Joachim Mössner, profesor Odjela za gastroenterologiju i dermatologiju na Sveučilištu u Leipzigu, izražava svoje stajalište o konzervativnim metodama liječenja pankreatitisa.
Poznati gastroenterolog, profesor Sveučilišta u Leipzigu, dr. Joachim Mössner, koji se već više od 30 godina specijalizirao za liječenje bolesti gušterače, dijeli svoje iskustvo i perspektive u liječenju kroničnog pankreatitisa.
Članak je namijenjen medicinskim djelatnicima, ali oni koji su zainteresirani za liječenje akutnog i kroničnog pankreatitisa također će za sebe pronaći mnogo korisnih informacija.
Imajte na umu da liječenje bolesti gušterače treba provoditi kvalificirani stručnjaci. Samozbrinjavanje je neprihvatljivo i može prouzročiti ozbiljnu štetu zdravlju, čak i smrti.
uvod
Terapija kroničnog pankreatitisa temelji se na tri glavna obilježja bolesti: bol, egzokrina i endokrina insuficijencija. Bolni sindrom je glavni simptom kroničnog pankreatitisa. Priroda boli može biti stalna ili rekurentna. Intenzitet boli se može smanjiti s vremenom. Stručnjaci taj fenomen nazivaju "izgaranjem". Liječenje pankreatitisa treba se temeljiti na njegovoj patogenezi. Međutim, u mnogim slučajevima patogeneza boli nije jasna. Bol može biti uzrokovana upalom glave gušterače, koja se s vremenom ne smanjuje i zahtijeva kiruršku intervenciju, primjerice duodenuma, koji čuva resekciju gušterače.
Bolove uzrokovane opstrukcijom kanala pankreasa kalciniranim proteinskim čepovima može se liječiti ESWL (litotripsija ekstrakorporalnog udarnog vala) endoskopskim pregledom gušterače. Komplikacije kroničnog pankreatitisa, kao što je razvoj cista, krvarenje aneurizme slezinske arterije, opstrukcija žučnog kanala koja dovodi do kolestaze, obično ne reagiraju na konzervativno liječenje.
Holangitis uzrokovan opstrukcijom žučnog kanala prvenstveno se liječi endoskopskom drenažom sa sfinkterotomijom i postavljanjem žučnog stenta, obično u kombinaciji s liječenjem antibioticima. Razvoj raka gušterače može zahtijevati operaciju i kemoterapiju. Bol koja nije podložna konzervativnoj terapiji može se liječiti endoskopskom blokadom trbušnog pleksusa ultrazvučnim vođenjem.
Značajke enteralne prehrane u akutnim relapsima slične su prehrani kod akutnog pankreatitisa.
Bolni sindrom
Klinički simptomi pankreatitisa često su nespecifični. Takvi simptomi, na primjer, bol u epigastričnom području, kao i povećanje razine amilaze u krvi ili razina lipaze više od 3 puta, ukazuju na akutni pankreatitis ili povratak kroničnog pankreatitisa. Ponekad nije moguće u početku razlikovati razvoj pankreatitisa izazvanog alkoholom iz akutne faze prethodno dijagnosticiranog kroničnog pankreatitisa.
Sveobuhvatne i dugotrajne kliničke studije upućuju na to da je bolest u prvoj fazi kroničnog pankreatitisa okarakterizirana kao epizodična i rekurentna. Kronična bol često je povezana s lokalnim komplikacijama, kao što su ciste. Prema studiji dr. Ammana, kod kroničnog pankreatitisa, 99,89% pacijenata doživjelo je smanjenje bolnog sindroma do potpunog nestanka. Djelomično, to se može objasniti procesom "izgaranja" - bol je posljedica uništavanja tkiva gušterače upalnim procesima u njemu.
Anestetički lijekovi. analgetici
Analgetici su indicirani za liječenje bolesnika s dijagnozom kroničnog pankreatitisa za ublažavanje upalnih procesa u gušterači i smanjenje intenziteta boli. Smanjenje bolnog sindroma treba provoditi u skladu s preporučenim trima fazama liječenja analgeticima koje preporučuje SZO.
Adekvatne mjere za smanjenje boli preduvjet su u terapijskoj shemi za liječenje pankreatitisa. Pacijenti tijekom akutne faze pankreatitisa često pate od teške visceralne boli. Prema tome, analgezija je jedan od najvažnijih i prioritetnih u liječenju bolesti. Argumenti da morfin ili njegovi analozi, koji mogu uzrokovati smanjenje duodenalne papile, stvarajući tako dodatnu opstrukciju soka pankreasa, prepoznati su kao neodrživa klinička ispitivanja. Opstrukcija se ili ne razvija kada se koristi većina analgetika iz ove skupine, ili je tako beznačajna da nema nikakvog učinka na kliničku sliku bolesti. Neki analozi morfija uspješno su korišteni za suzbijanje boli u akutnom i kroničnom pankreatitisu. Pitanje je li hidroksi kodon jači analgetik od morfija mora se dokazati budućim velikim istraživanjima.
Također na individualnoj osnovi, gastroenterolog određuje trajanje liječenja uz korištenje lijekova protiv bolova. Nakon završetka terapije, primjena lijekova protiv bolova trebala bi se postupno smanjivati, također slijedeći preporuke Svjetske zdravstvene organizacije o trima fazama ovog postupka.
somatostatina
Klinički je dokazano da inhibicija egzokrinog lučenja pankreasa pomoću somatostatina kako bi se smanjio pritisak u kanalima gušterače ne smanjuje intenzitet bolnog sindroma. Stoga se oktreotid ne može preporučiti kao lijek propisan za smanjenje boli kod kroničnog pankreatitisa. Učinak somatostatina u akutnom pankreatitisu je kontroverzan, kao i mišljenje nekih stručnjaka o značajnom smanjenju učestalosti komplikacija nakon operacije kao posljedice njegove primjene.
Enzimi gušterače
Inhibicija eksokrine sekrecije gušterače lijekovima koji su ekstrakti soka pankreasa svinja ne može se smatrati djelotvornim lijekom za ublažavanje boli. Stoga se enzimi gušterače ne smiju koristiti za liječenje boli povezane s kroničnim pankreatitisom. Obrazloženje endemične terapije pankreasa za ublažavanje boli temelji se na pretpostavci mehanizma povratne veze za oslobađanje peptida koji pomažu u proizvodnji kolecistokinina. To, zauzvrat, dovodi do smanjenog oslobađanja kolecistokinina, kao rezultat smanjenja egzokrinske sekrecije gušterače.
U okviru takozvane Cochrane kolaboracije provedeno je 361 bolesnika s kliničkim ispitivanjima kako bi se utvrdila učinkovitost enzima pankreasa u liječenju upale gušterače. Šest studija je posvećeno usporednoj analizi enkapsuliranih enterički topljivih formulacija s placebom. Jedna studija analizirala je učinke nekapsuliranog lijeka u odnosu na placebo. Također su proučavali različite doze lijekova.
