Preporuke Ruske gastroenterološke udruge za dijagnosticiranje i liječenje infekcije Helicobacter pylori u odraslih

Okhlobistin Aleksey Viktorovich - Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odjela za propedeutiku unutarnjih bolesti Državnog proračunskog medicinskog sveučilišta VPO PMGMU njih. IM Sečenova. Podaci za kontakt: [email protected];

119991, Moskva, st. Pogodinskaya, d. 1 str.

Yuri Alexandrovich Kucheryaviy - Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Zavoda za propedeutiku unutarnjih bolesti i gastroenterologije Državnog proračunskog obrazovnog instituta za visoko obrazovanje MSMSU Podaci za kontakt: [email protected];

127473, Moskva, st. Delegatskaya, 20/1
Ovaj dokument predstavlja nacrt praktičnih preporuka za dijagnozu i konzervativno liječenje kroničnog pankreatitisa (CP). Odredbe koje je radna skupina razvila tijekom pretraživanja i analize literature, a zatim koordinacije.

Kronični pankreatitis je bolest s izraženom heterogenošću patološkog procesa i kliničkih manifestacija. Razina dokaza I za dijagnozu i terapiju nedostaje. Unatoč nedostatku znanstvene valjanosti, preporuke su prikupile glavne moderne podatke o međunarodnim standardima liječenja CP-a. Preporučuje se klinički i prehrambeni pristup, procjena funkcije pankreasa (RV), liječenje egzokrine insuficijencije potonjeg i sekundarnog šećerne bolesti (DM), za ublažavanje boli i sprječavanje napada boli. U dijelu farmakoterapije postoje razine dokaza - CA i stupanj pouzdanosti preporuka - CHP (Tablice 1 i 2). Prikazane su preporuke o upotrebi najprikladnijih metoda radiologije.

Svrha ovih preporuka je razviti praktične smjernice za dijagnozu i liječenje CP-a za gastroenterologe i liječnike opće prakse na temelju strogog metodološkog pristupa. Primjenom metoda radijacijske dijagnostike i razvoja molekularne biologije opisani su specifični oblici CP: autoimuni pankreatitis [24, 40, 47, 75, 90], paraduodenalni pankreatitis [108, 151] i pankreatitis povezan s genskim mutacijama [49, 73, 131, 151] ]. Međutim, trenutno ne postoje međunarodni sporazumi o njihovoj definiciji i / ili liječenju. Zbog toga nisu razmatrane detaljne odredbe koje se odnose na ove specifične oblike bolesti.

Kronični pankreatitis je dugotrajna upalna bolest gušterače koja se manifestira nepovratnim morfološkim promjenama koje uzrokuju bol i / ili trajni pad funkcije [4, 48].

Prevalencija u Europi iznosi 25,0–26,4 slučaja na 100 tisuća stanovnika, u Rusiji –27,4–50,0 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. U svijetu postoji tendencija povećanja učestalosti akutnog i kroničnog pankreatitisa, tijekom posljednjih 30 godina - više od 2 puta. Učestalost kroničnog pankreatitisa u razvijenim zemljama kreće se od 5 do 10 slučajeva na 100 tisuća stanovnika; u svijetu kao cjelini - 1,6–23 slučaja na 100 tisuća stanovnika godišnje [56, 87, 132, 136].

CP se obično razvija u srednjim godinama (35-50 godina). U razvijenim zemljama prosječna starost od dijagnoze je smanjena s 50 na 39 godina, udio žena među oboljelima je povećan (za 30%), a primarna invalidnost doseže 15% [87, 132].

Smrtnost nakon inicijalne dijagnoze CP je do 20% tijekom prvih 10 godina i više od 50% nakon 20 godina (prosječno 11,9%). U 15-20% slučajeva bolesnici umiru od komplikacija koje nastaju tijekom pogoršanja pankreatitisa, druge zbog sekundarnih probavnih poremećaja i infektivnih komplikacija [56, 87, 132, 136].

Sadašnje razumijevanje etiologije bolesti odražava klasifikaciju TIGAR-O [69], prema kojoj se razlikuju:

Okhlobistin Alexey Viktorovich

Okhlobistin Alexey Viktorovich

• Zvanje izvanrednog profesora
• Vrsta zaposlenja JPP
• Diplomski kandidat medicinskih znanosti
• Informacije o stručnom usavršavanju 21.06.2003. I.M.Shechenova Roszdrava
  Specijalnost: Interne bolesti

12.10.2013 SBUU VPO Prvi moskovski državni medicinski fakultet nazvan IM Sechenov, Ministarstvo zdravlja Rusije Psihološko-pedagoški temelji visokog medicinskog i farmaceutskog obrazovanja - 72 sata
(72 sata)

Sažetak i disertacija iz područja medicine (14.00.05) na temu: Intragastrična pH-metrija u procjeni učinkovitosti inhibitora izlučivanja HCI u bolesnika s duodenalnim ulkusom

Sažetak disertacije o medicini o intragastričnoj pH metriji u procjeni učinkovitosti inhibitora izlučivanja HCI u bolesnika s čira na dvanaesniku

O pravima rukopisa UDK 616.342-002.44-074: 57.042.2

OKHLOBISTIN Alexey Viktorovich

RH PHRT METRIA U EVALUACIJI UČINKOVITOSTI INHIBITORA TAJNIŠTVA HC1 U BOLESNIKA SA ULCER RAZNOLIKOM CITIKOVA

14.00.05 - unutarnje bolesti

Sažetak doktorske disertacije za stupanj kandidata medicinskih znanosti

Rad je izveden na Moskovskoj medicinskoj akademiji nazvanoj IM Sechenov

Doktor medicinskih znanosti, profesor A. A. Sheptulin

Doktor medicinskih znanosti, profesor A.V. Kalinin

Doktor medicinskih znanosti, profesor M Vinogradova

Vodeća institucija je Moskovski regionalni institut za klinička istraživanja.

Obrana će se održati 16. lipnja 1997. u 13 sati na sjednici vijeća za disertaciju u Znanstvenoistraživačkom centru Medicinskog centra Ureda predsjednika Ruske Federacije (D 151.18.01) na sljedećoj adresi: Vozdvizhenka, d.

Disertacija se može naći u knjižnici Medicinskog centra Ureda predsjednika Ruske Federacije.

Sažetak objavljen " _ 1997

Znanstvena tajnica vijeća za doktorsku disertaciju, doktorica medicinskih znanosti

Opće značajke rada

Proučavanje želučane sekrecije uz pomoć intragastričnog pH-metra do sada ima prilično dugu povijest, međutim, još uvijek postoje brojna kontroverzna pitanja u ovom području. Nastavljena je aktivna rasprava o metodama intragastričnog pH-mjerenja, korištenoj opremi, uporabi tvari koje stimuliraju stvaranje želučane kiseline ili smanjenju kiselosti u želucu. Neslaganja se nastavljaju oko vrijednosti intragastričnog pH u bolesnika s čira na dvanaesniku (YAB duodenalni ulkus) i kroničnog gastroduodenitisa (CG). Kontroverza se nastavlja oko pitanja procjene neutralizirajuće funkcije antruma u želucu pomoću ove tehnike. Pitanje povezanosti rezultata ispitivanja aspiracije želučane sekrecije i intragastričnog pH-metra ostaje aktualno.

