Duodenalno-želučani refluks

Duodenalno-želučani refluks - je refluks sadržaja duodenuma u želučanu šupljinu. Kao samostalna bolest je rijetka, mnogo češće simptom druge patologije gastrointestinalnog trakta. Ona se očituje u bolovima i dispeptičkim sindromima: postoje nejasne, difuzne bolove u trbuhu, žgaravica, podrigivanje, mučnina, povraćanje, žutilo na jeziku. Dijagnoza nije teška: za to koristite endoskopiju, elektrogastrotenrografiju, 24-satnu intragastričnu pH-metriju. U tretman kompleksa primjenjuju prokinetics, lijekovi za smanjenje kiselosti želuca, antacidi.

Duodenalno-želučani refluks

Duodenalno-želučani refluks - stanje koje nije uvijek znak patologije probavnog trakta, refluks sadržaja dvanaesnika u želudac otkriven je u oko 15% zdrave populacije, uglavnom noću. Ovo stanje se smatra patološkim ako se tijekom dnevne intragastrične pH-metrije povećava kiselost želučanog soka iznad 5, što nije povezano s unosom hrane i traje više od 10% vremena.

Duodenalno-želučani refluks prati mnoge bolesti početnih dijelova probavnog trakta, međutim u oko 30% bolesnika može se smatrati izoliranom patologijom. Stanje prati funkcionalne i organske bolesti gastrointestinalnog trakta, često se u postoperativnom razdoblju razvijaju holecistektomija i čir na dvanaesniku. Neki autori primjećuju da se kršenje događa s 45-100% svih kroničnih bolesti želuca i dvanaesnika. Muškarci i žene jednako su pogođeni.

razlozi

Nekoliko čimbenika je važno u razvoju želučanog duodenalnog refluksa: insuficijencija piloričnog želuca s pylorusskim zjajenjem, poremećaj pokretljivosti želuca i dvanaesnika, povećan pritisak u početnim dijelovima tankog crijeva, agresivno djelovanje duodenuma na želučanu sluznicu.

Žučne kiseline i enzimi gušterače oštećuju zaštitnu barijeru želučane sluznice; izazivaju obrnutu difuziju vodikovih iona u duboke slojeve želučane stijenke (to dovodi do povećanja kiselosti); stimulira proizvodnju gastrina antralnim žlijezdama i oštećuje lipidne membrane stanica, povećavajući njihovu osjetljivost na sastojke želučanog soka. Osim toga, zbog retrogradnog refluksa duodenalnog sadržaja, povećava se pritisak u trbušnoj šupljini.

Bacanje sadržaja duodenuma u želudac često prati bolesti kao što su kronični gastritis, peptički ulkus i čir na dvanaesniku, rak želuca, povreda sfinktera Oddija, duodenostasis. Često se stanje javlja u bolesnika koji se podvrgavaju operaciji uklanjanja žučnog mjehura, šavom čireva duodenuma. Smanjena pokretljivost želuca i početnih dijelova tankog crijeva je glavni uzrok refluksa u funkcionalnim bolestima gastrointestinalnog trakta, au organskoj patologiji poremećaji pokretljivosti su sekundarni.

Neusklađenost motiliteta dovodi do kršenja evakuacije sadržaja želuca i dvanaesnika, što dovodi do gastro-i duodenostasis, inverzna peristaltika, lijevanje masa duodenala u šupljinu želuca. Poremećaji poremećaja motorike mogu se pojaviti u različitim dijelovima probavnog trakta, u kombinaciji s piloričnom patologijom: normalan tonus želuca, praćen pilorospazmom i duodenostasis, ili hipotonija želuca u kombinaciji s pylorus prolijevanjem, duodenalnom hipertenzijom.

Prethodno se stanje smatralo zaštitnom reakcijom na upalni proces u želucu i povećanom kiselosti želučanog soka koji ulazi u duodenum: navodno se sok dvanaesnika, kada se proguta, alkalizira njegovim sadržajem, što sprječava daljnje oštećenje sluznice dvanaesnika.

Međutim, danas je dokazano da žučne kiseline sadržane u soku dvanaesnika ne samo da oštećuju barijeru sluznice želuca, nego i izazivaju obrnutu difuziju vodikovih iona u submukozni sloj, stimuliraju izlučivanje gastrina antralnim žlijezdama što dovodi do još većeg povećanja kiselosti u želucu. Dakle, ulcerogeno djelovanje želučanog duodenalnog refluksa je opravdano i teorija o njegovoj zaštitnoj prirodi je pobijena.

simptomi

Simptomi duodeno-želučanog refluksa nisu specifični i svojstveni su mnogim bolestima probavnog trakta. Prije svega, to je difuzna nejasna bol u gornjem dijelu trbuha, najčešće spastična, koja nastaje neko vrijeme nakon jela. Bolesnici se žale na povećanu nadutost, žgaravicu (za bilo koju kiselost u želucu), regurgitaciju kiseline i hrane, podrigivanje zraka, povraćanje s mješavinom žuči. Obvezan je osjećaj gorčine u ustima, žućkasto cvjetanje na jeziku. Dugotrajni refluks može uzrokovati velike promjene u želucu i jednjaku.

U početku, povećanje tlaka u želučanom šupljinu dovodi do razvoja gastroezofagealne refluksne bolesti. Nadalje, žučne kiseline i enzimi gušterače uzrokuju specifične promjene u sluznici jednjaka, crijevnu metaplaziju, što može dovesti do razvoja adenokarcinoma - jednog od najzloćudnijih tumora jednjaka. Najvjerojatniji ishod stanja u slučaju kasne dijagnoze i odsustva racionalnog liječenja je toksično-kemijski gastritis tipa C. Stalni unos žuči u želudac i kemijska oštećenja sluznice uzrokuju pojavu ove bolesti.

dijagnostika

Dijagnosticiranje želučanog duodenalnog refluksa u konzultaciji s gastroenterologom može biti teško, jer ova bolest nema specifične znakove. Vrlo često se stanje otkriva slučajno tijekom pregleda za druge bolesti probavnog trakta.

Da biste potvrdili dijagnozu, potrebna je endoskopska konzultacija: samo on će moći odrediti potrebnu količinu pregleda, izvršiti diferencijalnu dijagnozu s drugom patologijom želuca i dvanaesnika (gastritis s visokom kiselošću, erozivni gastritis, duodenitis, čir na želucu). Treba zapamtiti da sama esofagogastroduodenoskopija može uzrokovati refluks. Osobitost inducirane EGD i patološkog refluksa bit će prisutnost žuči u želucu u drugom slučaju.