Smanjenje intenziteta bolnog sindroma zabilježeno je u 76,4% pokusa. Kao rezultat jedne studije, analgetski učinak je postignut uz smanjenje konzumacije analgetika. Dugoročni učinci različitih vrsta liječenja ovim kliničkim pokusima nisu proučavani. Stoga se može zaključiti da upotreba enzima gušterače nema pozitivan učinak na simptome boli. Osim toga, nije pronađeno poboljšanje u kliničkoj slici bolesti. I, konačno, obrnuta inhibicija egzokrine sekrecije gušterače može se ili ne manifestirati kod ljudi, ili ne biti prisutna kao faktor u patogenezi boli.
antioksidansi
U soku pankreasa pacijenata koji pate od kroničnog pankreatitisa u pravilu se uočava povećana koncentracija slobodnih radikala kisika. Tako liječenje bolesti gušterače s antioksidansima može spriječiti pojavu boli, kao i liječenje. Prema nedavnom istraživanju, antioksidativni lijekovi preporučuju se pacijentima s niskim razinama antioksidanata u krvi.
Patogenezu boli kod kroničnog pankreatitisa teško je utvrditi i često ostaje nejasna pri odabiru terapijskog režima i propisivanja lijekova. Bol može biti uzrokovana upalnom infiltracijom osjetilnih živaca, hipertenzijom uzrokovanom duktalnim ožiljcima, upalnim procesima u tkivima pankreasa ili cistama s kompresijom susjednih organa.
Trajanje bolesti, pušenje ili zlouporaba alkohola, prethodna terapija, kao što je interventna endoskopija ili operacija, potreba za lijekovima kao lijekovima protiv bolova, kao i brojni drugi čimbenici mogli su utjecati na studije koje su utvrdile učinkovitost antioksidacijskog liječenja pankreatitisa.,
Još uvijek nedostaje uvjerljiv dokaz da antioksidansi igraju ulogu u liječenju boli u akutnim fazama kroničnog pankreatitisa. Osim toga, u većini gore navedenih studija, antioksidativni lijekovi sadrže beta-karoten, čija uporaba može biti povezana s razvojem bronhijalnog karcinoma kod pušača, koji čine većinu pacijenata s alkoholnim pankreatitisom.
Egzokrina i endokrina insuficijencija
Egzokrina insuficijencija pankreasa razvija se smanjenjem volumena probavnog enzima i izlučivanja bikarbonata koje proizvodi gušterača do razine na kojoj postaje nemoguće cijepanje i asimilacija dijetetskih proizvoda. Glavni uzroci egzokrine insuficijencije pankreasa kod odraslih su kronični pankreatitis, karcinom pankreasa i prethodna resekcija pankreasa.
Cistična fibroza je glavni uzrok razvoja probavnih poremećaja, koji napreduju od rane dobi pacijenta. Funkcionalno oštećenje probavnog sustava, tzv. Pankreato-cibalna asinkronija, može biti posljedica opće gastroektomije i nekih oblika bariatric kirurgije. Također se može primijetiti u bolesnika s atrofijom duodenalne sluznice kao posljedica celijakije. U rijetkim slučajevima, Shwachman-Diamondov sindrom, Johanson-Blizzardov sindrom i urođeni nedostatak enzima, kao što su tripsinogen, amilaza, lipaza, enteropeptidaza (enterokinaza) ili manjak antitripsina, mogu biti uzroci egzokrine insuficijencije.
Terapija egzokrine insuficijencije pankreasa
Indikacija za nadomjesnu terapiju gušterače je gubitak težine više od 10% tjelesne težine, steatorrhea s fekalnim izlučivanjem masti više od 15 g / dan, dispeptički simptomi s proljevom. Čak i uz umjereno (7–15 g / dan) povećanje izlučivanja fekalnih masnoća, potrebno je primijeniti pankreatin.
Većina enzimskih dodataka sadrži pankreatin, smrvljeni ekstrakt svinjske gušterače s glavnim komponentama: lipaza, amilaza, tripsin i kimotripsin. Pancreatin se ne apsorbira u organima gastrointestinalnog trakta, ali ga inaktiviraju intestinalne bakterije i probavni sokovi i evakuiraju se kroz crijeva. Puna normalizacija probave i apsorpcije hranjivih tvari obično nije moguće. Brzo oslobađanje enzima gušterače iz enkapsulacije može biti ometeno niskim pH u dvanaesniku, a također i zbog smanjenja proizvodnje bikarbonata u kroničnom pankreatitisu.
Neprekidno poboljšanje kliničke slike bolesti u liječenju pankreatina određeno je kliničkim parametrima kao što je povećanje težine, odsutnost beriberija, nestanak abdominalnih simptoma. Ako gastroenterolog sumnja u postojanost simptoma, što se objašnjava neučinkovitošću terapije, preporučljivo je odrediti izlučivanje fekalnih masti ili provjeriti funkcionalno stanje gušterače. Nestanak kliničkih znakova malapsorpcije najvažniji je kriterij za uspjeh enzimske terapije gušterače.
Pankreatin treba uzimati uz obroke. Učinkovitost enzima pankreasa uključuje miješanje pankreatina i himusa. Ako trebate uzeti dvije ili više kapsula ili tableta, preporuča se uzeti jedan dio doze prije jela, a ostatak za vrijeme ručka ili večere. Primijenjena doza pankreatina trebala bi osigurati odgovarajuću enzimsku aktivnost dovoljnu za varenje jedne posude. Doza pripravaka pankreatina temelji se na aktivnosti lipaze - od 20.000 do 40.000 jedinica.
Pri glavnom obroku treba primijeniti oko 10.000 (do 20.000) jedinica lipaze kao početnu dozu za probavljanje kraćih intervala između obroka. Doza enzima mora se udvostručiti, a ako terapijski učinak nije postignut, on se utrostruči. Klinička djelotvornost pripravaka pankreatina određena je primijenjenom dozom, vremenom uzimanja lijeka, zaštitom kiseline i veličinom granula pankreatina, specifičnim biokemijskim svojstvima lijeka, koji ovise o proizvođaču.
Sastav najsuvremenijih lijekova uključuje svinjski pankreatin. Lijekovi s gljivičnim enzimima (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) mnogo su manje učinkoviti i propisani su od strane liječnika samo na temelju individualnih karakteristika pacijenta i tijeka bolesti. Bakterijski enzimi i humana lipaza, dobiveni uporabom genske tehnologije, još nisu široko korišteni u liječenju egzokrine insuficijencije pankreasa.
Dugotrajno liječenje ekstraktima gušterače svinja, u pravilu, ne predstavlja opasnost za zdravlje pacijenta. Može biti manjih nuspojava u obliku boli u epigastričnom području, mučnine ili povraćanja, kao i alergijske reakcije opažene u manje od 1% bolesnika. Treba izbjegavati predoziranje enzimima (> 10.000 - 20.000 jedinica lipaze po kg tjelesne težine dnevno). Usklađenost s tim stanjem od posebne je važnosti u liječenju djece - fibrozirajuće kolonopatije, rijetke bolesti koja se razvija nakon primjene iznimno visokih doza pankreatina djeci s cističnom fibrozom.
