G. 1995; Lipoid B.C., 1998]. U našoj zemlji u publikacijama Gubergrits NB, Ivashkina V.T., Ivanova Yu.V., Mayeva IV, Yakovenko E.P. i mnogi drugi autori su pokazali da se Creon analgetski učinak ostvaruje na 600-1000 U. F.I.P. proteaze na recepciji (1-2 kapsule Creon 10,000 ili 1 kapsula Creon 25,000).
Važno u liječenju CP s Creonom su činjenice da su paralelno s smanjenjem bolnog sindroma potisnute upalne promjene u gušterači i inhibirani su procesi fibroze. IV Maev i sur. (2003) su pokazali da liječenje Creonom u adekvatnim dozama dovodi do smanjenja razina prolifalne krvi (IL-8, TNF-a) i povećanja razine protuupalnih (IL-10) citokina, što je smanjenje TGF-vrijednosti koje odražavaju fibrogenezu.
Da bi se smanjio intenzitet boli u CP, važna je proteazna aktivnost enzimskih pripravaka, aktivnost lipaza je važna za zamjensku terapiju. Smanjenje izlučivanja lipaze u CP-u se razvija ranije i izraženije je u usporedbi s drugim enzimima. Istodobno, ako se manjak proteaza pankreasa i amilaze u određenoj mjeri može nadoknaditi intestinalnim proteazama, peptidazama, amilazama i amilazom sline, tada su kompenzacijske sposobnosti lipaze u slini i želucu mnogo niže i ne mogu spriječiti povrede abdominalne hidrolize masti. Osim toga, lipaza brža od drugih enzima, uništava se snižavanjem intraduodenalnog pH. U uvjetima zakiseljavanja crijevnog sadržaja smanjuje se taloženje žučnih kiselina, narušava se stvaranje micela, čime se dodatno narušava apsorpcija masti.
Dakle, glavna svrha terapije zamjene enzima gušterače je osigurati dovoljnu aktivnost lipaze u 12-PK (najmanje 30000 U. F. po obroku). Poznato je da učinak klorovodične kiseline na enzime gušterače uništava do 90% njihovog broja, stoga se većina enzimskih preparata proizvodi u membranama otpornim na kiseline. Međutim, kako bi se osigurala normalna probava masti, potrebno je: brzo homogeno miješanje enzima s himusom i njihov istodobni prolaz kroz probavni kanal. Stoga se kod provođenja zamjenske terapije treba usredotočiti ne samo na sadržaj lipaze u proizvodu, već i na oblik njegovog oslobađanja. Većina enzimskih preparata dolazi u obliku tableta ili tableta veličine najmanje 5-8 mm. Poznato je da tijekom probavnog razdoblja krute čestice veličine do 2 mm mogu proći iz želuca kroz pilor (optimalna veličina je 1,4 mm). Veće čestice, posebice enzimski pripravci u tabletama ili dražejima, evakuiraju se u interdigestivnom razdoblju, kada se u 12-PC već odsutan prehrambeni chyme.
Stoga, za nadomjesnu terapiju u CP, kao i za ublažavanje boli, Creon je optimalni lijek (Tablica 7). Kada se proguta, želatinska kapsula lijeka se otapa u roku od 1-2 minute, puno minimikrosfera (od 280 do 500 čestica promjera 1,0-1,2 mm) se ravnomjerno raspoređuju u želucu, miješajući se s hranom i time povećavajući probavni potencijal zbog velikih kontaktne površine. Creonovi mini-mikroskopi i hrana postupno ulaze u 12-PC. Kada je pH sadržaja duodenala iznad 5,5, ljuske mikrosfera se otapaju i enzimi počinju djelovati kroz cijeli himus. Istovremeno se praktički reproduciraju fiziološki procesi probave, kada se sok gušterače izlučuje u obrocima kao odgovor na povremeni unos hrane iz želuca. Brojne studije s visokom razinom pouzdanosti pokazale su da je za postizanje kliničkog rezultata ekvivalentnog Creonu potrebna pojedinačna doza od 20 do 30 tableta ili pilula.
Prema indeksu sigurnosti, CREON također nadmašuje sve ostale enzimske pripravke. Visoki indeks sigurnosti omogućuje korištenje Creona u pedijatrijskoj praksi, počevši od dojenčadi.
U vezi s gore navedenim, proveli smo studiju za usporedbu učinkovitosti multienzimske terapije (minimizirani sferični i tabletni oblici pankreatina) u kroničnom pankreatitisu u vezi s bilijarnim bolestima u fazi remisije. Bolesnici s alkoholnom etiologijom bolesti isključeni su iz studije zbog nemogućnosti kontrole režima apstinencije i redovite primjene enzimskih pripravaka.