Najpouzdanija dijagnostička metoda je 24-satni intragastrični pH-metar. Tijekom istraživanja bilježe se sve fluktuacije u kiselosti želučanog soka, osobito onih koje nisu povezane s obrocima. Da bi se dobili točniji rezultati, proučavanje fluktuacija u pH želučanog soka provodi se preko noći u vremenu kada bolesnik ne jede ili se podvrgava fizičkom naporu.

Elektrogastrografija, antroduodenalna manometrija će pomoći u potvrđivanju dijagnoze - tijekom tih istraživanja može se otkriti diskoordinacija motiliteta želuca i dvanaesnika, hipotonija početnih dijelova probavnog trakta. Proučavanje želučanog soka također se provodi kako bi se identificirali probavni enzimi gušterače i žučne kiseline u njemu. Uklanjanje drugih bolesti probavnog sustava koje imaju simptome slične duodeno-želučanom refluksu (akutni holecistitis, pankreatitis, kolangitis, žučni kamenci itd.) Pomoći će u ultrazvuku abdominalnih organa.

Liječenje duodenalno-želučanog refluksa

Obično pacijentovo stanje ne zahtijeva hospitalizaciju u bolnici, međutim, da bi se proveo kompletan pregled, možda će biti potrebno kratko vrijeme ostati u odjelu za gastroenterologiju. Razvijene su jasne kliničke smjernice za liječenje ovog stanja. Oni uključuju propisivanje lijekova koji normaliziraju pokretljivost početnih dijelova probavnog trakta, moderne selektivne prokinetike (povećanje peristaltike želuca i dvanaesnika, poboljšanje evakuacije njihovog sadržaja), inhibitori žučnih kiselina, blokatori protonske pumpe i antacidi.

Međutim, samo liječenje nije dovoljno, bolesnik mora biti upozoren na potrebu za temeljnom promjenom načina života. Potrebno je odbiti pušenje, uporabu alkohola, kavu. Nekontrolirani lijekovi također su predisponirajući čimbenik za razvoj refluksa, tako da bolesnika treba upozoriti na neovlaštenu uporabu NSAIL, choleretic droge i drugih lijekova.

Od velikog značaja u razvoju države je nepravilna prehrana i pretilost koje su nastale kao posljedica toga. Da bi se postigao željeni terapijski učinak, potrebno je normalizirati tjelesnu težinu i spriječiti pretilost u budućnosti. Potrebno je napustiti začinjene, pržene i ekstraktivne namirnice. U akutnom razdoblju bolesti potrebna je posebna prehrana: hranu treba jesti u malim obrocima, najmanje 4-5 puta dnevno. Nakon svakog obroka treba održavati okomiti položaj najmanje jedan sat kako biste izbjegli teške fizičke napore. U prehrani preferiraju nemasno meso, žitarice, mliječne proizvode, povrće i slatko voće.

Prognoza i prevencija

Pogodna je prognoza pravovremene dijagnoze i pažljivog pridržavanja svih preporuka gastroenterologa. Prevencija je pridržavanje pravilne prehrane, osiguravajući normalnu pokretljivost gastrointestinalnog trakta. Od velike važnosti u prevenciji ove bolesti je odbacivanje alkohola i cigareta.

Duodenogastrični refluks: simptomi, liječenje

Duodenogastrični refluks je bacanje djelomično digestirane hrane (komad hrane) iz dvanaestopalačnog crijeva 12 u želudac. Patologija se javlja vrlo često - češće se manifestira kao znak drugih bolesti probavnog trakta, ali budući da se može, iako rijetko, manifestirati kao samostalna bolest, ona je istaknuta u posebnoj nozologiji.

Opći podaci

Bolest ne pripada opasnim stanjima, ali subjektivno uzrokuje fiziološku nelagodu u bolesnika i značajno pogoršava njihovu kvalitetu života, te stoga privlači stalnu pozornost gastroenterologa. S druge strane, neizražen duodenogastrični refluks je uočen u 15% populacije zdrave s gledišta gastroenterologije - ljudi koji se nikad nisu žalili na povrede probavnog sustava. U takvoj kategoriji, duodenogastrični refluks ili se manifestira usporenom simptomatologijom, koja se lako zaustavlja, ili se uopće ne manifestira, stoga se u ovom slučaju ne smatra patologijom. Kod zdravih ljudi unošenje djelomično digestirane hrane iz duodenuma u želudac uglavnom se promatra noću, zbog činjenice da:

• ljudi večeraju kasno;
• pyloric sphincter noću može opustiti.

Pyloric sfinkter je kružna mišićna vlakna u stijenci želuca na mjestu prijelaza ovog organa u duodenum. Oni dijelove "puštaju" djelomično probavljenu hranu iz želuca u crijevo i ne dopuštaju joj povratak. Time se sprječava fiziološki sukob želučane sluznice s grudicom koja već ima različitu pH vrijednost zbog izlučivanja dvanaesnika, enzima iz žučnog mjehura i gušterače.

Gastroenterolozi smatraju duodenogastrični refluks kao patologiju u slučaju:

• kiselost želučanog soka, određena tijekom dnevne pH-metrije, je veća od 5, što znači pomak na alkalnu stranu;
• ova promjena kiselosti nije povezana s unosom hrane.

Duodenogastrični refluks kao jasno definirana patologija dijagnosticira se prema različitim izvorima u 28-32% bolesnika. Muškarci i žene pate od toga otprilike jednako. Uočen je porast broja slučajeva duodenogastričnog refluksa među studentima - zbog pothranjenosti (najčešće se to događa tijekom studentskih sesija).

Prema broju gastroenterologa, duodenogastrični refluks se javlja u 45-100% slučajeva svih kroničnih patologija želuca i dvanaestopalačnog crijeva 12, ali se ne dijagnosticira uvijek (prvenstveno zbog nedovoljnog pregleda).

Važnost patologije je u tome što može pridonijeti nastanku i daljnjem razvoju gotovo svih vrsta gastrične patologije - prije svega:

• peptički ulkus;
• upalne;
• tumora (u udaljenom vremenskom razdoblju).