U bolesnika sa šećernom bolešću iu ranim fazama liječenja pankreatitisa potrebno je češće pratiti razinu glukoze u krvi - poboljšanje probavljivih ugljikohidrata može dovesti do hiperglikemije. Bolesnici s kroničnim pankreatitisom i pridruženim dijabetesom melitusom mogu imati poteškoća u kontroli šećera u krvi odmah nakon početka ili završetka terapije. To također uključuje situacije koje zahtijevaju liječenje ketoacidozom nakon nastavka terapije pankreasa.
Terapija endokrinih bolesti
Endokrina insuficijencija kod kroničnog pankreatitisa je uzrokovana dijabetesom tipa 3. Razvoj endokrine insuficijencije javlja se s progresijom upalnih procesa u gušterači.
Terapija za ovu vrstu dijabetesa komplicirana je zbog sljedećih razloga:
- Osim nedostatka inzulina, također postoji nedostatak regulatornih hormona - glukagona i somatostatina.
- Razina glukoze u krvi nakon obroka ovisi o kvaliteti probave, što ovisi o učinkovitosti liječenja enzima gušterače.
- Dijeta, osobito za alkoholičare, može biti negativan čimbenik u borbi protiv metabolizma.
Stoga, rizik od komplikacija uzrokovanih nedovoljnim terapijskim mjerama u liječenju dijabetesa mora biti uravnotežen rizikom od teške hipoglikemije.
Za mnoge od tih bolesnika intenzivirana terapija inzulinom mjerenjem razine glukoze u serumu dopadinalnog i individualna selekcija odgovarajuće doze inzulina ne može biti prihvatljiva.
Hrana za kronični pankreatitis
Vrijednost takozvanih "dijetalnih tablica" za bolest gušterače ili "nježne" prehrane za pacijente koji pate od kroničnog pankreatitisa nije dokazana. Istraživanja su pokazala neučinkovitost terapijskog gladovanja tijekom prva dva dana akutne faze pankreatitisa. Skup proizvoda koji se preporuča terapijom dijetama trebao bi pacijentu osigurati odgovarajuću opskrbu hranjivim tvarima, vitaminima i mikroelementima. Obično se pacijentima propisuje standardna niskokalorična dijeta u kombinaciji s lijekovima koji sadrže enzim pankreasa. Hranu je potrebno jesti u malim obrocima 5-6 puta dnevno u redovitim intervalima.
Ne preporučuje se uporaba dijeta s malo masnoće. Potrebna je umjerena količina masti jer su glavni izvor energije i sprečavaju razvoj katabolizma. Trigliceridi srednje duljine lanca (MCT) mogu se apsorbirati bez prethodne digestije s lipazom. MCT može poboljšati apsorpciju masti u bolesnika s egzokrinskom insuficijencijom, bez uporabe nadomjesne terapije. Međutim, MCT se ne preporučuje za primjenu u kombinaciji s pankreatinom.
Pacijenti koji pate od kroničnog pankreatitisa strogo je zabranjena uporaba alkohola i pušenje. Brojne kliničke studije pokazale su da pušenje značajno ubrzava napredovanje bolesti.
Pacijenti kojima je dijagnosticiran kronični pankreatitis i egzokrina insuficijencija gušterače zbog prehrambenih ograničenja, obično konzumiraju manje vitamina i mikroelemenata nego što se preporučuje za dnevni unos. Nedostatak vitamina A, D, E i K, topljivih u mastima, kao i kalcija, magnezija, cinka, tiamina i folne kiseline, često se nalazi u tijelu pacijenta. Popunjavanje tih tvari treba provesti uzimanjem multivitaminskih kompleksa, čija je svrha liječnik.
Autor članka: Joachim Mossner.
Profesor Odjela za gastroenterologiju, reumatologiju, neurologiju i dermatologiju Sveučilišta u Leipzigu, Adresa: Leipzig, Njemačka, Libigstraße 20 D-04103.
Konzervativno liječenje kroničnog pankreatitisa
Izbor metode liječenja u bolesnika različitih dobi određuje se, u pravilu, oblikom bolesti, stupnjem procesa i prisutnošću komplikacija. Uspjeh kompleksne terapije uglavnom ovisi o pravovremenosti prepoznavanja bolesti i vremenu njegovog početka.
Većina praktičara trenutno je podložna konzervativnom liječenju u ranim fazama autolize pankreasa.
Kao što pokazuje iskustvo svakodnevnog rada, kod pacijenata starijih i senilnih godina ovaj je pristup najprihvatljiviji. Aktivne kirurške akcije dovode do fatalnih posljedica.
Nažalost, postoje slučajevi neopravdane hitne operacije (laparotomije) zbog pogrešnog tumačenja uzroka peritonitisa, njegove prirode.
Trenutno je opravdan konzervativni pristup liječenju bolesnika u akutnoj fazi bolesti i sterilnog pankreatonekroze (tijekom toksemijske faze). Liječenje u isto vrijeme treba biti složeno, višekomponentno, uključujući terapiju lijekovima, različite kirurške zahvate, liječenje treba provoditi u jedinici intenzivne njege.
Kada je hospitaliziran, pacijent je kateterizirana središnja vena i mjehur. Enteralna prehrana je isključena.
Kompleksni tretman treba uključivati:
- infuzijska terapija usmjerena na vraćanje ravnoteže vode i elektrolita parenteralnom primjenom raznih otopina i lijekova;
- terapeutska endoskopija (duodenoskopija) kako bi se uklonila akutna blokada MDP-a i povreda soka pankreasa;
- mjere koje dovode do potiskivanja enzimatske aktivnosti gušterače (egzokrina funkcija) i uklanjanja enzima i citotoksina iz tijela, kao i za suzbijanje aktivnosti enzima koji cirkuliraju u krvi;
- ublažavanje boli;
- sprječavanje gnojnih komplikacija;
- imunoterapija.
Konzervativna terapija bolesnika s akutnim pankreatitisom kod starijih i starijih osoba trebala bi započeti odmah, odmah po prijemu bolesnika u bolnicu. Pravovremenost složenog liječenja je odlučujući čimbenik u prognozi.
Primarna zadaća je uklanjanje akutne hipovolemije i srodnih poremećaja cirkulacije. U tu svrhu provoditi infuziju otopina elektrolita, kako bi se stabilizirali BCC - otopine hidroksietiliranog škroba, albumina, plazme.
Za poboljšanje mikrocirkulacije, antioksidanata i antihipoksanata propisani su izravni antikoagulansi (heparin, fraksiparin), kao i lijekovi koji sprječavaju nastanak hemoaglutinacije i tromba. U odsutnosti hiperglikemije ulijeva se 10-20% otopina glukoze.