Aktivno uvođenje novih farmakoloških lijekova koji utječu na stvaranje želučane kiseline u širokoj kliničkoj praksi, stvaranje njihovih novih skupina čini vrlo važnim procijeniti učinkovitost tih lijekova u bolesnika s različitim bolestima povezanim s kiselinom, as druge strane zadatak individualnog odabira tih lijekova. Ne postoje jedinstveni kriteriji za procjenu djelovanja antacida ili antisekretornih lijekova. Postoje nesuglasice oko mjesta antacidnih lijekova u liječenju bolesnika s kiselinskim bolestima probavnog sustava. Vrlo kontroverzne informacije o učinkovitosti pirenzepina u peptičkom ulkusu. Učinak posljednjih generacija Ng-blokatora na intragastričnu kiselost, posebno na njihove parenteralne oblike, nije dovoljno istražen.

Razvoj metode 24-satne pH-metrije postavio je zadatak odrediti mjesto ove metode u kliničkoj praksi, usporediti njezine sposobnosti s

mogućnosti kratkotrajne pH-metrije, odrediti ulogu te metode u procjeni učinkovitosti antisekretnih lijekova.

Svrha i ciljevi studije

Svrha ovog rada bila je proučiti učinkovitost antacida i antisekretornih lijekova s ​​intragastričnom pH-metrijom u bolesnika s YDP duodenumom i kroničnim hepatitisom, koji su identificirali sljedeće zadatke:

1) utvrditi mogućnost intragastričnog pH-mjerenja u proučavanju osobitosti kiselina koje stvaraju i neutraliziraju želudac u bolesnika s YPDK i CG;

2) procijeniti međusobnu ovisnost osobitosti peptičkog ulkusa i kroničnog gastroduodenitisa s pokazateljima sekretorne funkcije želuca, određenom metodom intragastričnog pH-metra;

3) procijeniti učinak antacida (Maalox, aluminijev i magnezijev hidroksid), antikolinergika (Gastrotsepin, pirenzepin), blokatora Ng receptora histamina (Quamelt, famotidine) i inhibitora protonske pumpe (Omez, omeprazol) na intragastričnu pH metriku;

4) utvrditi klinički značaj pokazatelja za procjenu učinkovitosti lijekova prema intragastričnom pH-metru;

5) usporediti rezultate intragastričnog pH-mjerenja i studije aspiracije želučane sekrecije;

6) usporediti dijagnostičke mogućnosti kratkotrajnog pH-metra i 24-satnog istraživanja.

Po prvi puta, identificirano je nekoliko pokazatelja za procjenu učinkovitosti antisekretnih lijekova prema intragastričnom pH-metru. Prvi put je proučavan utjecaj brojnih kliničkih čimbenika na pokazatelje djelotvornosti lijekova. Po prvi put provedena je usporedna procjena

utjecaj lijekova na pH ne samo na formiranje kiselina, već i na zone neutralizacije želuca.

Praktična vrijednost rada

U okviru ove studije razvijen je algoritam za provođenje kratkotrajnog i 24-satnog intragastričnog pH-mjerenja, prilagođenog značajkama moderne opreme za snimanje. Razvijen je sustav za procjenu učinkovitosti antisekretnih lijekova prema intragastričnom pH-metru. Utvrđene su normalne vrijednosti ovih pokazatelja za glavne skupine antisekretnih lijekova. Izrađene su i objavljene smjernice za primjenu intragastričnog pH-mjerenja za liječnika opće prakse, kao i stručnjaka za funkcionalnu dijagnostiku.

Praktična primjena

Glavne odredbe rada, utvrđena načela intragastričnog pH-mjerenja i vrednovanje njegovih rezultata pronašli su praktičnu primjenu u klinici propedeutike unutarnjih bolesti 1. Medicinskog fakulteta Moskovske medicinske akademije. IM Sechenov.

Glavne odredbe rada predstavljene su na konferenciji "Razvoj ideja akademskog V.H. Vasilenka u suvremenoj gastroenterologiji (na 96. obljetnicu rođenja)", Moskva, 2. lipnja 1993.; Tomsk, 9. - 11. rujna 1993., na 1. znanstveno-praktičnoj konferenciji "Aktualna pitanja gastroenterologije", na znanstveno-praktičnoj konferenciji Odjela i Klinike propedeutike interne medicine, 2. ožujka 1994., na 22. konferenciji "Pogled u prošlost, procjena sadašnjih i budućih problema terapije lijekovima u gastroenterologiji. Nekonvencionalno rješavanje problema, Smolensk, 20. - 21. svibnja 1994., na gradskoj konferenciji klinike i odjela za propedeutiku unutarnjih bolesti!

Na temu rada objavljeno je 17 znanstvenih radova.

Opseg i struktura rada

Rad je prezentiran na 225 stranica. Rad se sastoji od uvoda, 10 poglavlja, zaključaka, indeksa literature, ilustriranih s 55 tablica i 32 slike. Indeks literature obuhvaća 115 domaćih i 107 inozemnih izvora.

Rad je obavljen na Odjelu za internu medicinu propedeutiku 1. Medicinskog fakulteta (voditelj - dopisni član RAMS-a, profesor V.T. Ivashkin) Moskovske medicinske akademije. IM Sechenov.

Materijali i metode istraživanja

Program pregleda bolesnika s cističnom čiru dvanaestopalačnog crijeva i kroničnim hepatitisom sastavljen je u skladu s dvije glavne zadaće - ocijeniti osobitosti poremećaja izlučivanja želuca i odrediti osobitosti djelovanja različitih klasa antisekretornih lijekova u tim skupinama bolesnika.

Svi bolesnici su pregledani, što je uz standardne kliničke i laboratorijske metode uključivalo i endoskopsko ispitivanje jednjaka, želuca i dvanaesnika, ultrazvučni pregled abdominalnih organa, intragastrični pH-metar.

Serumski gastrin (gastrin-34) određen je u serumu imunoanalizom enzima korištenjem standardnih kompleta za reagense iz Sorina, Francuska. Istraživanje je provedeno u hormonalnom laboratoriju MMA nazvanom po njemu I.M.Shechenova (voditelj - prof. TD Bolshakova).

Ispitivanje aspiracije želučane sekrecije metodom frakcijskog želučanog osjetila provedeno je u 31 bolesnika. Proučavanje fizikalnih i kemijskih svojstava aspirata provedeno je u laboratoriju bioloških tekućina MMA nazvanim po I.M.Shechenova (voditelj - LLGiLver). Za svaku fazu! želučani ciklus određen je količinom želučanog soka, koncentracijom slobodnog HCl i ukupnom kiselinom želučanog sadržaja u mmol / l. B;

Količina klorovodične kiseline koju izlučuje želudac za 1 sat izračunata je kao brzina protoka slobodne HCl i ukupne kiselosti.

Rendgensko ispitivanje gornjeg dijela probavnog sustava s kontrastom suspenzije barijevog sulfata provedeno je u 64 bolesnika i korišteno je za procjenu kontraktilne funkcije želuca i dvanaesnika, kao i pomoćne metode za dijagnostiku peptičkog ulkusa. Ispitivanje je provedeno u rendgenskom odjelu Terapijske klinike Propedeutic MMA. I.M.Shechenova (voditelj - kandidat medicinskih znanosti R.N.Gurvich) od strane liječnika Yu.P. Malofiyevskaya u X-ray instalaciji tvrtke "Siemens", Njemačka.