Često se bolest razvija nakon određenih operacija na gastrointestinalnom traktu - najčešće nakon:

• holecistektomija (uklanjanje žučnog mjehura);
• kirurška manipulacija žučnih putova;
• kirurško liječenje gušterače;
• šivanje duodenalnog ulkusa.

Uzroci i razvoj patologije

Najčešći uzroci koji dovode do duodenogastričnog refluksa su:

• povreda motoričke aktivnosti želuca i / ili duodenuma 12;
• povišeni tlak u dvanaesniku;
• endoskopsko ispitivanje gastrointestinalnog trakta.

Zahvaljujući poboljšanju fibrogastroduodenoskopske taktike, sve je rjeđe uzrok ove patologije. Ako se u želucu nađe žuč, to znači da uzrok refluksa nije uzrokovan EGD-om, već drugim čimbenicima.

S druge strane, može doći do neuspjeha piloričnog želuca:

• kao posljedica povreda fetalnog razvoja - osobito zbog nepravilnog polaganja cijevi za hranu;
• u kroničnim i teškim akutnim patologijama želuca, koje uglavnom pogađaju njegov pilorički odjel, kao i susjedne odjele;
• nakon operacije za patologiju želuca (ne samo njegov odjel pilora, nego i susjedne segmente - njihovo funkcioniranje je međusobno povezano).

Budući da se zbog stalnog naglašenog izbacivanja sadržaja duodenuma u želudac povećava tlak u šupljini potonjeg, to može uzrokovati gastroezofagealni refluks - bacanje dijela sadržaja želuca u jednjak.

To se često događa ako duodenogastrični refluks:

• izražen;
• dugo se ne liječi;
• iako se provodi terapijska terapija, ali ona se dugo promatra.

Glavna patološka posljedica duodenogastričnog refluksa je agresivni učinak sadržaja duodenuma na želučanu sluznicu. Tijekom toga se odvijaju sljedeći procesi:

• Kiseli sadržaj žučnog mjehura i enzima gušterače nagrizaju sluznicu želuca, zbog čega se vodikovi ioni želučanog soka uvlače natrag u zid želuca. To dovodi do povećane proizvodnje klorovodične kiseline i povećanog povećanja kiselosti u želucu;
• ti isti biološki spojevi oštećuju masne strukture stanica želuca, povećavajući njihovu osjetljivost na agresivne komponente želučanog soka (prvenstveno na klorovodičnu kiselinu). Dolazi do kemijskog sukoba između zida želuca i njegove tajne (izlučevine).

Duodenogastrični refluks može se jednako pojaviti kada:

• funkcionalne bolesti želuca - one koje nisu karakterizirane promjenama u zidu tijela - na primjer, s gastričkom diskinezijom (smanjena želučana lokomotorna aktivnost);
• organska gastropatologija, koju karakteriziraju fizičko-anatomski poremećaji u želučanom zidu.

Najčešće su to bolesti i stanja:

• kronični gastritis;
• čir na želucu;
• čir duodenala;
• rak želuca;
• smanjenje sfinktera Oddijeva tona (kružna mišićna vlakna koja okružuju ušće žučnog kanala i kanala gušterače u duodenum i normalno reguliraju ulazak žuči i enzima gušterače u nju);
• duodenostasis (oslabljen ili potpuni prestanak motorne aktivnosti duodenuma).

Potrebno je razlikovati uzročne veze patologije gastrointestinalnog trakta i duodenogastričnog refluksa:

• u funkcionalnim bolestima probavnog trakta, prvo dolazi do povrede motiliteta želuca i početnih segmenata tankog crijeva, nakon čega dolazi do duodenogastričnog refluksa;
• s organskim lezijama gastrointestinalnog trakta dolazi do refluksa, a već izaziva kršenje motoričke aktivnosti probavnog trakta.

Takva nijansa je pomoć u dijagnozi.

Ako je lokomotorna aktivnost segmenta "želudac-12-duodenum" neusklađena (au uznapredovalim slučajevima potpuno kaotična), to već dovodi do kršenja kretanja želučanog sadržaja u 12-duodenum. "Zaglavljivanje" bolusa hrane u želucu dovodi do:

• daljnje povećanje gastrostaze (stagnacija hrane u želucu);
• pojavu duodenostasis (stagnacija kvržice u duodenumu 12);
• anti-peristaltički (valovito smanjenje gastrointestinalnog trakta u smjeru od duodenuma do želuca, iako u normalnom slučaju postoji obrnuta kontrakcija);
• povećano izbacivanje sadržaja dvanaesnika 12 u želudac.

Duodenogastrični refluks se uglavnom promatra sa sljedećim kombinacijama poremećaja gastrointestinalnog trakta:

• normalan želučani tonus, spazam piloričnog želuca i kongestija u dvanaesniku;
• smanjenje tonusa želuca, zijevajući pylorus i povećan pritisak u dvanaesniku.

Ranije je postojala popularna teorija da je bacanje crijevnih sadržaja iz duodenuma u želudac neka vrsta zaštitne reakcije tijela na:

• povećati kiselost želučanog soka;
• upalna lezija sluznice želuca.

Zagovornici teorije tvrdili su da, jednom u želucu, duodenalni alkalni sadržaj neutralizira kiseli sadržaj želuca, zbog čega mu sluznica nije erodirana.

Zapravo, žučne kiseline, koje su dio duodenalnog sadržaja, naprotiv, mogu povećati kiselost želučanih sadržaja, što dovodi do ulceracije.

Simptomi duodenogastričnog refluksa

Najznačajniji simptomi koji se javljaju tijekom duodenogastričnog refluksa su:

• bol u trbuhu;
• dispeptički simptomi;
• nadutost (nadutost zbog prekomjernog plina u crijevima).

Obilježja boli u duodenogastričnom refluksu:

• u gornjem dijelu trbuha;
• prolivena, nemaju jasnu lokalizaciju
• po karakteru - spastički (grčevi u obliku napadaja);
• snaga - srednji ili visoki intenzitet;
• pojavljuju se 30-40 minuta nakon obroka, ponekad i ranije (ovisno o brzini prodora hrane iz želuca u duodenum).