Ako je potrebno, diureza se stimulira primjenom osmotskih diuretika i saluretika.
U bolesnika s uznapredovalom i senilnom dobi na temelju dekompenzacije somatske patologije, prisilnu diurezu treba provoditi s oprezom, zbog mogućnosti plućnog edema i pogoršanja zatajenja srca.
Pacijenti s nekroze gušterače starijih i starijih osoba čine skupinu s predviđenim nepovoljnim ishodom. U isto vrijeme, rizik od fatalnih posljedica značajno se povećava u slučaju teškog pankreasnog šoka, osobito kada je potrebno umjetno disanje u prvoj fazi liječenja. Smrtnost se u ovom slučaju približava 100%.
Suština problema liječenja destruktivnog pankreatitisa i intersticijskog pankreatitisa, praćena hiperamilazemijom, sastoji se u propisivanju lijekova koji, djelujući na biosintezu proteina gušterače, sprječavaju stvaranje enzima. Time se blokiraju procesi autolize gušterače.
Sintetički analozi somatostatina (somatostatin peptidi) - sandostatina (octreatid), stilamina koriste se za suzbijanje sekretorne aktivnosti. Ovi lijekovi, osim što inhibiraju bazalnu i stimuliranu sekreciju gušterače, smanjuju sekretornu aktivnost želuca, tankog crijeva, reguliraju aktivnost imunološkog sustava i citokinogeneze.
U prosjeku je to razdoblje 4-6 dana.
Antimetabolit 5-fluorouracil koristi se za suzbijanje sekretorne aktivnosti gušterače. Citostatski učinak lijeka temelji se na činjenici da zbog svoje strukturne sličnosti s fiziološkim tvarima i kofaktorima, inhibira sintezu DNA i RNA te je uključen u sintezu nukleinskih kiselina tkiva pankreasa kao "lažni nuklid".
Propisuje se za različite oblike akutnog pankreatitisa s teškom endogenom intoksikacijom. Kontraindicirano kod gnojnih komplikacija nekroze gušterače, zatajenja bubrega i jetre, leukopenije ispod 3,0 x 109 / l.
Doza 5-fluorouracila kada se primjenjuje intravenski je 15-20 mg / kg tjelesne težine pacijenta. Doza lijeka može se značajno smanjiti zbog intra-aortne perfuzije (10 mg / kg kada se ubrizgava u aortu, 5 mg / kg s perfuzijom celijakije).
Kateterizacija aorte i debelog crijeva izvršena je prema Seldinger-Edmanovoj tehnici pod lokalnom anestezijom kroz femoralnu arteriju.
Međutim, kako pokazuje kliničko iskustvo, kod starijih osoba kateterizacija aorte i debelog crijeva obično nije izvediva zbog aterosklerotskih vaskularnih lezija.
Citostatik se također može primijeniti intraduktalno - u kanalu Wirsung, nakon aspiracije soka gušterače. U ovom slučaju, doza lijeka je minimalna i iznosi samo 2 ml lijeka.
Na pozadini potiskivanja sekretorne aktivnosti gušterače provodi se stalna aspiracija sadržaja iz želuca i lokalna hipotermija. To, zajedno s upotrebom antacidnih lijekova (Almagel, Almagel A, phosphalugel, Maalox) i blokatora lučenja želučane kiseline, smanjuje izlučivanje pankreasa i sprječava ulceracije.
Obavezne aktivnosti usmjerene na stimulaciju gastrointestinalnog trakta. Prevencija crijevne pareze neutralizira translokaciju mikroorganizama iz crijevnog lumena, što smanjuje vjerojatnost gnojnih komplikacija destruktivnog pankreatitisa. S tim se ciljevima propisuje prokinetika, prozerin, klistir i elektrostimulacija crijeva.
Jedna od učinkovitih metoda intestinalne stimulacije je primjena rane endoskopske intubacije tankog crijeva uz uvođenje slanih otopina u sondu.
Za prevenciju crijevne pareze provodi se kateterizacija epiduralnog prostora s produljenom primjenom lokalnih anestetika (lidokain, naropin). Međutim, ova se tehnika preporučuje provesti tek nakon stabilizacije hemodinamike (sistolni krvni tlak iznad 100 mm Hg, broj otkucaja srca ne veći od 80 otkucaja u minuti, diureza najmanje 5 ml / kg / sat) tijekom 3-4 dana.
Kontraindikacije za epiduralnu anesteziju, osim za hipovolemiju, uzimaju u obzir pretilost III - IV stupnja, psihomotornu agitaciju ili inhibiciju bolesnika, bolesti kralježnice koje sprječavaju kateterizaciju epiduralnog prostora.
Tehnika je doprinijela jačanju analgetskog učinka u kratkom vremenu, u pozadini smanjenja doze poboljšanjem opskrbe krvlju u zoni splanhničkog sustava i smanjenjem impulsa boli.
S obzirom na navedene kontraindikacije, epiduralna kateterizacija u starijih i starijih bolesnika u većini slučajeva postaje neizvediva.
Potrebno je uzeti u obzir važnost prehrambene potpore. Indikacije za potpunu parenteralnu ili enteralnu prehranu su kriteriji za procjenu težine pacijenta na Renson ljestvici> 2 boda i za APACHE II> 11 bodova ako se potvrdi pankreatoneroza i / ili višestruko zatajenje organa.
U edematoznom obliku akutnog pankreatitisa, prirodna prehrana je moguća nakon 48 sati.
Potpuna parenteralna prehrana opravdana je samo pankreasnom nekrozom, kompliciranom upornom parezom crijeva i tolerancijom na enteralnu prehranu.
Parenteralna prehrana mora biti uravnotežena u sastavu aminokiselina, masti i ugljikohidrata, sadržavati dovoljan broj elemenata u tragovima i zadovoljiti energetske potrebe tijela.
U slučaju nekroze pankreasa, poželjno je da se upotrebljava sonda koja se hrani u ranim fazama preko nazointstinalne sonde, koja se drži distalno od ligamenta Treitz-a na endoskopski način ili nakon operacije. Pomaže obnoviti metabolizam crijevnog zida i poboljšava njegov rad.
Analgetski učinak kod akutnog pankreatitisa postiže se primjenom spazmolitika, analgetika i nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Antibiotska terapija zahtijeva uporabu diflucana ili nistatina.
Usklađenost s načelima liječenja nekroze gušterače s ranom antibiotskom profilaksu lijekovima širokog spektra omogućuje smanjenje postotka razvoja gnojnih komplikacija kod starijih bolesnika za 15%.
Obavezna komponenta u liječenju bolesnika s destruktivnim pankreatitisom trebala bi biti uporaba antioksidanata, antihipoksanata, imunomodulatora i desenzibilizatora.
Osim terapijske terapije u bolesnika s akutnim pankreatitisom u starijoj i senilnoj dobi, u kompleksu liječenja treba široko primijeniti instrumentalne tehnike.