Ciljevi istraživanja:
1) proučavanje dinamike kliničkih manifestacija kroničnog pankreatitisa u vezi s bilijarnim bolestima tijekom liječenja minimus-sfernim ili tabletnim oblicima enzimskih preparata;
2) identificirati obrasce strukturnih promjena u gušterači i nutritivni status bolesnika s kroničnim pankreatitisom na pozadini dugotrajne primjene multienzimskih pripravaka;
3) procijeniti prognostičku vrijednost ranog uključivanja multienzimskih pripravaka u režim liječenja za bolesnike s kroničnim pankreatitisom povezanim s žuči.
Materijalne i istraživačke metode
U skladu s ciljem i ciljevima, na temelju GVKG provedena je otvorena, randomizirana, prospektivna studija na 156 bolesnika (102 žene, 54 muškarca, prosječna dob 51 ± 3,2 godine). N. N. Burdenko i središnje poliklinike Moskve.
Promatrana skupina uključivala je bolesnike s kroničnim pankreatitisom povezanim s žučnim tegobama s trajanjem bolesti od najmanje 5 godina s dokazanom organskom patologijom žučnog mjehura, žučnih puteva, Oddijeve sfinktera, velike duodenalne papile u kombinaciji s jednim ili više znakova:
1) klinički i laboratorijski - bolni i dispeptički sindromi; simptomi egzokrine insuficijencije - steatorrhea, gubitak težine, hipoalbuminemija, smanjenje sadržaja fekalne elastaze - 1 manje od 200 μg / g;
2) podaci o metodama radijacijskog pregleda - utvrđivanje promjena u gustoći, konfiguraciji i veličini gušterače, motoričkih oštećenja u obliku ubrzanog ili odgođenog pražnjenja želuca i dvanaesnika.
Pacijenti su isključeni iz istraživanja ako su prisutne sljedeće bolesti i sindromi: kolelitijaza, ciste, apscesi, kalcifikacija gušterače, intraduktalni defekti punjenja, bolesti jetre bilo koje etiologije, erozivne i ulcerativne lezije sluznice probavnog sustava, maligne bolesti bilo kojeg mjesta.
Za dijagnozu koristili smo radnu klasifikaciju koju je predložio akademik V.T. Ivashkin (1990), odobren od strane Ruske gastroenterološke udruge (1992). Strukturne promjene u pankreasu procijenjene su ultrazvukom ili CT na temelju Cambridgeove klasifikacije strukturnih promjena.
Algoritam istraživanja obuhvaćao je 3 stupnja.
U prvoj fazi (u bolnici) provedeno je sveobuhvatno ispitivanje bolesnika, randomizacija i liječenje, koje su uključivale (prema indikacijama) inhibitore protonske pumpe, antispazmodike, antacide, oktreotid i Creon 25.000 za svaki obrok.
S obzirom na to da su u svih bolesnika zabilježeni početni bolni abdominalni sindrom i simptomi dispepsije različite težine, prva faza istraživanja završila je u vrijeme trajnog ublažavanja kliničkih manifestacija bolesti, normalizacije promijenjenih laboratorijskih parametara (leukocitoza, ESR, hiperfermentemija, citoliza i sindromi kolestaze). Trajanje prve faze istraživanja bilo je 17 ± 1,8 dana.
Odvajanje bolesnika u 3 skupine provedeno je na temelju rezultata testa elastaze: 1 gr. - 56 (35,9%) osoba - bez egzokrine insuficijencije, 2 gr. - 56 (35,9%) bolesnika s umjerenom egzokrinskom insuficijencijom, 3 gr. - 44 (28,2%) bolesnika - s teškom egzokrinskom insuficijencijom.
Na kraju prve faze liječenja, monoterapija s Creonom, u individualno odabranoj dozi, preporuča se svim pacijentima tijekom 6 mjeseci (II faza promatranja). Pacijenti 1 gr. imenovan - 50000 ur. F.I.P / dan., 2 gr. - 100.000 jedinica. F.I.P / dan., 3 gr. - 150000 Ed. F.I.P / dan.
Usklađenost s preporučenim režimom liječenja obavili su 86 (55,1%) bolesnika. 70 (44,9%) bolesnika pokazalo je nisku usklađenost zbog neredovitog davanja naznačenog lijeka, njegove proizvoljne zamjene tabletama ili pilulama multienzimskih pripravaka ili potpunog ukidanja enzima. Na temelju toga, pacijenti su podijeljeni u dvije podskupine (Tablica 8):
A - pacijenti koji su završili dizajn studije (n = 86),
B - bolesnici promatrani unutar 6 mjeseci nakon završetka bolničkog liječenja, ali ne uzimajući Creon (n = 70).