Gornja endoskopija (EGD) je provedena kod svih pacijenata s čir na dvanaestercu i u svih bolesnika s kroničnim hepatitisom utvrditi prisutnost erozije i ulceroznog lezija sluznice duodenuma i želuca, procijeniti lokalizacija, prirodu i ozbiljnost upalne promjene u sluznici, prisutnost znakova gastroezofagealnog i duodenogastral ref-apartmana, i također za procjenu učinkovitosti antisekretorne terapije. Esophagogastroduodenoscopy je proveden uz pomoć Olympusovog endoskopa (Japan) voditelj endoskopske ordinacije MMA Propaedeutika Klinike internih bolesti MMA, M.Yu. Ridge.

Ultrazvučni pregled abdominalnih organa proveden je u 76 bolesnika s duodenalnim ulkusom i 40 bolesnika s kroničnim hepatitisom korištenjem Echoview LS-5000 kompleksnog skeniranog kontakta (siva skala) (Picker, Austrija) za procjenu prisutnosti sadržaja u želucu, koji je, kada je pregledan na prazan želudac može biti znak želučane hipersekrecije ili kršenja evakuacije želuca. Istraživanje je proveo liječnik Opće terapijske klinike Klinike za unutarnje bolesti MSP-a nazvanog po IM Sechenovu. Yu.V. Trofimenko.

U 33 bolesnika ispitivana je želučana sekrecija metodom aspiracije i intragastričnim pH metrom. U ovom slučaju, studije su provedene u razmaku od 5-10 dana.

Kratkoročna intragastrična pH-metrija provedena je u svih (55) bolesnika s kroničnim gastroduodenitisom, a kod 85 bolesnika s peptičkim ulkusom utvrđena je kiselost u različitim dijelovima želuca, identificirani gastroezofagealni i duodenogastrični refluks, ocijenjena učinkovitost različitih skupina antisekretnih lijekova. Istraživanje je provedeno uz pomoć sustava koji uključuje gastroskan-5 gastrometar (Istok-Sistema, Rusija) i osobno 1BM kompatibilno računalo izravno autora. Za obavljanje rada pomoću tri vrste pretvarača za gastroenterološkoj pH met-RII (pH metrički sonde) s kalomel terminala integriran referentnu elektrodu i antimon mjerenje elektrode, sa kalomel terminala integriran referentne elektrode i klor-srebro mjerne elektrode, kao sondi sa kutane srebro klorida referentna elektroda. Korištene su 2, 3 i 5 kanalne sonde. Nakon stabilizacije očitanja instrumenta tijekom 25-35 minuta, zabilježen je bazalni pH, zatim je submaksimalna stimulacija izlučivanja provedena subkutanom primjenom 0,1% otopine histamina. Zatim su pH vrijednosti zabilježene 30-35 minuta. Treće razdoblje istraživanja bilo je provođenje testa na lijekove s antisekretornim lijekom iz jedne od sljedećih skupina: antacidi, selektivni antikolinergici, Ng-blokatori. Antacidni pripravak primijenjen je pacijentima izravno u jednjak kroz kanal sonde (koristeći pH zone, s unutarnjim kanalom) ili oralno (u odsutnosti kanala). Kao antacidni pripravak za provedbu testa na lijekove upotrijebljeno je 15 ml suspenzije pripravka "Maalox" (Shupe-Roilets Jaogège, Francuska). S obzirom na ograničeno maksimalno trajanje studije (do 3–3,5 sati), antikolinergički i Ng-blokatori davani su pacijentima u obliku internih

injekcije, koja je osigurala brži početak djelovanja lijeka. Kao antiholinergik korišten je lijek "Gastrocene" (aktivni sastojak - pirenzepin, Boehringer Ingelheim, Njemačka). Kao inhibitor Ng receptora histamina, 0,02 g Quamatel lijeka (aktivna tvar je famotidin, Gedeon Richter, Mađarska) davani su intravenski pacijentima. Nakon uvođenja lijeka, registracija pH se nastavila do kraja učinka prema pH-metrijskim podacima (osim toga, istraživanje se nastavilo još 10-15 minuta tako da se stvarni kraj odgovora mogao potvrditi) ili do kraja maksimalnog razdoblja ispitivanja - 3–3,5 sati.

Dugotrajna (24-satna) intragastrična pH-metrija provedena je kako bi se odredila kiselost u različitim dijelovima želuca tijekom dana, kako bi se pouzdano dijagnosticirale gastroezofagealne i duodenogastrične reflukse, kako bi se procijenila učinkovitost inhibitora protonske pumpe. Ispitivanje je provedeno pomoću gastro-gastrometra Gastroskan-24 (Istok-Sistema, Rusija), koji automatski bilježi pH tijekom dana, izravno od autora studije. Na kraju studije, podaci iz uređaja preneseni su u osobnu IBM kompatibilnu računalnu bazu podataka. Za rad su korištene tri vrste primarnih pretvarača za gastroenterološke pH-metrije (pH-metrijske sonde) s integriranim referentnim elektrodama s referentnom elektrodom i klor-srebrne mjerne elektrode s različitim vrstama omotača - od gume, PVC-a i plastike. Za istraživanje su korištene 2-i 3-kanalne sonde.

Procjena funkcije formiranja kiseline u želucu kod kratkotrajne i 24-satne pH metrike provedena je prema sljedećim pokazateljima: bazalnom pH; stimulirani pH. S obzirom na nelinearnu prirodu ovisnosti pH o koncentraciji (točnije aktivnosti) vodikovih iona u otopini korišteni su bazalni i stimulirani parametri za izračunavanje pH: H + aktivnosti:

H + aktivnost, mmol / l = 10 ph x 1000

Učinkovitost lijeka tijekom kratkotrajne i 24-satne pH-metrije procijenjena je sljedećim pokazateljima: vrijeme početka pH odgovora (vrijeme od primjene ili primjene lijeka do početka povećanja pH krivulje); maksimalna razina pH; DrN (delta pH - razlika između maksimalne i početne pH vrijednosti). Osim toga, izračunata je ukupna učinkovitost antisekretnog lijeka: područje alkalizacije i indeks alkalizacije (slika 1). Područje alkalizacije je područje ispod pH-metričke krivulje tijekom djelovanja lijeka; za trokutastu krivulju, formula za područje alkalizacije je:

D1 = 12 je razlika između kraja odgovora pH i vremena početka odgovora pH; DrN je razlika između maksimalne i početne razine pH.

Indeks alkalizacije je omjer područja alkalizacije i početnog pH:

Podaci dobiveni tijekom istraživanja podvrgnuti su statističkoj obradi. Za procjenu prisutnosti odnosa nominalnih značajki (u tablicama kontingencije) korišten je kriterij x2 (hi-kvadrat). Odnos kvantitativnih svojstava procijenjen je parametarskim Pearsonovim koeficijentom korelacije (g). Procjena utjecaja faktora na odgovor provedena je jednofaktorskom analizom varijance s izračunom omjera I i njegovim značajem (p). Usporedba aritmetičkih prosjeka izvršena je prema Studentovom kriteriju I, s izračunom njegovog značaja (p). Priroda funkcionalnih ovisnosti između dviju varijabli procijenjena je pomoću linearne regresije

analiza vrijednosti dobivenih parametara linearnog modela i faktorske analize (AIOUA).