Za dekompresiju kanala pankreasa provodi se endoskopska kateterizacija s aspiracijom pankreasnog soka. Primjena ove tehnike temelji se na kršenju izlučivanja lučenja gušterače u različitim oblicima akutnog pankreatitisa. Glavne indikacije su intenzivni bolni sindrom i hiperamilazemija. Manipulacija je najučinkovitija kada se provodi u prva 3 dana od trenutka bolesti s očuvanjem izlučujuće aktivnosti gušterače.
Kada se koristi ultrazvuk i duodenoskopija u bolesnika s akutnim pankreatitisom, organske promjene u MDP-u i duodenumu (izraženi glumac, tvrtka, afroskopska naklonost), suženja žučnog stabla gušterače, aspiracija gušterače. ). To jest, apsolutne indikacije za izvođenje EPST-a u hitnim slučajevima je akutna blokada terminalnog segmenta zajedničkog žučnog kanala.
Kada udarni kamen BDS EPST dovodi do samo-migracije kamena u duodenum ili se izvadi kamenac s košaricom Dormia. To potvrđuje obilno iscjedak žuči, sok gušterače, fibrin, kit mase, kamenčiće, ovisno o težini kolangitisa i prirodi poraza gastrointestinalne žlijezde.
Kod akutnog pankreatitisa, koji se razvio na pozadini akutne blokade distalnog koledoha, u bolesnika u starijoj i senilnoj dobi, opravdano je probijanje žučnog mjehura.
Indikacije za manipulaciju su potreba za dekompresijom bilijarnog trakta i fenomen akutnog holecistitisa. Kod izvođenja drenaže može se uspješno primijeniti vizualna kontrola laparoskopijom i ultrazvukom.
U ovoj skupini bolesnika prednost treba dati manipulaciji koja se provodi pod ultrazvukom, zbog manje invazivnosti.
Dekompresija žučnog mjehura u starijih osoba mora se obaviti u gotovo 20% slučajeva. Drenaža žučnog mjehura s naknadnom rendgenskom fistulografijom daje konačne informacije o stanju žučnog mjehura. To objašnjava ne samo genezu pankreatitisa, nego također određuje izvedivost daljnjih endoskopskih intervencija usmjerenih na rehabilitaciju bilijarnog trakta.
Neposredno nakon provjere nekroze gušterače, endoskopska nazointestinalna intubacija tankog crijeva izvodi se gastroskopom. Istodobno se kroz operativni kanal aparata provodi tanka proba za grupu Treitza.
Rana primjena slanih otopina i hranjivih medija služi kao prevencija crijevne pareze. U tom kontekstu nema pretjeranog rastezanja crijeva, ishemija njenog zida se ne pogoršava, a smanjuje se vjerojatnost translokacije mikroflore i toksina u krvotok.
Kod razvijene pareze crijeva opravdana je intubacija tankog crijeva kroz endoskop duž metalnog niza. Tehnika doprinosi uspješnoj dekompresiji gornjeg dijela probavnog sustava.
Kod enzimatskog aseptičnog peritonitisa gušterače, koji komplicira tijek nekroze gušterače, laparoskopska drenaža trbušne šupljine s kasnijim peritonealnim ispiranjem opravdana je u ranim stadijima bolesti. U provođenju ovih manipulacija postoji potreba za 70% bolesnika srednje i starije dobi.
Unatoč mogućim štetnim učincima povezanima s pneumoperitoneumom, potrebnim za video-laparoskopsku drenažu trbušne šupljine, odbacivanje ove metode kod starijih osoba nije opravdano. Video laparoskopska drenaža abdominalne šupljine alternativa je laparotomiji.
Pod kontrolom laparoskopa u abdominalnu šupljinu uvodi se pet drenaža: u subhepatski prostor desno, u subfrenički prostor lijevo, u malu zdjelicu, uz lijevi bočni kanal, i prema mesokolonu (za ubrizgavanje tekućine).
Za detoksikaciju se u abdominalnu šupljinu ubrizgava do pet litara višekomponentne otopine elektrolita: PRISMASOL ("Hospal", Francuska) ili Ringer-Locke otopina. Učinkovitost ispiranja kontrolira se procjenom brzine protoka injektirane i tekuće tekućine, a trajanje se određuje koncentracijom a-amilaze u izljevu. Kriterij za prekid "pranja" trbušne šupljine je smanjenje a-amilaze na 100-200 jedinica Prosječno trajanje ispiranja je 4-5 dana.
Kod somatski opterećenih bolesnika u pozadini peritonealnog ispiranja potrebno je stalno praćenje stanja središnje hemodinamike. U slučaju neadekvatnog odljeva tekućine iz trbušne šupljine, relapaskopija se provodi u svrhu predoziranja. U slučaju neadekvatnog otjecanja tekućine iz trbušne šupljine i prije uklanjanja odvoda, provodi se kontrolni ultrazvuk kako bi se isključile nakupine tekućine u kosim mjestima. Otkrivanje izdvojene tekućine zahtijeva sanitarnu video laparoskopiju.
U prethodno operiranih bolesnika s nekroze gušterače, kada je laparoskopija nemoguća, trbušna šupljina se odvodi pod ultrazvučnim vodstvom za pasivni odljev tekućine.
U posljednjih nekoliko godina, u borbi protiv intoksikacije s destruktivnim pankreatitisom, značajna pozornost posvećena je ekstrakorporalnim metodama liječenja. Te metode uključuju sorpciju (limfna sorpcija, hemosorpcija, sorpcija plazmom), aferezu (izmjena plazme, citofreza), filtraciju (hemodijaliza visokog protoka, metode homeostaze s niskim protokom), fizikalne i kemijske učinke (ultraljubičasto i lasersko zračenje krvi, kemijski učinci na krv izvan tijela).
Metode filtracije ekstrakorporalne kontinuirane korekcije homeostaze uključuju hemofiltraciju, ultrafiltraciju, hemodiafiltraciju, hemodijalizu niskog protoka. Nedostaci potonjih su lansiranje fiksacije komplementa na membranu, potreba za dugotrajnom koagulacijom i relativno skupa cijena postupka.
Filtracijske metode ekstrakorporalne kontinuirane korekcije homeostaze zaustavljaju sindrom višestrukog zatajenja organa, održavaju sadržaj proizvoda metabolizma proteina na normalnoj razini, reguliraju ionsku ravnotežu. Na pozadini tretmana, tekuća ravnoteža postaje kontrolirana, nije potrebna obrada vode.
Poseban interes kirurga i resuscitatora usmjeren je na uporabu produljene hemofiltracije u destruktivnom pankreatitisu kompliciranom peritonitisom i sepsom. Istodobno se uzima u obzir da su reparativni procesi u tijelu inhibirani tijekom razvoja sindroma multiorganske insuficijencije, pogoršavaju se homeostazni poremećaji, razvijaju se imunosupresija i infektivne komplikacije.
Trenutno, plazmafereza i sorpcija plazme široko se primjenjuju za nekrozu pankreasa.