Dispeptični fenomeni koji se javljaju kod ove bolesti su:

• žgaravica (opažena s bilo kojom vrijednošću želučane kiselosti);
• regurgitacija (mini verzija povraćanja) s hranom i kiselim sadržajem;
• podrigivanje zraka i kiselog sadržaja;
• s napredovanjem stanja - povraćanjem s mješavinom žučnog sadržaja;
• gorčina u ustima.

komplikacije

Izraženije negativne posljedice mogu izazvati komplikacije duodenogastričnog refluksa - prije svega:

• gastroezofagealna refluksna bolest - bacanje u jednjak ne samo kiselog sadržaja želuca, već i alkalnog čira na dvanaestopalačnom crijevu, koji je aktivno bačen u želudac;
• Adenokarcinom je jedna od najzloćudnijih novotvorina jednjaka koja se razvija iz žljezdanih stanica. Mehanizam tumora je sljedeći. Sadržaj duodenuma, uzimajući u želudac, povećava pritisak u njemu. Zbog toga sadržaj želuca ulazi u jednjak, uzrokujući promjene u njegovoj sluznici, što rezultira metaplazijom - rastom sluznice i degeneracijom njezinih stanica, što se na kraju razvija u adenokarcinom;
• toksično-kemijski gastritis C - stalno održava upalu sluznice želuca zbog kronične izloženosti žuči i soku gušterače, koji su sastavni dijelovi sadržaja dvanaesnika. Najčešće se javlja kod nepravilnog liječenja duodenogastričnog refluksa.

dijagnostika

Opisani znaci duodeno-želučanog refluksa nisu specifični - mogu se pojaviti i kod drugih gastrointestinalnih bolesti, što može dovesti do zabune u dijagnostici. Stoga je za razjašnjenje dijagnoze potrebna dodatna istraživanja:

• fizičko-vizualni pregled pacijenta, udaranje (kucanje), palpacija (sondiranje) i auskultacija (slušanje) trbuha;
• alati;
• laboratorij.

Često se slučajno dijagnosticira duodenogastrični refluks:

• tijekom sveobuhvatnog pregleda koji je liječnik propisao o drugim sumnjivim patologijama gastrointestinalnog trakta;
• s godišnjim preventivnim pregledima.

Podaci o vizualnom pregledu takvog pacijenta definitivno su nedovoljni - čak i uz najsnažniji proces bacanja duodenalnog sadržaja u želudac, to se neće očitovati pri pregledu pacijenta. Jedini znak koji se javlja u 95-97% slučajeva je izrazito bijelo-žuti premaz na jeziku u odsutnosti žute bjeloočnice i vidljive sluznice.

Podaci o palpaciji u trbuhu:

• bol u gornjim katovima trbuha;
• ponekad - osjetljivost kože koja se određuje površnom palpacijom prednjeg trbušnog zida.

Podaci o abdominalnoj auskultaciji:

• u vrijeme lijevanja duodenalnog sadržaja možete čuti pojačani peristaltički šum i tutnjanje u crijevu.

Instrumentalne metode istraživanja koje su se najviše dokazale u dijagnostici želučanog refluksa su:

• intragastričnu pH-metriju - mjerenje kiselosti želučanog soka;
• elektrogastrografija;
• antroduodenalna manometrija.

Najinformativnija metoda za potvrđivanje duodenogastričnog refluksa je 24-satna intragastrična pH-metrija. Tijekom nje bilježe se i najmanje promjene u pH intragastričnoj okolini, koje nisu povezane s unosom hrane. Točniji rezultati istraživanja dobiveni su u noćnom vremenu, jer pacijent ne jede hranu koja može prilagoditi pH u želucu.

Tijekom elektrogastrografije grafički se bilježe električni potencijali želučane stijenke, što indirektno procjenjuje motoričku aktivnost organa.

Tijekom antroduodenalne manometrije mjeri se intragastrični pritisak tijekom vremena.

Analiza podataka o pH-metriji, elektrogastrografiji i manometriji omogućava procjenu promjena u motilitetu želuca:

• oslabljena motorna koordinacija ovog organa;
• promjene unutargastričnog tlaka.

Kao pomoćna instrumentalna metoda u dijagnostici duodenogastrijske metode koriste se:

Oni će pomoći provesti diferencijalnu dijagnozu duodenogastričnog refluksa s drugim bolestima gastrointestinalnog trakta.

Najinformativnija laboratorijska metoda istraživanja sumnje na želučani refluks je analiza želučanog soka - prisutnost probavnih enzima gušterače ili žuči ukazuje na razvoj refluksa.

Diferencijalna dijagnostika

Prije dijagnosticiranja duodenogastričnog refluksa treba isključiti sljedeće patologije koje su slične po simptomima:

• akutni gastritis s povećanom kiselošću ili pogoršanjem kroničnog oblika;
• erozivni oblici gastritisa;
• čir na želucu;
• akutno ili pogoršanje kroničnog duodenitisa (upala) dvanaestopalačnog crijeva 12;
• čir duodenala;
• akutni holecistitis;
• bolest žučnih kamenaca;
• akutni kolangitis (upala žučnih putova);
• akutno ili pogoršanje kroničnog pankreatitisa.

Liječenje duodenogastričnog refluksa

U većini slučajeva bolesnici s duodenogastričnim refluksom liječe se ambulantno. Hospitalizacija u bolnici se provodi:

• radi detaljnijeg ispitivanja;
• s izraženim bolom i povraćanjem;
• s razvojem komplikacija ove patologije.

Liječenje bolesti može biti:

Osnova konzervativne terapije su:

• normalizacija prehrane i prehrane;
• normalizacija tjelesne aktivnosti;
• u pretilosti - normalizacija tjelesne težine uz pomoć tjelesne aktivnosti i prehrane, koju odabire isključivo liječnik specijalist;
• odbijanje kave;
• zaustavljanje pušenja i konzumiranja alkohola (čak i s niskim sadržajem alkohola);
• terapija lijekovima;
• fizioterapeutski tretman - prijem alkalnih mineralnih voda, masaža abdomena.

Osnove prehrane (prehrane) za duodenogastrični refluks su:

• uzimanje prirodnih vitamina;
• uključivanje u prehranu namirnica s povećanim sadržajem vlakana;
• Obrok treba temeljiti na mršavom mesu (puretina, zec, govedina), žitaricama, kefiru, rjaženki, jogurtima, povrću, voću i bobičastom voću;
• Potrebno je isključiti kiselu, začinjenu i prženu hranu i hranu koja može stimulirati povećano izlučivanje želuca, žučnog mjehura i gušterače (meso, kiseli kiseli kupus, sok od rajčice, češnjak, rajčice - i svježe i slane), kao i nezdravu hranu - burgeri, pomfrit i tako dalje;
• tijekom razdoblja pogoršanja preporučuju se česti djelomični obroci (do 5-6 obroka dnevno);
• nakon jela preporuča se okomiti položaj tijela tijekom 1 sata.