Slika 1. Dinamika pH u tijelu želuca u bazalnim uvjetima, nakon submaksimalne stimulacije histamina i tijekom testa na lijek Maalox. Prikazana je definicija glavnih pokazatelja učinkovitosti lijeka: 1 „ach, pHta *, ApH, 1yu,„ 5, a.

U radu su uočene dvije skupine bolesnika: glavna skupina: 97 bolesnika s duodenalnim ulkusom (62 muškarca, 35 žena, prosječna dob - 39,6 ± 1,3 godine); usporedna skupina: 55 bolesnika s kroničnim hepatitisom (24 muškarca, 31 žena, prosječna dob - 42,1 ± 2,0 godina).

REZULTATI VLASTITIH ISTRAŽIVANJA

Usporednom procjenom kliničke slike ispitivanih bolesnika utvrđeno je da se bolesnici s čira na dvanaesniku i CG značajno razlikuju samo u ritmu abdominalne boli i ovisno o pojavama gubitka težine tijekom pogoršanja bolesti. "Gladne boli" u abdomenu pojavili su se u bolesnika s čirevima PUD-a značajno češće (64,0 ° C) nego u bolesnika s kroničnim hepatitisom (17,8 ° C).<0,001). Похудание у больных с дуоденальными язвами было выражено в большей степени и наблюдалось у большего числа пациентов (28,0° о) чем при ХГ (7,0 0 о; р<0,005).

U 31 bolesnika s intervalom od nekoliko dana provedeno je ispitivanje aspiracije želučane sekrecije i intragastričnog pH-metra. Jedinice pH pretvorene su u aktivnost vodikovih iona za koje je, koristeći svojstva normalne distribucije, konstruiran interval pouzdanosti od 95%. Tada smo utvrdili s kojom frekvencijom bi se vrijednosti koncentracije slobodnog HCl podudarale s dobivenim intervalom pouzdanosti. Pokazano je da se u bazalnom razdoblju samo u jednoj trećini (32,26%) bolesnika koncentracija slobodne klorovodične kiseline uklapa u dobiveni interval, a kod drugih bolesnika vrijednosti ispod tog intervala. Nakon stimulacije sekrecije u manje od polovice (44,83%) bolesnika, koncentracija slobodnog HC1 spada u određeni raspon, u ostalom - ispod njega. Osim toga, procjenjivali smo ovisnost koncentracije slobodne klorovodične kiseline o aktivnosti vodikovih iona u tijelu i antrumu želuca pomoću regresijske i faktorske analize. Pokazano je da nijedan od dobivenih regresijskih koeficijenata nije statistički značajan, a značajni utjecaj nije utvrđen korištenjem faktorske analize. Ovi podaci pokazuju da se rezultati intragastričnog pH-mjerenja i studija aspiracije ne mogu međusobno smanjiti, te se te dvije studije ne dupliraju. To su komplementarne metode za proučavanje želučane sekrecije.

Pri usporedbi sekrecijskih parametara bolesnika s CABP i CG uz pomoć aspiracijske studije nisu nađene značajne razlike. Istodobno, primjena intragastrične pH-metrije omogućila je da se utvrdi da se kod bolesnika s čirevima duodenuma u tijelu želuca uočava značajno viša bazalna razina kiselosti koja je poravnana u dvije skupine nakon stimulacije sekrecije (Tablica 1). Osim toga, u bolesnika s peptičkim ulkusom postoji značajno niži pH u želucu, što ukazuje na narušavanje njegove alkalizirajuće funkcije. Negativne vrijednosti zonalne pH vrijednosti u bazalnoj

Čak i nakon stimulacije, mogu ukazivati ​​na širenje zone formiranja kiseline izvan anatomske regije koja odgovara tijelu želuca.

Tablica 1. Pokazatelji intragastričnog pH-mjerenja u bolesnika s peptičkim ulkusom i kroničnim gastroduodenitisom

Pokazatelj YAB DPK CG AX t P

pHbi AO 68 1,76 0,20 41 2,71 0,41 -0,95 -2,33 0,0214

pHsshm AO 52 1,42 0,18 33 2,18 0,37 -0,77 -2,05 0,0434

pHbmtzh 85 1,86 0,16 52 2,60 0,34 -0,74 -2,16 0,0324

Rf STM 65 1.43 0.16 40 1.43 0.24 0.00 -0.01 0.9911

Pomak u pH AO 52 0,34 0,19 33 0,61 0,30 -0,27 -0,78 0,4352

Pomak pH TJ 65 0,44 0,15 40 1,49 0,36 -1,05 -3,08 0,0027

deaa 68 -0,29 0,17 41 0,03 0,26 -0,32 -1,07 0,2861

^ stimul 52 -0,17 0,16 33 0,66 0,23 -0,82 -3,01 0,0035

(c! bm - zonalna pH razlika u bazalnim uvjetima; c! stimulacija - razlika u pH nakon stimulacije lučenja, AO - antrum, TJ - tijelo želuca)

Tijekom rada provedena je analiza utjecaja sljedećih čimbenika na pokazatelje želučane sekrecije i djelotvornosti lijekova u bolesnika s KP i CG: dob; pušenje; nasljeđe; trajanje pogoršanja; učestalost pogoršanja; starost na početku bolesti; priroda bolesti; Rhesus faktor; krvna grupa (ABO); veličina čira; prisutnost erozije; razina gastrina u serumu.

Pomoću faktorske analize i naknadne usporedbe prosječnih vrijednosti, pokazalo se da muškarci oboljeli od čira dvanaesnika imaju viši bazalni pH od tijela želuca (2,11 + 0,23 jedinice) u usporedbi sa ženama (1,37 ± 0,11). U p<0,05). Более высокий уровень кислотообразования обнаружен у больных с группой крови А (II) и АВ (IV). У больных с наследст-

Ova je bolest otkrila značajno višu razinu slobodne klorovodične kiseline i proizvodnje kiseline nakon stimulacije. Bolesnici s većom učestalošću egzacerbacija imali su značajno višu razinu aktivnosti vodikovih iona nakon stimulacije, koncentracije slobodne klorovodične kiseline i ukupne kiselosti.

U bolesnika s kroničnim hepatitisom u odnosu na glavnu skupinu uočena je inverzna veza između formiranja želučane kiseline i spola: muškarci su imali višu razinu intragastrične kiselosti, posebice značajno veću aktivnost vodikovih iona u antrumu. Kod bolesnika sa starijim dobnim skupinama zabilježeni su značajno niži indeksi kiselosti. Osim toga, veća je i kiselost antruma u bolesnika s ranim početkom bolesti (20–29 godina i 40–49 godina). Veće funkcije formiranja kiseline u želucu nađene su u prisutnosti popratnih erozija.