U terapijskoj plazmaferezi bazen plazme je uklonjen s naknadnom zamjenom u volumenu koji odgovara prirodi patologije.
Postupak plazmafereze, koji je blizu uklanjanja volumena cirkulirajuće krvi, naziva se izmjena plazme (plasmexchange).
Terapijski plazmafereza podijeljena je na gravitacijsku i filtracijsku. Pozitivna svojstva plazmafereze uključuju uklanjanje egzo- i endotoksina, imunoglobulina i produkata razgradnje fibrinogena visoke molekularne težine.
Medicinski plazmafereza ima negativne osobine. Prije svega - uklanjanje krvne plazme i njezina zamjena donorskom plazmom. Metoda neučinkovito utječe na supstance srednje i niske molekularne težine. Također treba uzeti u obzir agresivnost metode kada se koristi kod teških pacijenata zbog uklanjanja u svojim velikim količinama "njihovih" i primanja "stranih" proteina.
Posljednjih godina posebna je pozornost posvećena metodama dijalizne filtracije niskog protoka s brzinom sirovine za dijalizu (2-2,5 l / h). Liječenje se naziva ekstrakorporalna usmjerena korekcija homeostaze ili produljena nadomjesna terapija bubrega.
Metode su povoljne u usporedbi s filtracijom na dijalizu visokog protoka (s brzinom davanja dijalizirajuće otopine od 30 l / h), što dovodi do pogoršanja kardiovaskularne aktivnosti (sindrom neravnoteže) zbog neodgovarajućeg stanja promjena u sastavu vode i elektrolita u krvi, koloidnog osmotskog tlaka. plazma.
Tehničku potporu niskotemperaturne hemofiltracije obavlja aparat "PR.lSMA" (dugotrajna intenzivna sorpcijska membrana - dugotrajna intenzivna sorpcijska membrana) iz Hospala, koji zahtijeva setrides ili hemofilter patrone, zamjenske elektrolitske otopine (nadomjestke) i katetere s jednim i dva penetranta. vene.
Cilj nisko-protočne hemofiltracije je detoksikacija, korekcija vodne bilance, sastav elektrolita i kiselo-bazni status. Također se stvara rezerva tekućine za parenteralnu prehranu i fiziološke uvjete za obnovu funkcije zahvaćenih organa i sustava.
Za nekrozu gušterače koristi se kombinacija dviju metoda - terapijska izmjena plazme za uklanjanje produkata razgradnje tkiva i proteolitičkih enzima i terapija dijalizne filtracije niskog protoka uz istovremenu korekciju ravnoteže vode i elektrolita. Ova kombinacija smanjuje smrtnost u sindromu neuspjeha s poliorganizmom.
Primjena filtracije plazme na PRISMA uređaju pokazala se kao siguran postupak u laboratorijskim uvjetima praćenja, posebno u bolesnika s nestabilnom hemodinamikom i višestrukim zatajenjem organa.
Plazma filtracija s kasnijom veno-venskom hemofiltracijom na PRISMA uređaju može se preporučiti pacijentima u jedinicama intenzivne njege sa simptomima sustavnog upalnog odgovora, višestrukim zatajenjem organa, posebno u akutnom zatajenju bubrega.
Nakon ublažavanja akutnih pojava akutnog pankreatitisa u fazi remisije (post-nekrotična infiltracija) u odsutnosti znakova zaraze pankreasne nekroze, opravdano je nastaviti konzervativne mjere.
Trajanje ove faze određeno je prostranošću nekrotičnog procesa i djelotvornosti liječenja.
Kao što pokazuje kliničko iskustvo, postnekrotična infiltratna faza otkriva se uglavnom u onih pacijenata kod kojih liječenje toksemije počinje izvan vremena i nepotpuno je, a kod starijih i senilnih bolesnika češće se primjećuje nego kod pacijenata mlade i srednje dobi. To je zbog kasne žalbe na njihovu pomoć, s kršenjem načela terapije iz objektivnih razloga, prisutnosti somatske patologije.
Rizik od infiltracije povećava se zbog taktičkih pogrešaka, nakon "uzaludne" laparotomije s aseptičnom nekrozom gušterače. Nastavak konzervativne terapije u takvim situacijama zahtijeva laboratorijsko praćenje.
Istodobno, niti endoskopske niti radiološke metode ispitivanja ne omogućuju dobivanje objektivnih informacija o stanju gušterače i prostora vlakana u potrazi za žarištima apscesa.
Važno je istaknuti pojavu takvih indirektnih simptoma suppuracije, kao što su hidrotoraks, gastro-duodenostasis, atelectasis pluća, intestinalna pareza i nekorigirana hiperglikemija. Međutim, sve ove kliničke manifestacije ne pouzdano dokazuju usvajanje specifične odluke o liječenju bolesnika. Istovremeno, nemoguće je utvrditi potrebu i prirodu nadolazećih mjera rehabilitacije. Danas, u fazi infiltracije, nemoguće je razmotriti punopravno upravljanje slučajem bez uporabe dinamičkog ultrazvuka i CT-a. Raširena primjena ultrazvuka na najmanjoj sumnji na gnojni proces pomoću finih igala (koristeći Chiba igle) usmjerene punkcije s naknadnim mikrobiološkim ispitivanjem materijala može značajno smanjiti broj taktičkih pogrešaka, uključujući neopravdane kirurške zahvate.
U liječenju postnekrotičnog infiltrata dominantnu ulogu igra antibakterijska terapija. Kompleks mjera trebao bi uključivati korekciju poremećaja metabolizma proteina, poremećaja vode i elektrolita u gastro-duodenostasis.
U fazi gnojnih komplikacija, tijekom infekcije staničnih prostora i tekućih struktura nastalih na pozadini nekroze gušterače, prednost treba dati kirurškim metodama liječenja (tradicionalnim i punkcijama). Unatoč prisutnosti u bolesnika starije i senilne dobi somatske patologije, ne postoji alternativa ovom pristupu.
Kao što pokazuje kliničko iskustvo, gnojne komplikacije u ovoj skupini bolesnika javljaju se s velikim lezijama gušterače (više od 2/3 promatranja), s kasnim liječenjem pacijenata u klinici (u gotovo polovici slučajeva), u slučaju kasnog početka složenog liječenja, neispravnih lijekova, s ekonomskim problemima i dekompenzacijom somatske patologije.
Simptomi i liječenje kroničnog pankreatitisa
U posljednjih nekoliko godina, pankreatitis je postao prilično česta bolest. Međutim, pravilno prepoznavanje simptoma bolesti nije uvijek postignuto. Vrlo često se bolest prepoznaje već u akutnoj fazi, a ponekad i na operacijskom stolu. Stoga je vrlo važno razumjeti sve o liječenju i specifičnostima bolesti.
simptomi
Pankreatitis je progresivna upalna bolest gušterače. Ova bolest, u pratnji kršenja funkcija tijela, i nastavlja s povremenim pogoršanjima i poboljšanjima.