Kao terapija lijekovima propisana:

• lijekovi koji normaliziraju motoričku aktivnost želuca i dvanaesnika;
• tzv. selektivne prokinetike - lijekovi koji poboljšavaju proces pražnjenja želuca iz njegovog sadržaja i sprečavaju bacanje djelomično probavljene hrane iz dvanaestopalačnog crijeva 12 natrag u želudac;
• inhibitori aktivnosti žučnih kiselina (lijekovi s neodoljivim učinkom);
• blokatori protonske pumpe;
• antacidi su lijekovi koji normaliziraju povećanu kiselost želučanog sadržaja.

Pacijent bi trebao strogo zabraniti nekontrolirani unos lijekova općenito, NSAID (nesteroidni protuupalni lijekovi) i posebno choleretic lijekove - oni mogu pogoršati tijek duodenalnog želučanog refluksa.

Ako zbog zurenja pilorusa konzervativne mjere ne daju stabilan rezultat ili bolest napreduje, brojni liječnici preporučuju kiruršku intervenciju. No, tehnički je teško izvesti visokokvalitetnu plastiku pilorusa, a nametanje anastomoze (fistule) između tijela želuca i tankog crijeva je nepraktično, jer je u ovom slučaju nemoguće formirati obrazovanje koje bi bilo slično vrataru u funkcionalnosti.

prevencija

Najučinkovitiji događaj koji sprječava pojavu duodenogastričnog refluksa je regulacija prehrane. Zahvaljujući njemu spriječiti:

• prekide u radu čuvara vrata;
• bolesti gastrointestinalnog trakta, koje prije ili kasnije mogu dovesti do duodenogastričnog refluksa.

Jedna od glavnih odrednica ustaljene prehrane je otpornost na prejedanje, koja vrlo brzo izaziva neispravnost želuca i dvanaesnika. Metode prevencije također uključuju:

• tehnički kompetentne provodne FGD-e (tako da ne izaziva spontanu manifestaciju duodenogastričnog refluksa);
• uzimanje lijekova samo kako je propisano i pod medicinskim nadzorom;
• pravodobno otkrivanje i liječenje patologije probavnog trakta. Osim toga, pomaže izbjeći operacije na gastrointestinalnom traktu, što može uzrokovati duodenogastrični refluks;
• vježbajte fizikalnu terapiju koja pomaže u jačanju mišićnog korzeta tijela i trbušnih mišića, tako da su organi gastrointestinalnog trakta (osobito želuca i duodenuma 12) na mjestu koje im je dodijeljeno po prirodi.

pogled

Prognoza je izrazito povoljna. Nepovoljan razvoj duodenogastričnog refluksa nastaje zbog zanemarivanja i pojave komplikacija. U teškim udaljenim slučajevima javljaju se grubi poremećaji u motilitetu gastrointestinalnog trakta, koji je prepun "gubitka" želuca i dvanaesnika iz normalnog čina probave. U takvim slučajevima, pacijent je prisiljen hraniti se parenteralno (ubrizgavanjem hranjivih tvari kroz krvotok).

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, savjetnik liječnik

15.376 pregleda u ukupno 5 pregleda danas

Duodenalno-želučani refluks - potražite uzroke i odaberite liječenje

Duodenalno-želučani refluks je gastroenterološka bolest koja se dijagnosticira u 15% apsolutno zdravih ljudi. Ponekad se javlja samostalno, ali češće prati i razvija se na pozadini kroničnog gastritisa, čira na dvanaesniku ili čira na želucu, bolesti gastroezofagealnog refluksa.

Što znači duodenalno-želučani refluks?

S ovom dijagnozom, sadržaj duodenuma se baca u prostor želuca. Samo-dijagnosticiran želučani refluks je samo u 30% svih slučajeva. Kod nekih bolesnika bolest je slična - pojavljuje se iznenada tijekom spavanja ili kao posljedica prekomjernog fizičkog napora. Istodobno, nema vidljivih simptoma, a stanje ne utječe negativno na probavni sustav. Stoga se u takvim slučajevima ne smatra DGR kao bolest.

Duodenalno-želučani refluks - uzroci

Bolest se javlja kada postoji povreda duodenalne prohodnosti. Kao rezultat, pritisak unutar duodenuma raste, a prekidna funkcija pilorusa je izrazito oslabljena. Kada pyloric sfinkter ne može obavljati svoje osnovne funkcije, hrana koja je prošla u sljedeću fazu probavnog ciklusa vraća se natrag u želudac.

Kao iu nekim slučajevima, gastritis, želučani duodenalni refluks uzrokuju takve razloge:

• pušenje;
• kila dijafragme;
• gušavost;
• upala gušterače ili žuči;
• lijek koji smanjuje ton glatkih mišića jednjaka;
• helmintske invazije;
• abnormalni razvoj dvanaesnika;
• kongenitalni sindromi nepotpune rotacije crijeva i kratkog crijeva;
• nedostatak hormona gastrin;
• trudnoća.

Fenomen duodeno-želučanog refluksa ima nekoliko glavnih čimbenika rizika. U većini slučajeva razvoj problema dovodi do:

• prekomjerna konzumacija masne i začinjene hrane;
• neuravnotežena prehrana (suhi obroci);
• neredoviti obroci;
• predugo uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova ili antispazmodika;
• pretilosti;
• dijabetes melitus;
• pankreatitisa;
• insuficijencija gušterače.

Duodenalno-želučani refluks - stupanj

Kao iu slučaju bilo koje druge bolesti, DGR ima različite stupnjeve razvoja. Ovisno o tome koliko dugo i aktivno bolest napreduje, manifestacije različitih simptoma se mijenjaju. Stupanj duodeno-želučanog refluksa određen je količinom žučnih kiselina koje se nalaze u različitim dijelovima želuca. I što prije bolest bude dijagnosticirana, lakše će se nositi s njom.

GDR 1 stupanj

Najviše "jednostavan" stupanj - početni. Duodenalno-želučani refluks 1 stupnja postavljen je kada je minimalna količina žuči pronađena u piloričnom dijelu želuca uz sfinkter. Simptomi u prvoj fazi možda se uopće neće pojaviti. A ako se pojave znakovi, većina pacijenata ne obraća pažnju na njih, vjerujući da je nelagoda uzrokovana prejedanjem ili jedenjem “u bijegu” i uskoro će nestati.