Glavno obilježje i glavna prednost antacidnog pripravka bilo je brzo pokretanje alkalizirajućeg djelovanja, dok su razlike u usporedbi s antikolinergičkim i Ng-blokatorom pri intravenskoj primjeni bile statistički značajne. U isto vrijeme, djelovanje antacida je bilo kratkotrajno, ne prelazeći 50 minuta u tijelu želuca u bolesnika s duodenalnim ulkusom (u prosjeku 30,89 ± 5,89 minuta) i 83 minute u bolesnika s kroničnim hepatitisom (prosječno 37,46 + 5)., 99 min.) Stope alkalizirajućeg učinka: maksimalni pH (4,78 jedinica u antrumu i 6,24 jedinice u tijelu želuca) i delta pH (respektivno, 3,47 jedinica i 4,79 jedinica) nakon primjene antacida u bolesnika s YDP duodenum pokazatelji dobiveni za Ng-blokator i inhibitor protonske pumpe. Kod bolesnika s kroničnim hepatitisom nisu nađene takve razlike. U bolesnika s YAB duodenum, značajno kraće alkalno vrijeme je također opaženo u antrumu u želucu u usporedbi s bolesnicima s kroničnim hepatitisom (20,33 ± 7,08 minuta, odnosno 47,3118,96 minuta).<0,05), при том, что исходные показатели рН-метрии достоверно не различались в двух группах. Это может свидетельствовать о наруше-

Niya neutralizirajuća funkcija antruma u čiru dvanaesnika. Utvrđeno je da učinkovitost antacida nije povezana s demografskim pokazateljima bolesnika, karakteristikama tijeka bolesti, veličinom čira. Istovremeno, kao što pokazuje linearna regresijska analiza, većina pokazatelja učinkovitosti antacidnog pripravka ovisi o početnim pokazateljima sekrecije. Posebno je primijećeno da vrijeme početka odgovora pH antacida ne ovisi o apsolutnim pH vrijednostima, nego o razlici pH po zonama, koja odražava očuvanje procesa izlučivanja bikarbonata u antrumu.

Provedba testa na lijekove s selektivnim antikolinergikom pokazala je da kada se daje intravenski, njegov učinak u bolesnika s PEN ulkusom je značajno kasnije u usporedbi s W-blokatorom, međutim pokazatelji stupnja alkalizacijskog učinka lijekova nisu se značajno razlikovali, dosegnuvši tijelo želuca (7,20 ± 0,55). jedinica) i antrum (7.05 + 0.98 jedinica) brojevi blizu neutralnog. U isto vrijeme, u 7 od 27 ispitanih bolesnika nije bilo porasta pH nakon primjene pirenzepina, što može biti posljedica pretežnog smanjenja volumena želučane sekrecije, a ne koncentracije vodikovih iona u želučanom soku. Uzimajući u obzir napore raznih istraživača da koriste pirenzepin za liječenje refluksnog ezofagitisa, proučavali smo učinak lijeka na pH ezofagusa. U isto vrijeme, u 25,9%, pronađeno je zakiseljavanje okoliša u jednjaku povezano s relaksacijom srčanog sfinktera. Rezultati testa s pirenzepinom nisu ovisili o demografskim pokazateljima i osobitostima tijeka peptičkog ulkusa, već su bili povezani s početnim pokazateljima sekrecije.

Učinak H2-blokatora bio je značajno brži u usporedbi s učinkom pirenzepina, dok je, ovisno o vremenu početka pH odgovora, postojala značajna heterogenost pacijenata. Prema ovom pokazatelju, svi bolesnici mogu se podijeliti u 4 skupine, koje se razlikuju u učestalosti pogoršanja peptičkog ulkusa: najniža učestalost egzacerbacija

(0,88 ± 0,12 puta godišnje) zabilježena je u skupini bolesnika s najbržim odgovorom, najviše (2,00 ± 0,58 puta godišnje) u skupini bolesnika s najdužim vremenom reakcije na pH. Učinak famotidina, kao i pirenzepina, održavan je do isteka 3-satne pH-metrije, tako da se trajanje djelovanja tih lijekova nije procjenjivalo. Za razliku od antacida ili ho-linolitika, kod uspoređivanja učinkovitosti famotidina u bolesnika s čira na dvanaesniku i kroničnog hepatitisa nije bilo značajnih razlika u bilo kojem od pokazatelja. Analiza je pokazala da famotidin ima veću djelotvornost u bolesnika s duodenalnim ulkusom, kao iu bolesnika u dobi od 21-35 godina u usporedbi sa starijom dobnom skupinom. U bolesnika s kroničnim hepatitisom s popratnim erozivnim lezijama želuca i dvanaesnika, postignut je niži maksimalni pH, koji može biti posljedica početno nižeg pH u tijelu i antruma tih bolesnika. Pokazatelji brzine pojave i stupnja alkalizacijskog učinka u bolesnika s YAB duodenumom i opseg tog učinka u bolesnika s kroničnim hepatitisom pouzdano ovise o početnim indeksima intragastrične kiselosti.

Učinak inhibitora protonske pumpe procijenjen je primjenom 3-satnog i 24-satnog intragastričnog pH-mjerenja kod pacijenata s YDP duodenumom. U prvom slučaju provedena su dva 3-satna istraživanja: polazne vrijednosti i pozadina unosa lijeka; u drugom slučaju, lijek je uziman jednom tijekom 24-satne pH-metrije. 3-satna pH-metrija s stimulacijom sekrecije histamina pokazala je da omeprazol u dozi od 20 mg / dan uzrokuje pojavu neutralne okoline u želucu u bazalnim uvjetima (6,17 + 1,21 jedinica u tijelu želuca i 6,54 ± 1, 21 jedinici u tijelu želuca), koja, kada je stimulirana, postaje blago kisela (odnosno 2,80 ± 1,25 i 3,80 ± 1,34 jedinice). Prema tome, takva doza omeprazola zadržava mogućnost sekretornog odgovora na stimulaciju, na primjer, u procesu probave.

Kada je ispitan pomoću 24-satnog pH metra, otkriven je. da se alkalizirajući učinak omeprazola u tijelu želuca događa u sredini

3 sata nakon oralne primjene 1 kapsule lijeka i traje u prosjeku 8 sati (483,17 + 56,91 minuta u tijelu želuca i 513,25 ± 32,06 minuta u antrumu). Istodobno intragastrični pH doseže neutralne ili slabo alkalne brojeve (8,05 ± 0,28 jedinica u tijelu želuca i 8,10 ± 0,47 jedinica u antrumu). Maksimalni pH u tijelu želuca nakon uzimanja omeprazola značajno je premašio odgovarajuću brojku nakon uzimanja drugih antisekretornih lijekova i antacida. Pokazatelji učinkovitosti lijeka nisu ovisili o demografskim čimbenicima i obilježjima bolesti. Delta pH antruma i pridruženi indeks alkalizacije pouzdano ovise o razlici u zonskom pH.

Učinkovitost tijeka liječenja procijenjena je vremenskim rasporedom izrazitog smanjenja i potpunog ublažavanja abdominalne boli, te bolesnika s peptičkim ulkusom, također tempiranjem i učestalošću ožiljaka na čirevima. Tijekom liječenja bolesnika s cističnim ulkusom dvanaesnika, tijekom uzimanja antacida uočeno je najkraće moguće vrijeme za ublažavanje boli u trbuhu - 4,25 + 1,44 dana, dok su razlike s rezultatima nakon uzimanja pirenzepina bile statistički značajne (<0,005). Наиболее высокая частота рубцевания язв через 4, 6 и 8 недель терапии наблюдалась на фоне приема ингибиторов протонного насоса (соответственно — 77,77%, 100,00% и 100,00%). При этом различия были статистически достоверными через 6 недель лечения по сравнению с антацидами (60,00%; р<0,05) и пирензепином (50,00%; р<0,01). Через 8 недель терапии достоверно более высокая частота рубцевания язв наблюдалась на фоне приема Н2-блокаторов (85,71%) и омепразола по сравнению с терапией пирензепином (50,00%).