Postoje sljedeći simptomi kroničnog pankreatitisa:
Bolovi u trbuhu koji se protežu prema gore, zrače u desnu ili lijevu hipohondriju, lumbalna područja, rjeđe, bol u srcu, lijeva lopatica. Bolipy se manifestira kroz vremensko razdoblje od jednog do tri sata nakon jela ili vježbanja. Bolovi u kroničnom pankreatitisu mogu biti i konstantni i pronaći konvulzije. Bol u gornjem abdomenu pojavljuje se uglavnom nakon konzumiranja alkohola ili masne hrane. Takva bol traje, može od nekoliko sati do nekoliko dana.
Također, kao rezultat proizvodnje inzulina kod kroničnog pankreatitisa, mogu se pojaviti simptomi tipični za dijabetes - suha usta, žeđ, gubitak tjelesne težine, nepodnošenje šećera.
Gubitak apetita i odbojnost prema masnoj hrani zbog smanjene probave.
Također često povraćanje i proljev, osobito nakon jela duhovit ili masne hrane.
Pojava blage žutosti kože tijela, očiju i usta usta kao simptoma patologije.
Bolest se razvija relativno sporo tijekom nekoliko godina. Manifestacije bolesti u bolesnika s kroničnim pankreatitisom su varijabilne. Pojavljuju se samo neko vrijeme u obliku pogoršanja. Međutim, unatoč svim gore navedenim simptomima kroničnog pankreatitisa, samo će liječnik moći napraviti točnu dijagnozu nakon odgovarajućeg pregleda.
Do danas su predložene mnoge klasifikacije pankreatitisa i njegovih komplikacija. To samo pokazuje da do sada nije stvorena jedinstvena shema kliničke i morfološke podjele različitih varijanti tijeka ove bolesti.
Postoje dva glavna oblika:
- kronični rekurentni pankreatitis, u kojem postoje periodična pogoršanja bolesti u obliku akutnog pankreatitisa, praćena razdobljima remisije,
- i primarni kronični pankreatitis, koji teče, nemaju očite simptome kroničnog pankreatitisa.
Po prirodi morfoloških promjena u emitirajućem tkivu:
indurativni kronični pankreatitis,
i kalcificiranog pankreatitisa.
U bolesnika s kalcificiranim oblikom bilježi se virusungolitijaza (kamenac u lumenu proširenog virsung kanala) ili kalcifikacija parenhima.
Prema odluci sudionika II. Međunarodnog simpozija o klasifikaciji pankreatitisa u Marseillesu (1984.), CP je klinički karakteriziran rekurentnom ili perzistentnom abdominalnom boli, iako se mogu pojaviti bezbolni oblici. U velikom broju slučajeva prikazano je funkcionalno oštećenje, uključujući steatorrhea, dijabetes melitus itd. Većina sudionika na reprezentativnom Marseilles simpoziju zaključila je da je napredovanje OP-a u kroničnu relativno rijetko.
Važno je napomenuti da mnogi kliničari i dalje razlikuju kronični rekurentni pankreatitis i bezbolni oblik.
Za skupinu bolesnika s pankreoskrozom, formiranje bruto anatomskih promjena, koje dovode do smanjenja funkcije organa, nije tipično. Za drugi oblik kroničnog (bez recidiva) pankreatitisa, koji mnogi ljudi povezuju uglavnom s kroničnim alkoholizmom i poremećajima u prehrani (nedostatak proteina i vitamina u hrani, poremećaji metabolizma masti i kalcija), pojava akutne bolne krize nije tako karakteristična. U tkivu žlijezde razvijaju se grube fibrotičke promjene koje utječu na duktalni sustav, au kliničkoj slici u prvi plan dolaze simptomi oštećenih funkcija endokrinih organa.
dijagnostika
Kronični pankreatitis je prilično česta bolest koja se manifestira trajnom ili povremenom boli. Simptomi egzokrine i endokrine insuficijencije su također karakteristični. Kronični pankreatitis karakteriziraju nepovratne patološke promjene u parenhimu gušterače - nabiranje, u nekim mjestima nestanak acina, proliferativna fibroza, kao i striktura toka, formiranje konkrementa u njemu ili u tkivu žlijezde.
Bolest se može pojaviti s minimalnim kliničkim simptomima ili pod krinkom drugih bolesti abdominalnih organa:
žučne diskinezije,
peptični ulkus i čir na dvanaesniku
hiatal hernija).
Stoga je potrebna točna dijagnoza za ispravno liječenje u dijagnostici pankreatitisa. Kao posljedica toga, nije moguće utvrditi pravu učestalost bolesti.
Dijagnoza bolesti provodi se na temelju pritužbi pacijenta, podataka anamneze, fizikalnih, laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja. Kod pogoršanja bolesti i kršenja izljeva soka gušterače (češće s wirsungolithiasis), kod kroničnog pankreatitisa uočava se povećanje razine amilaze, lipaze i tripsina u krvi i amilaze u urinu. Kod primarnog kroničnog pankreatitisa ili kroničnog rekurentnog oblika bolesti u fazi remisije, koncentracija enzima u krvi i urinu se obično ne mijenja, stoga u tim situacijama ti uzorci nemaju dijagnostičku vrijednost. Koncentracija proteolitičkih i lipolitičkih enzima u duodenalnom sadržaju u pravilu se smanjuje.
Nekoliko bolesnika s kroničnim pankreatitisom nemaju enzime u soku dvanaesnika. U koprološkim studijama obično se otkrivaju kreatore i steatorrhea. Umjerena hiperglikemija, smanjenje koncentracije inzulina i glukagona u krvi ukazuje na kršenje funkcije endorne žlijezde. Približno 25% pacijenata sa simptomima bolesti prema glikemijskoj krivulji s opterećenjem ugljikohidratima pokazuje smanjenu toleranciju glukoze. Kod kalkuloznog pankreatitisa učestalost endokrine funkcije gušterače povećava se na 60-80%; na anketnoj radiografiji trbušne šupljine moguće je otkriti nijanse kalcifikacije.
Indirektni simptomi uočeni su u istraživanju duodenuma u uvjetima umjetne hipotenzije (relaksacijske duodenografije):
otklopljena vertikalna grana ("potkova") duodenuma,
otisak na srednjoj konturi
glatkoću nabora sluznice na ovom području.
Instrumentalne dijagnostičke metode
Ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija pomažu identificirati povećanje odjela, širenje glavnog kanala gušterače (retencijski pankreatitis, zbog kršenja izljeva soka). Treba napomenuti da obje metode istraživanja ne dopuštaju razlikovanje kroničnog pankreatitisa od tumorskih lezija. Da bi se razjasnila dijagnoza, ciljana punkcija žlijezde koristi se pod kontrolom ultrazvučnog snimanja ili CT-a, nakon čega slijedi morfološko istraživanje biopsijskog materijala.