GDR 2 stupnja

Mnogi će saznati za njihovu dijagnozu, baš kad bolest pređe u drugu fazu. Dijagno-želučani refluks od 2 stupnja dijagnosticira se kod pacijenata kod kojih se žuč nalazi u višim dijelovima želuca - u antrumu ili fundumu. U ovoj fazi simptomi postaju jasni i stalno se podsjećaju na sebe, što prisiljava pacijenta da se konzultira sa specijalistom.

GDR 3 stupnja

To je najsloženiji i najnapredniji oblik bolesti. Izraženi duodenalno-želučani refluks određuje se kad sadržaj duodenuma dosegne dno želuca i donji ezofagealni sfinkter. Za treću fazu karakterizira manifestacija svih glavnih simptoma. Štoviše, svi su izgovoreni vedro i nelagoda donosi maksimalni iznos.

Simptomi duodenalno-želučanog refluksa

GDR simptomi su na mnogo načina slični manifestacijama drugih bolesti organa probavnog trakta. To se objašnjava njihovim odnosom. Prepoznati kronični gastroduodenalni refluks može biti na sljedeće simptome:

• žgaravica, koja se obično javlja nakon obroka;
• mučninu i moguće naknadne napadaje povraćanja žuči;
• Podizanje zraka ili s kiselim okusom;
• nadutost i osjećaj trbušne distenzije;
• rezanje ili grčeviti bolovi u trbuhu;
• postojan gorak okus u ustima;
• pojavu žućkastog plaka na jeziku.

Vrlo često se duodenalno-želučani refluks manifestira bolom. Neugodni osjećaji, u pravilu, koncentrirani su na vrhu trbuha. Bolnost se ponavlja i općenito je podnošljiva. No, neki se pacijenti žale na prejake i oštre bolove pod žlicom, koji se pojavljuju gotovo odmah nakon obroka, koji uznemiruju nekoliko sati.

Kako izliječiti duodenalno-želučani refluks?

Da bi se oporavak uskoro dogodio, terapija mora biti sveobuhvatna i trebala bi se započeti kada se pojave prvi znakovi. Prije nego što je propisano liječenje duodeno-želučanog refluksnog liječenja, stručnjaci utvrđuju uzrok problema. Bez obzira na to zašto se pojavio DGR, pacijentu se preporuča da preispita način života: ne zloupotrebljavajte alkohol i cigarete, odbijte choleretic lijekove, kofein, Aspirin. Kada je refluks vrlo važan za kontrolu vaše težine i prehrane.

Duodenalno-želučani refluks - liječenje lijekovima

Glavna zadaća terapije lijekovima za DGR je vraćanje normalnih funkcija gastrointestinalnog trakta i kontrola motorno-evakuacijske funkcije zahvaćenih dijelova probavnog sustava. Kako liječiti duodenalno-želučani refluks treba odrediti specijalist. Većina liječnika propisuje:

1. Prokinetici - Zeercal ili Domperidone - koji doprinose brzoj probavi hrane, njenoj apsorpciji i napredovanju kroz kanale tankog crijeva.
2. Kako bi se zaštitila sluznica želuca od nadražujućeg djelovanja sadržaja duodenuma, nanesite Omez, Nexium.
3. Pomoć kod alata za pomoć kod žgaravice kao što su Almagel, Fosfalyugel, Gaviskon.
4. Agonisti serotoninskog receptora, mosaprid citrat, pomažu jačanju motiliteta gornjeg GI trakta.
5. UDCCH (ursodeoksiholna kiselina) pripravci su učinkoviti, što čini sadržaj duodenuma ispranim u želucu topljivim u vodi i manje agresivnim (u praksi to dovodi do eliminacije gorke regurgitacije, povraćanja i ublažavanja boli).

Duodenalno-želučani refluks - liječenje narodnih lijekova

Ova se bolest može liječiti alternativnim metodama. Ipak, većina stručnjaka preporučuje da im se pribjegne samo kao dio složene terapije. U dijagnozi želučanog duodenalnog refluksa liječnici moraju izabrati narodne recepte i to tek nakon utvrđivanja uzroka nastanka bolesti. Inače se stanje pacijenta može samo pogoršati.

Kako izliječiti duodenalno-želučani refluks s biljem?

Priprema i uporaba:

1. U jednom loncu pomiješajte sastojke u bilo kojoj količini. Možete uzeti "po oku", jasne proporcije u ovom receptu nije potrebno poštivati.
2. Bilje se puni kipućom vodom i infundira 10 - 15 minuta.
3. Dobiveni čaj se preporučuje piti svaki dan, ujutro i navečer.

Liječenje duodenalno-želučanog refluksa s lanenim sjemenkama

• laneno sjeme - 1 tbsp. l.
• voda - 100 ml.

Priprema i uporaba:

1. Sjemenke su nalijevale hladnu vodu.
2. Smjesu treba infundirati dok seme ne počne bubriti. U ovoj fazi od njih se izdvaja korisna sluz.
3. Nastala tekućina treba piti na prazan želudac za ¼ - ½ šalice.

Kalam i kadulja protiv želučanog refluksa

• korijen kalupa - 50 g;
• kadulja - 50 g;
• Anđelići korijen - 25 g;
• voda - 1 šalica.

Priprema i uporaba:

1. Uzmite jednu žličicu svake suhe mješavine.
2. Vre kuhati i sipati ljekovito bilje.
3. Lijek treba izvući 20 minuta, nakon čega se može isušiti i napiti.
4. Da bi mješavina bila ukusnija, možete joj dodati med.
5. Potrebno je piti lijek tri puta dnevno u sat vremena nakon jela.

Dijeta za refluks želuca - izbornik

Gotovo sve bolesti probavnog sustava tretiraju se pravilnom prehranom. A DGR nije iznimka. Kada je bolest duodenalno-želučani refluks dijeta potrebna stroga. Konzumirana hrana mora biti temeljito usitnjena. Preporučuje se malo, ali 5 - 6 puta dnevno. Pacijentima je dopušteno jesti takve proizvode:

• juhe od povrća, boršč, juha od kupusa;
• kuhana, kuhana na pari ili pečena riba;
• nemasno meso, perad;
• dijetalna kobasica;
• jaja (ne više od jedan na dan);
• povrće sirovo, kuhano i kuhano na pari (osobito repa i mrkva, zelje);
• bezkiselinski plodovi;
• compotes;
• pekmez;
• Vazelin;
• med;
• raž ili blago sušeni kruh;
• mršav kolač.