Kod kroničnog hepatitisa zabilježena su najkraća razdoblja nestanka abdominalnih bolova tijekom uzimanja Ng-blokatora (9,50 ± 1,94 dana), međutim, razlike između skupina bez farmakoterapije, primanja antacida, pirenzepina i blokatora Nb nisu bile statistički značajne.

Primjena intragastrične pH-metrije omogućuje istraživanje karakteristika sekretornih poremećaja u bolesnika s kiselinskim bolestima gornjeg dijela probavnog sustava i procjenjivanje značajki djelovanja antacida i antisekretornih lijekova.

1. Intragastrično pH-mjerenje i aspiracijsko izučavanje želučane sekrecije, procjena različitih frakcija H + skupine u želučanom sadržaju, međusobno se nadopunjuju i njihova kombinirana upotreba omogućuje preciznije procjenjivanje stanja želučane kiseline. Prema tome, studija aspiracije ne otkriva značajne razlike u prirodi izlučivanja klorovodične kiseline u bolesnika s YPDK i CG, dok se prema intragastričnoj pH metriji u bolesnika s YPDK u tijelu i antrumu u želucu uočavaju značajno niže bazalne pH vrijednosti. ± 0,16 jedinica i 1,76 ± 0,20 jedinica), kao i stimulirani pH u antrumu (1,42 ± 0,18 jedinica) u usporedbi s bolesnicima s kroničnim hepatitisom (odnosno 2,60 ± 0,34 jedinice; 2 7110,41 jedinica, 2,18 ± 0,37 jedinica).

2. Dvadesetčetverosatna intragastrična pH-metrija ima značajne prednosti u odnosu na kratkoročno ispitivanje intragastričnog pH, omogućujući vam da preciznije odredite stanje izlučivanja želučane kiseline u bolesnika s ulceroznim čira na dvanaesniku i kroničnog hepatitisa tijekom cijelog dana, procijenite trajanje djelovanja antisekretnih lijekova i odredite optimalni način njihove primjene ovisno o iz doba dana. Trajanje antisekretornog učinka 20 mg omeprazola prema 24-satnoj pH metriji je 483,17 ± 56,91 min (803 h).

3. Bolesnici s duodenalnim ulkusom imaju značajno niže vrijednosti zonske intragastričke pH razlike nakon stimulacije (-0,17 ± 0,16 jedinica) nego u bolesnika s kroničnim hepatitisom (0,66 ± 0,23 jedinice), što ukazuje na kršenje neutralizirajuće funkcije Antrum želuca u bolesnika s YAB duodenum.

- 174. Rezultati zajedničke primjene frakcijskog osjetila želuca i intragastričnog pH-mjerenja u bolesnika s čira na dvanaesniku i kroničnog hepatitisa ukazuju na vezu između razine nastanka želučane kiseline, prirode odgovora na lijekove i čimbenika kao što su spol i dob bolesnika, nasljedno pogoršanje peptičkog ulkusa., pušenje, učestalost egzacerbacija, prisutnost popratnih erozija sluznice želuca i dvanaesnika.

5. Prema intragastričnom pH-metriji, antacidni pripravci značajno premašuju antisekretorna sredstva (pirenzepinski i histaminski Ng receptorski blokatori) u početku alkalizacijskog učinka (početak pH odgovora u tijelu želuca u bolesnika s PCP kanalom - 5,25 ± 2,94 min). ), ali značajno slabiji od njih u težini i trajanju učinka. Pokazatelji djelovanja antacida koje neutraliziraju kiseline (vrijeme početka pH odgovora, alkalno vrijeme, područje alkalizacije i indeks alkalizacije) uvelike ovise o početnim indeksima intragastričnog pH.

6. Pirenzepin uzrokuje zadovoljavajući alkalizirajući učinak u želucu (maksimalni pH u tijelu želuca kod pacijenata s YPD je 7,20 ± 0,55 jedinica); njegov učinak kod bolesnika s peptičkim ulkusom nastaje mnogo kasnije (75,00 ± 3,72 minute) nego u bolesnika s kroničnim gastroduodenitisom (20,50 + 7,80 minuta, p<0,001). Этот препарат значительно уступает другим противоязвенным средствам по срокам купирования болевого синдрома (соответственно 11,83+1,08 и 11,71±2,29 дня).

7. Blokator receptora histaminskog Ng famotidina i selektivni kolinolitički pirenzepin daju, nakon intravenske primjene, zadovoljavajući alkalizirajući učinak (maksimalni pH u tijelu želuca nakon primjene famotidina u bolesnika s PAC - 7,14 ± 0,29 jedinica). Štoviše, nakon primjene famotidina, ovaj učinak se razvija značajno ranije nego nakon primjene pirenzepina (respektivno, nakon 44,95 + 4,27 min i 75,00 + 3,72 min). U isto vrijeme, značajna varijacija u vremenu početka pH odgovora u bolesnika s ulceroznim

bolest nakon uvođenja famotidije ukazuje na postojanje nejednake individualne osjetljivosti tih bolesnika na Ng-blokatore.

8. Svi lijekovi koji se koriste u ovom radu (antacidi, pirenzepin, Ng-blokatori, omeprazol) mogu se koristiti za liječenje akutnih egzacerbacija čira duodenala, s najbržim nestankom bolnog sindroma (prosječno 5,62 ± 0,93 dana) tijekom liječenja. antacidi, a najveća učestalost ožiljaka u 4 tjedna uočena je u liječenju omeprazolom (77,8%).

1. Kliničke manifestacije egzacerbacija duodenalnog ulkusa i kroničnog gastroduodenitisa vrlo su slične. Trenutno, samo "gladna" priroda boli i gubitka težine znakovi su više karakteristični za peptički ulkus. Uz njihovu prisutnost potrebno je provesti ciljanu studiju kako bi se isključio čir na dvanaesniku.

2. Intragastrična pH-metrija i aspiracija želučanog sadržaja dvije su komplementarne metode za proučavanje želučane sekrecije. Frakcijski osjet želuca omogućuje određivanje ukupne količine (protoka) nastale klorovodične kiseline, dok intragastrični pH-metar omogućuje procjenu funkcije želučane kiseline koja formira kiselinu s malom količinom izlučivanja, niskom koncentracijom klorovodične kiseline, kako bi se pojasnilo stanje kiselinski neutralizirajuće funkcije želuca, kako bi se odredio individualni odabir lijeka.

3. Za proučavanje želučanih funkcija koje stvaraju kiselinu i kiselinu, dovoljno je koristiti kratkotrajni (3-satni) pH-metar. Za točniju procjenu otpuštanja želučane kiseline tijekom dana, kao i za određivanje učinkovitosti antisekretnih lijekova i njihovog režima doziranja, preporučljivo je koristiti 24-satni intra-gastrični pH-metar.

- 194. Ultrazvučni pregled trbušnih organa može pružiti dodatnu pomoć u procjeni želučane sekrecije.

5. Omeprazol je trenutno najučinkovitiji lijek protiv čira na želucu, budući da osigurava najveći stupanj supresije proizvodnje želučane kiseline tijekom dužeg vremena. Primjena antacida koji uzrokuju najbrži alkalizirajući učinak prikazana je u prvim danima terapije za brže ublažavanje boli.