Kod retrogradne kolangiopanokreatografije, ponekad se otkrivaju simptomi dilatacije glavnog kanala, uzrokovani stenotičnim papilitisom ili wirsungolithiasisom, a sužavanje i deformacija kanala mnogo su češće određeni.
Konzervativno liječenje
Glavna metoda liječenja je lijek. Dodijelite dijetu s izuzetkom masne, slane, začinjene hrane (papar, češnjak, ocat, itd.), Pružajući funkcionalni mir željeza, oralno davanje alkalnih otopina, uključujući mineralnu vodu. Terapija lijekovima za dijagnosticiranje pankreatitisa prvenstveno je usmjerena na uklanjanje boli i spazam sidinera Oddija uz pomoć narkotičnih analgetika, antispazmodika i antikolinergičkih lijekova, ganglioblokatorova. Uz izrazito smanjenje tjelesne težine, parenteralna prehrana (otopine aminokiselina, koncentrirane otopine glukoze, masne emulzije) koristi se za liječenje pankreatitisa. Bolesnicima s teškom egzokrinskom insuficijencijom propisuju se pripravci koji sadrže njegove enzime (pankreatin, panzinorm itd.).
Važnu ulogu ima kompleksna terapija pozadinskih bolesti unutarnjih organa - kolelitijaze, čira na želucu i čira na dvanaesniku. Tijekom egzacerbacije, liječenje kroničnog pankreatitisa provodi se prema istim načelima kao i kod akutnog pankreatitisa.
Liječenje nekomplicirane upale
Adekvatno liječenje nekompliciranih bolesti je konzervativno, na temelju sljedećih osnovnih načela:
uklanjanje pogoršanja;
korekcija funkcionalne insuficijencije;
potporno liječenje i sekundarna prevencija.
Liječenje sindroma boli se ne razlikuje mnogo od onog kod akutnog pankreatitisa. U slučajevima kada je bolni sindrom izražen i u kombinaciji s manifestacijama intoksikacije enzima, liječenje je isto kao i kod akutnog pankreatitisa. Međutim, anti-enzimski agensi se obično koriste u približno dvaput manjim dozama, a intenzitet analgetske i antispazmodične terapije je u skladu s težinom bolnih poremećaja. Liječenje usmjereno na inhibiciju izlučivanja želuca i gušterače, uključujući primjenu cimetidina i antikolinergika, i dalje vrijedi. Također se primjenjuju kemijski inhibitori tripsina: metiluracil i pentoksil (0,5 g i 0,2-0,4 g, 3-4 puta dnevno, tijekom ili nakon obroka), aminokaproinska kiselina (100-200 ml intravenska 5% otopina). ili unutar 2-3 g 3-5 puta dnevno u pola čaše vode). Međutim, klinički učinak navedenih lijekova u liječenju kroničnog pankreatitisa nije vrlo jasan.
Biološki anti-enzimski lijekovi često uzrokuju pankreatitis kada bolest uzrokuje alergijske reakcije, kako bi se spriječilo da se istovremeno propisuju antihistaminici (difenhidramin, Suprastin, Tavegil, Diazolin, Fenkrol) i neki drugi (Peritol) lijekovi.
Kako zaustaviti bol?
Prema M. Gulzow (1975), uporaba antispazmodičnih lijekova opravdana je tijekom remisije. Izvan pogoršanja, oni su ograničeni na primjenu Papaverina ili No-Shpy u umjerenim dozama (0,08 g po dozi), i samo s povećanim bolom dodatno će koristiti pripravke belladonne, uključujući Atropin. Posljednje uzeti 8-12 kapi 3 puta dnevno za 1-1,5 tjedna.
U istoj situaciji, u liječenju kroničnog pankreatitisa, cimetidin se propisuje 0,2 g 3 puta dnevno nakon obroka i 0,4 g na noć oko mjesec dana. Nakon toga, M. M. Boger (1984) preporučuje držanje 0,4 g Zimetidina preko noći tijekom 3-12 mjeseci. Čini se da je, ako je to prikladno, samo s tendencijom čestih pogoršanja. Ovdje slijede sumnje.
Svrha cimetidina je ograničiti sekretiničku stimulaciju vanjskog izlučivanja pankreasa smanjivanjem učinaka klorovodične kiseline na sluznicu dvanaesnika. Međutim, istodobno, kao što je spomenuto, dijagnoza pankreatitisa potiskuje proizvodnju alkalne komponente koja distribuira sok gušterače, što može pogoršati uvjete istjecanja.
Principi liječenja enzima
Simptomi i liječenje kroničnog pankreatitisa s nedostatkom vanjskog izlučivanja. Nije u prvom planu ugnjetavanje, nego zamjena zahvaćene funkcije. Upotreba Pancreatina, Mezim Forte, Pan-Kurman, Panzinorm, Festal, Digestal, Trifermente ispunjava ovaj cilj. PA Banks (1982) preporučuje propisivanje 1 tablete tih enzimskih pripravaka prije jela, tijekom i nakon nje, to jest od 9 do 12 tableta dnevno.
Međutim, poželjnije je pojedinačno, empirijski, odabrati dozu tih sredstava, fokusirajući se na normalizaciju prirode stolice i eliminaciju steatorrhea. Potrebno je složiti se s N. Spiro (1983) da je precizno određivanje doze otežano različitim sastavom pojedinih multienzimskih pripravaka, nejednakom inhibicijom njihove solne kiseline u želucu, smanjenjem njihovog kontonpapina zbog razrjeđenja probavnim sokovima. Kao indikativni kriterij, ukazujemo da se pankreatin (poželjno finska proizvodnja) koristi u dozama od 4 do 12-16 g dnevno, a gore spomenuti enzimski pripravci od 6 do 24 tableta dnevno. Kriterij za odabir doza je njihova klinička učinkovitost. U literaturi se daju heterogene preporuke o vremenu primitka sredstava u odnosu na hranu. Neke od njih imaju zaštitni premaz koji sprječava razorne učinke klorovodične kiseline i pepsina, dok drugi ne. U potonjem slučaju, najprikladniji prijem tih sredstava prije obroka u isto vrijeme s Borzhom ili soda rješenje.
Iz domaćih pripravaka treba spomenuti Lyobil koji sadrži ekstrakte iz suhe, liofilizirane goveđe žuči. Umjereno stimulira egzokrinu funkciju gušterače, poboljšava emulzifikaciju masti, daje 2-3 tablete 3-4 puta dnevno. U bolesnika s polihipovitaminozom, brzog mršavljenja, preporučuje se odgovarajuća korekcija istodobno s primjenom proteinskih pripravaka (po mogućnosti smjese amino kiselina kao što su Alvezin i Aminon) i anaboličkih steroida. U teškim slučajevima kroničnog pankreatitisa enzimska terapija provodi se dugo vremena, ponekad i dugi niz godina. Pokazatelji učinkovitosti njegove primjene u dijagnostici kroničnog pankreatitisa su:
pozitivna dinamika koprograma (nestaju simptomi smanjene apsorpcije i probave: steatorrhea, kreatore, amiloreja),