Popis strogo zabranjenih takvih proizvoda:

• svježi bijeli kruh;
• lisnato tijesto;
• pečenje;
• prženo tijesto;
• životinjske masti;
• gljiva;
• začinske začine;
• sve mahunarke;
• čokolada;
• Kolači s maslacem ili vrhnjem;
• sladoled

Duodenalno-želučani refluks

U duodenalno-želučanom refluksu sadržaj duodenuma baca se u prostor želuca.

Ova dijagnoza je neovisna samo u 30% svih slučajeva. Kod nekih bolesnika bolest je slična - pojavljuje se iznenada tijekom spavanja ili kao posljedica prekomjernog fizičkog napora. Istodobno, nema vidljivih simptoma, a stanje ne utječe negativno na probavni sustav.

Stoga se u takvim slučajevima ne smatra DGR kao bolest.

Što je to?

Duodenalno-želučani refluks - stanje koje nije uvijek znak patologije probavnog trakta - injekcija duodenalnog sadržaja u želudac otkrivena je u oko 15% zdrave populacije, uglavnom noću.

Bolest se smatra patološkom u slučaju da uz dnevnu intragastričnu pH-metriju dolazi do povećanja kiselosti u želucu iznad 5, što nije povezano s unosom hrane i traje više od 10% vremena. Ova bolest prati mnoge bolesti početnih dijelova probavnog trakta, međutim, u oko 30% bolesnika može se smatrati izoliranom patologijom.

Uzroci razvoja

Uzroci duodenogastričnog refluksa mogu se podijeliti na vanjske i unutarnje. Pod vanjskim sredstvima faktori koji izravno ovise o ponašanju osobe i njegovim životnim uvjetima. Na primjer, statistički DGR je češći kod ljudi u pozadini:

• fizička neaktivnost;
• pothranjenost;
• pušenje;
• alkoholizam;
• uzimanje lijekova tijekom trudnoće;
• druge čimbenike koji doprinose oštećenju tkiva, unatoč barijeri sluznice želuca koja ih štiti.

Simptom se također nalazi u kliničkoj slici sljedećih patologija:

• smanjen tonus mišića otvora želuca;
• kila dijafragme;
• povećan tlak duodenala;
• kolecistitis;
• pankreatitisa;
• Botkinova bolest.

Ponekad se ispuštanje sadržaja tankog crijeva natrag u želučanu šupljinu javlja nakon operacija na organima gastrointestinalnog trakta.

Faze i vrste

U tipologiji tijeka destruktivnih procesa razlikuju se 4 vrste refluksa:

1. površinski, utječe samo na stanice sluznice;
2. kataralno, popraćeno upalom;
3. erozivna, atrofira oblik žarišta na sluznici;
4. žučne, kada je poremećen odljev žuči iz žučnog mjehura u dvanaesnik.

Postoje 3 stupnja razvoja želučanog refluksa duodeno:

1. Stupanj 1 DGR je umjeren proces. Ova faza karakterizirana je lijevanjem male količine KDP sadržaja. Iritacija sluznice želuca se manifestira na neizraženi način. Oko 50% ljudi može se suočiti s takvim problemom.
2. Drugi stupanj karakterizira lijevanje velike količine alkalnog medija. U ovoj fazi često se primjećuje razvoj upalnog procesa, što dovodi do novih bolesti gastrointestinalnog trakta. Takav stupanj bolesti postoji u 10% ljudi.
3. Treći stupanj je naglašen proces koji prati bol, mučnina, povraćanje. Neugodan miris iz usta, pacijent se žali na težinu u želucu. Pregled specijalista daje mogućnost snimanja živopisne kliničke slike razvoja patologije.

Opasnost od duodenalnog želučanog refluksa je da bolest može uzrokovati čireve na sluznici želuca. Pojavljuje se kao rezultat miješanja žuči i soka gušterače, koji tvore agresivno okruženje, uništavajući sluznicu.

Refluks želuca izazvan duodenom može dovesti do ozbiljnih posljedica (peptički ulkus, poremećaji probavnog sustava).

Simptomi duodenalno-želučanog refluksa

U većini slučajeva simptomi duodenalno-želučanog refluksa nisu specifični i svojstveni su mnogim bolestima probavnog trakta. Prije svega, to je difuzna nejasna bol u gornjem dijelu trbuha, najčešće spastična, koja nastaje neko vrijeme nakon jela. Bolesnici se žale na povećanu nadutost, žgaravicu (za bilo koju kiselost u želucu), regurgitaciju kiseline i hrane, podrigivanje zraka, povraćanje s mješavinom žuči. Obvezni za duodenalno-želučani refluks je osjećaj gorčine u ustima, žućkasti premaz na jeziku.

Dugotrajni želučani refluks može uzrokovati ozbiljne promjene u želucu i jednjaku. U početku, povećanje tlaka u želučanom šupljinu dovodi do razvoja gastroezofagealne refluksne bolesti. Nadalje, žučne kiseline i enzimi gušterače uzrokuju specifične promjene u sluznici jednjaka, crijevnu metaplaziju, što može dovesti do razvoja adenokarcinoma - jednog od najzloćudnijih tumora jednjaka.

Najvjerojatniji ishod duodenalno-želučanog refluksa u slučaju kasne dijagnoze i odsustva racionalnog liječenja je toksično-kemijski gastritis tipa C. Trajni žučni refluks u želucu i kemijska oštećenja sluznice uzrokuju pojavu ove bolesti.

komplikacije

Izraženije negativne posljedice mogu izazvati komplikacije duodenogastričnog refluksa - prije svega:

• gastroezofagealna refluksna bolest - bacanje u jednjak ne samo kiselog sadržaja želuca, već i alkalnog čira na dvanaestopalačnom crijevu, koji je aktivno bačen u želudac;
• Adenokarcinom je jedna od najzloćudnijih novotvorina jednjaka koja se razvija iz žljezdanih stanica. Mehanizam tumora je sljedeći. Sadržaj duodenuma, uzimajući u želudac, povećava pritisak u njemu. Zbog toga sadržaj želuca ulazi u jednjak, uzrokujući promjene u njegovoj sluznici, što rezultira metaplazijom - rastom sluznice i degeneracijom njezinih stanica, što se na kraju razvija u adenokarcinom;
• toksično-kemijski gastritis C - stalno održava upalu sluznice želuca zbog kronične izloženosti žuči i soku gušterače, koji su sastavni dijelovi sadržaja dvanaesnika. Najčešće se javlja kod nepravilnog liječenja duodenogastričnog refluksa.

dijagnostika

Liječnik najprije ispituje trbuh pacijenta. Palpacija različitih dijelova trbuha pomaže u otkrivanju uzroka boli i određivanju žarišta upale probavnog trakta. Posebna pozornost posvećena je epigastričnoj zoni koja se nalazi ispod prsne kosti i neposredno iznad pupka. U upalnom procesu uzrokovanom refluksom, pacijent osjeća bol na tom području.