Dinamički pregled nakon 6 mjeseci od početka promatranja uključivao je klinički, laboratorijski i instrumentalni pregled.
Treća faza ankete trajala je 3 godine, tijekom koje su pacijenti podgrupe A nastavili uzimati Creon® u pojedinačno odabranim dozama, a pacijenti iz podskupine B uzimali su preparate s tabletama u višestrukim lijekovima: 1B gr. - mezim - forte na 1 kartici. 3 puta dnevno, 2B i 3 B gr. - tabulator Panzinorm Forte - H 2. x 3 puta dnevno.
Svakih šest mjeseci provedeno je dinamičko ispitivanje, a bolesnik je procijenio prikladnost kliničkog odgovora na enzimsku terapiju, dinamiku trofološkog statusa i strukturalne promjene gušterače i kvalitetu života.
Rezultati i rasprava
Kao što je ranije spomenuto, do početka ambulantnog razdoblja promatranja, sindrom abdominalne boli uhićen je kod svih bolesnika s kroničnim bronhitisom.
U pozadini monoterapije s Creonom (podgrupa A), u pojedinačnim dozama, epizode recidiva bolova u trbuhu tijekom cijelog razdoblja promatranja zabilježile su samo 12,8% bolesnika, a bol u trbuhu nije bila izražena i postojana (Tablica 9, slika 1).
U podskupinama B, bez obzira na stupanj egzokrine insuficijencije, učestalost recidiva bolova u trbuhu u svim stadijima promatranja bila je značajno viša nego u bolesnika podgrupe A. Nakon 6 mjeseci promatranja, ponovljeni napadi boli zabilježeni su u 31,4%, u 3 godine - u 92,8% ( Tablica 10), koja je tim pacijentima zahtijevala dodatnu primjenu analgetika, antispazmodika, antisekretornih lijekova. 21 (32,3%) osoba iz podskupine B primilo je stacionarno liječenje.
Ponavljanje sindroma proljeva u podskupinama A u odnosu na pozadinu individualno odabrane doze Creona nakon 3 godine praćenja zabilježeno je u 16,2% bolesnika (uglavnom 3 gr.). U podskupinama B, sindrom dijareje ponovljen je u 61,4% tijekom razdoblja ambulantnog promatranja, uglavnom bolesnika 2B i 3B gr. (sl. 2, tab. 11)
Dinamika ponavljanja sindroma proljeva u ispitivanih bolesnika bila je povezana s podacima testa elastaze i koprograma. Tijekom II i III razdoblja praćenja u podskupini A broj pacijenata s normalnom razinom testa elastaze povećao se, a broj bolesnika s teškom egzokrinskom insuficijencijom smanjio se. U bolesnika podgrupe B ti se pokazatelji pogoršavaju: ako je na početku promatranja 31 bolesnik iz skupine B pokazao normalne pokazatelje testa elastaze, nakon 3 godine samo 23. U 7 bolesnika zabilježena je progresija egzokrine insuficijencije, iz skupine 2B prešli su na skupina 3B (Tablica 12).
S Creonovom terapijom postojala je tendencija smanjenja učestalosti steatorrhea u skupinama 2A i 3A (u skupini 1A, steatorrhea nije opažena tijekom ambulantnog razdoblja). U skupini 2B i 3B, učestalost neutralne masti, sapuna, masnih kiselina i mišićnih vlakana u fecesu bila je značajno viša nego u odgovarajućim podskupinama A, s najvećim promjenama u svim pokazateljima koprograma u podskupini 3B nakon 36 mjeseci praćenja.
U 85 bolesnika, deficit tjelesne težine pronađen je na početku ispitivanja, unatoč adekvatnom kliničkom odgovoru na enzimsku terapiju. Važno je napomenuti da je u 10 (6 gr. 1A i 4 gr. 1B) opaženo smanjenje tjelesne težine na pozadini očuvane egzokrine funkcije pankreasa. Smanjenje indeksa tjelesne mase (BMI) u 70 ispitanika smatralo se umjereno izraženim (BMI 20.0–18.5). U 11 bolesnika određen je BMI u rasponu od 18,4 do 17,1, što ukazuje na izraženi deficit tjelesne težine, u 4 bolesnika, BMI je bio 04/02/2008 Algoritam pregleda i liječenja pacijenta.
Pojam "hepatitis" odnosi se na sindrom koji karakterizira upalne lezije.
Do danas, svjetska medicinska literatura predstavlja ogromnu količinu podataka.
© Rak dojke (Russian Medical Journal) 1994.-2019
Registrirajte se sada i pristupite korisnim uslugama.
- Medicinski kalkulatori
- Popis odabranih članaka u svojoj specijalnosti
- Video konferencije i još mnogo toga