Popis znanstvenih radova objavljenih na temu disertacije:

1. Upotreba lijeka "Maalox" u liječenju bolesti gornjeg dijela probavnog sustava II "Aktualna pitanja gastroenterologije", Zbornik radova 1. znanstveno-praktične konferencije od 9. do 11. rujna 1993. Tomsk, str. 142 (u koautorstvu sa A. A. Sheptulinom)

2. Usporedna procjena antacidnih svojstava Maaloxa i Almagela u bolesnika s peptičkim ulkusom // Kontroverzna, kontroverzna i neriješena pitanja u gastroenterologiji i kako ih riješiti. Zbornik radova s ​​konferencije 20.-22. Svibnja 1993. Smolensk-Moskva, 1993., str. 214-217 (u suradnji s A.A. Sheptulinom)

Z. Effektivnost Maalox u liječenju peptičkog ulkusa // Klinička farmakologija i terapija, 1993, №2. "Liječenje peptičkog ulkusa", str. 45-46 (u suradnji s A.A. Sheptulinom)

4. Učinkovitost Lecsedila u liječenju peptičkog ulkusa // Zbornik radova sa skupa "Razvoj ideja akademika V.H. Vasilenka u suvremenoj gastroenterologiji (na 96. obljetnicu njegova rođenja)", Moskva, 1993. Vol. II, E. 142-144. (u suradnji s A.A. Shepttulinom, G.M.Smakov, A. A. Kornienko, A.S.Trukhmanov)

5.Antacidni lijekovi u liječenju peptičkog ulkusa // 10. svjetski kongresi gastroenterologije, Los Angeles, Kalifornija, SAD 2-7. Listopada 1994., 7P (u suradnji s A.A. Sheptulinom)

6. Mjesto antacidnih lijekova u liječenju peptičkog ulkusa kod starijih bolesnika // "Problemi gastroenterologije u gerontologiji" Zbornik znanstvenog skupa od 13. do 14. siječnja 1994., Moskva-Peredelkino, 143-145 (u suradnji s A. A. Sheptulinom)

7. Upotreba lijeka "Maalox" u liječenju erozivnih lezija gornjeg dijela probavnog trakta // Zbornik radova 22. konferencije "Pogled u prošlost, procjena sadašnjosti i problemi budućnosti terapije lijekovima u gastroenterologiji. Nekonvencionalno rješavanje problema" 20-21. Smolensk-Moskva, str. 69-71 (u koautorstvu s

8. Učinkovitost primjene Maaloxa u peptičkom ulkusu // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, 1994, vol. III, br. a. 87-88. (u suradnji s A.A. Sheptulinom)

9. Usporedna procjena antacidnih svojstava lijekova "Maalox" i "Almagel" // Terapijski arhivi - 1994, svezak 66, №8, str. 44-47. (u koautorstvu s A.L. Grebenevom, A.A. Sheptulinom)

10. Upotreba lijeka "Maalox" u liječenju peptičkog ulkusa // Kuban Scientific Medical Herald, 1994, №2-4, str. 98-99. (u suradnji s A.A. Sheptulinom)

11. Ispitivanje svojstava lijeka "Kvamatel" intragastričnom pH-metrijom // Zbornik radova s ​​konferencije "Novo u gastroenterologiji", Moskva, 1995, TH, str. 14-15. (U suradnji s A. B. Cherpakovom,

12. Procjena svojstava lijeka "Kvamatel" intragastričnom pH-metrijom // Zbornik radova 23. konferencije "Vruće točke" u gastroenterologiji, 1920., svibanj 1995., Smolensk-Moskva. Smolenska tiskara, 1995., str. 181-183. A.B.Cherpakov, V.L. Khromov, Yu.P. Malofiyevskaya

13. Procjena intravenoznog pH-mjerenja Guta, 4. United European Gastroenterology Week, 17.-21. Rujna 1995. (u suradnji s A. B. Chierpakov, V. L. Chromov)

M. Koristeći intragastrični pH-metar za proučavanje učinkovitosti lijeka "Kvamatel" "Problemi gastroenterologije", 1995, № 1-2, str. 13-16 (u suradnji s V.S.Golochevskoy, A.B.Cherpakov, V.L. Khromov)

15. Učinkovitost korištenja Gastrocepina za liječenje pacijenata s refluksnim ezofagitisom // Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju, 1995, volumen V, br. 3, Dodatak br. 1 Materijali 1. ruskog gastroenterološkog tjedna. 27. studenoga - 2. prosinca 1995. St. Petersburg (u suradnji s A.A. Shepttulinom, V.L. Khromovom, A.B. Cherpakovom, M.Yu.Konkovom, Yu.P. Malofiyevskaya)

16. Korištenje 24-satne intragastrične pH-metrije u kliničkoj praksi // "Liječnik", 1995, №12, str. 26-27.

17. Korištenje intragastričnog pH-metra u kliničkoj praksi Smjernice za liječnike, Moskva, 1996

Okhlobistin Alexey Viktorovich

Okhlobistina O. Z., Moskva: Gastroenterolog, pregled bolesnika, mjesta rada, 23 godine iskustva, imenovanje.

9 recenzija
gastroenterolog
Str. Kijev, 22
"Prvi liječnik" u Kijevu

5 recenzija
gastroenterolog
Str. Usacheva, 33, str
Klinika "Obiteljski liječnik" na Usachevu (m. Sportivnaja)

Radno iskustvo

formacija

1996
osnovno obrazovanje
Prvi moskovski državni medicinski fakultet. IM Sechenov (medicinska djelatnost)

1998
trenerstvo
Prvi moskovski državni medicinski fakultet. IM Sechenov (terapija)

2005
diplomska škola
Prvi moskovski državni medicinski fakultet. IM Sechenov (terapija)

Oklobistina O. Z.

Pregled liječnika

Volio sam liječnika, zabrinut pristup rješavanju zdravstvenih problema. Najvažnija stvar je da se uspostavi kontakt između liječnika i pacijenta kako bi mu se moglo vjerovati. S ove strane, liječnik je nevjerojatan! Samo najpozitivniji dojmovi od mene. Stvarno obrazovana osoba, bio je u pravom elementu, radeći u smjeru, drago mi je da komuniciram s njim. Preporučujem ovog stručnjaka. Budući da su nam propisani dodatni postupci, definitivno ćemo mu pisati.

Dugo su bili nervozni zbog jednog problema. Kaljen dok nije postao nepodnošljiv. Pa, čitali smo o tom liječniku i odlučili ići k njemu. Sve je jasno da postoji profesionalac. Dobili smo iznimno osjetljivije informacije nego što smo očekivali. Stoga je prijem zadovoljan, visoko kvalificiran, s cijenom, sve izraženo. Nisu nametali ništa nepotrebno. Podmitio je da nam je izbor dodijeljen.

Liječnik je očito oštra i organizirana osoba. U ovoj situaciji, volio bih da ljudi budu malo mekši. Od dobra: općenito, vidljivo je da stručnjak ne isporučuje ništa, sve je na slučaju. Očito je takva osoba jednostavna, bez shushi-musija. Liječnik je pitao o svemu, izrađivao preporuke, uključujući i skupa istraživanja koja smo tražili da ih zamijenimo, a nama je propisano liječenje, koje je bitno. Kao rezultat toga, liječnik proizvodi osjećaj stručnog stručnjaka koji zna o čemu govori!