Za točniju dijagnozu propisana je instrumentalna studija:

1. EGD. Tijekom pregleda koristi se sonda opremljena video opremom. U procesu istraživanja otkrivaju se simptomi bolesti i razjašnjava stupanj patologije.
2. Radiografija. Omogućuje identificiranje upale i promjene u veličini probavnog sustava, kao i određivanje bacanja mase hrane iz duodenuma u želudac, sužavanje ili širenje crijeva, prisutnost edema jednjaka.
3. Manometrije. Koristi se za dobivanje podataka o pokretljivosti organa.
4. Ultrazvuk abdomena. Pomaže razjasniti prirodu i izvore neispravnosti iz želuca, žučnog mjehura, gušterače ili dvanaesnika.
5. Biopsija. Tijekom pregleda uzima se uzorak za struganje tkiva kako bi se utvrdila prisutnost malignih tumora u organima.

Laboratorijski pregledi su također važni:

1. pH - metrija. Pruža mogućnost određivanja razine izlučivanja. Postupak se provodi uz pomoć gumene sonde kojom se uzima želučani sok za analizu.
2. Test krvi Pomaže u otkrivanju povišenog ESR-a i anemije.
3. Analiza fecesa. Potrebno je razjasniti moguće unutarnje hemoragije koje ukazuju na čireve ili eroziju.

Kako liječiti želučani refluks?

Režim liječenja DRG je složen i može ga obaviti samo kvalificirani medicinski stručnjak. Otkriveni problem u tijeku dijagnostičkih pregleda u kratkom vremenu se eliminira uz pomoć pravilnog odabira režima liječenja, koji će uključivati ​​liječenje lijekovima, fizioterapijske postupke i normalizaciju prehrane. Utjecaj tradicionalne medicine nije isključen.

Svrha kompleksnog fizioterapeutskog tretmana je obnova elastičnog stanja trbušnih mišića. Ovaj smjer uključuje ne samo fizičke vježbe, već i postupke (električni mišićni stimulator za trbušne mišiće).

Liječenje lijekovima ima nekoliko zadataka za smanjenje iritacije soka gušterače u sluznici želuca i vraćanje motiliteta crijeva za unilateralno vođenje hrane.

Tretman lijekovima

Liječenje je usmjereno na smanjenje ozbiljnosti simptoma i poboljšanje stanja pacijenta.

U terapijskoj shemi postoji nekoliko skupina lijekova:

1. Selektivni prokinetik - Motilium, Ondansetron ubrzava izlaz želučanog sadržaja u tanko crijevo, što sprječava štetno djelovanje na želučanu sluznicu i baca u jednjak. Prijem četvrtina sata prije obroka 3 puta dnevno. Maksimalni tečaj je 28 dana.
2. Neupijajuće antacide Maalox, Almagel, Fosfalugel su 2,5 - 3 sata i ne adsorbiraju samo klorovodičnu kiselinu, već i komponente duodenalnog soka: 96% žučnih kiselina i lizolecitina. Posjeduju adsorbirajuće, kuvertirajuće i gastroprotektivno djelovanje. Brzo zaustavite bol. Pijte tri puta dnevno nakon jela.
3. Inhibitori protonske pumpe (PPI) imaju antisekretorne učinke: Rabeprazol, Esomeprazol. PPI se koriste u prosječnoj terapeutskoj dozi od 4-8 tjedana jednom dnevno. Ako se promatra učinak liječenja refluksnog gastritisa, doza se postupno smanjuje dok se lijek ne prekine. Kada dođe do recidiva, propisana je minimalna učinkovita doza.
4. Gastroprotektori: Venter, Ulgastran, De-nol, Rebapimid. Sudjelujte u formiranju zaštitnog sloja na površini sluznice, deaktivirajte žučne kiseline. Uzmite 4 puta dnevno jedan sat prije jela i prije spavanja. Tečaj je 4-6 tjedana, ako je potrebno, produžen do 3 mjeseca.
5. Adsorbenti za apsorpciju žuči: Smecta, Polysorb, Lactofiltrum, Polyphepan. Pijte između obroka. Nemojte kombinirati s uzimanjem drugih lijekova.
6. Ursofalk je lijek koji mijenja svojstva žučnih kiselina, čineći ih topljivima i manje toksičnim. Nanesite u večernjim satima 1 kapsula 10-14 dana, prema indikacijama - do 6 mjeseci.

fizioterapija

Brojne fizioterapeutske metode pomažu eliminirati simptome bolesti, obnoviti mišićno tkivo i želučanu sluznicu. Za tretman DGR primijeniti:

1. Utjecaj dinamičkih struja. Pomaže obnoviti tonus mišića želuca, ubrzava proces zacjeljivanja sluznice, normalizira prehranu tkiva u želucu.
2. Ultrazvuk. Olakšava nelagodu, bol, upalu sluznice
3. UHF smanjuje kiselost želučanog soka, regulira proces njegove proizvodnje
4. Izlaganje mikrovalovima. Ova metoda je indicirana za jaku bol. Postupak pridonosi normalizaciji želučanog motiliteta, smanjuje količinu proizvedenog želučanog soka, eliminira upalne procese.

Dijeta i prehrana

Gotovo sve bolesti probavnog sustava tretiraju se pravilnom prehranom. A DGR nije iznimka. Kada je bolest duodenalno-želučani refluks dijeta potrebna stroga. Konzumirana hrana mora biti temeljito usitnjena. Preporučuje se malo, ali 5 - 6 puta dnevno.