Liječnik je izabran za preglede i iskustvo. Liječnik je vrlo pažljiv, svjestan. Kao stručnjak je vrlo stroga, obraćanje pažnje na detalje je prilično velika. Atmosfera na recepciji je mirna, bez napetosti. Liječnik mi je propisao lijek. Sjećanja s recepcije su dobra. Sada koristim lijekove koje mi je liječnik propisao dok ne dođe do značajnih rezultata.

Liječnik je u potpunosti zadovoljan. Unatoč činjenici da smo došli kasnije, bili smo dobro primljeni. Od svih liječnika koje smo posjetili, ovaj prvi, koji je vrlo pažljiv o svemu, ne prisiljava vas da idete na bilo kakve dodatne preglede koji nisu potrebni. Sve u slučaju, sve je jasno, sve detaljno opisuje, sve jednostavnim jezikom. Ovo je prvi stručnjak koji nije izgubio iz vida simptome koji nas se tiču. Naravno, pogledat ćemo rezultate liječenja, ali čak i sada izgleda da će se sve predivno završiti. Mi smo i sami došli do liječnika prema povratnim informacijama od prijatelja, a sada ćemo i mi sami dobro reagirati na nju.

Okhlobistin Alexey Viktorovich

Okhlobistin Aleksej Viktorovič: 3 knjige

• knjige
• Glavna stvar 2019
• škola
• igračke
• pribor za pisanje
• časopisi
• CD / DVD
• suveniri
• više
• klub
• Austrija - prikupit ćemo danas

• Glavna stvar 2019
• Sve knjige
• Dvojezičnost i knjige na stranim jezicima
  • Natrag na "Knjige"
  • Sve knjige u žanru "dvojezične i knjige na stranim jezicima"
  • Sve knjige ovog žanra
  • bilingvalni
  • Književnost na stranom jeziku
  • Književnost na stranom jeziku za djecu
• Knjige za djecu
  • Natrag na "Knjige"
  • Sve knjige u žanru "Knjige za djecu"
  • Sve knjige ovog žanra
  • Dječja fikcija
  • Slobodno vrijeme za djecu
  • Prve knjige djeteta. Razvoj djeteta
  • Kognitivna literatura za djecu
• Knjige s potpisom
• Stripovi, Manga, Artbooks
  • Natrag na "Knjige"
  • Sve knjige u žanru "Comics, Manga, Artbooks"
  • Sve knjige ovog žanra
  • Artbook. Igraći svjetovi
  • stripovi
  • Stripovi za djecu
  • Manga
  • Manga za djecu
  • Obrazovni strip
• Literatura za mlade
• Publicistika
  • Natrag na "Knjige"
  • Sve knjige u žanru "Non-Fiction"
  • Sve knjige ovog žanra
  • Država i pravo. jurisprudencija
  • Domaći obrti. šivanje
  • u ponudi
  • Prirodne znanosti
  • Informacijska tehnologija
  • Povijest. Povijesne znanosti
  • Knjige za roditelje
  • prikupljanje
  • Ljepota. etiketa
  • kulinarstvo
  • Kultura. umjetnost
  • Medicina i zdravlje
  • Lov Ribolov. prikupljanje
  • pedagogija
  • psihologija
  • publicism
  • Zabava. praznici
  • Proizvodnja usjeva
  • Popravak. Graditeljstva. unutrašnjost
  • Sex. kamasutra
  • Tehničke znanosti
  • Turizam. Vodiči. prijevoz
  • Univerzalna enciklopedija
  • Njega životinja
  • filologija
  • Filozofske znanosti. sociologija
  • Fitness. Sport. Samoobrana
  • Ezoterije. parapsihologija
  • Ekonomija. posao
• periodika
• religija
  • Natrag na "Knjige"
  • Sve knjige u žanru "Religija"
  • Sve knjige ovog žanra
  • islam
  • Religije svijeta
  • Religijske studije
  • hrišćanstvo
• Obrazovna, metodička literatura i rječnici
  • Natrag na "Knjige"
  • Sve knjige iz kategorije "Obrazovna, metodička literatura i rječnici" t
  • Sve knjige ovog žanra
  • Studentska pomagala
  • Demonstracijski materijali
  • Dodatno obrazovanje za djecu
  • Predškolsko obrazovanje
  • Strani jezici: gramatika i udžbenici
  • Knjige za školu
  • Korektivna pedagogija
  • Priprema sveučilišta
  • Rječnici i frazne knjige
• fikcija
  • Natrag na "Knjige"
  • Sve knjige u žanru "Fiction"
  • Sve knjige ovog žanra
  • aforizmi
  • izmišljotina
  • Detektivi
  • drama
  • Povijesna proza
  • Klasična proza
  • Domaći borac
  • poezija
  • avanture
  • Sentimentalna proza
  • Moderna proza
  • Znanstvena fantastika
  • fantazija
  • Ep i folklor
• Popusti · Recenzije · Recenzije · Preporuke · Novo · Ocjenjivanje · Autori · Izdavaštvo · Serije

• Sve igračke
• Dječja kreativnost
  • Natrag na Igračke
  • Svi proizvodi u odjeljku "Dječja kreativnost"
  • Svi proizvodi
  • Bojenje vitraža
  • gravure
  • Druge vrste kreativnosti
  • Dizajn od papira i drugih materijala
  • manekenstvo
  • Kompleti rukotvorina
  • Naljepnice za djecu
  • Punch Punch Curly
  • Radimo s voskom, gelom, sapunom
  • Radimo s gipsom
  • Rad s drvom
  • album
  • Srodni proizvodi za dječju kreativnost
  • Kreativni setovi za bojanje
  • zidne
• Igre i igračke
  • Natrag na Igračke
  • Svi proizvodi u "Igre i igračke"
  • Svi proizvodi
  • Sve za odmor
  • zagonetka
  • Dječji suveniri
  • Dječji sat
  • Ostale vrste igračaka
  • Igračke za najmlađe
  • Igre za aktivnosti na otvorenom
  • Igre s metom
  • Toy-knjige
  • graditelji
  • Lutke i pribor za lutke
  • Kazalište lutaka
  • Magnetska slova, brojevi, igre
  • Automobili i vozila
  • Glazbeni instrumenti
  • Meke igračke
  • Setovi za tematske igre
  • Igre na ploči
  • Znanstvene igre za djecu
  • slagalica
  • Roboti i transformatori
  • Visina metara
  • Montažni modeli
  • figure
  • Elektronske igre
• Popusti · Recenzije · Novi · Ocjena · Proizvođači · Serije

• Sve tiskanice
• Pribor za knjige
  • Natrag na "Pribor"
  • Svi proizvodi u odjeljku "Pribor za knjige"
  • Svi proizvodi
  • Oznake za knjige
• globusi
• Pokriva dokumente
  • Natrag na "Pribor"
  • Svi proizvodi u "Omoti za dokumente"
  • Svi proizvodi
  • Ostale naslovnice
  • Putne omotnice
  • Pokriva autodokumente
  • Pokriva kreditne knjige
  • Putovnica pokriva
  • Pokriva putne karte
  • Omoti za propusnice i potvrde
  • Pokriva studentsku kartu
• Uredski ured
  • Natrag na "Pribor"
  • Svi proizvodi u "Uredu ureda"
  • Svi proizvodi
  • Papirnati proizvodi za ured
  • Mali uredski ured
  • Uredski pribor
• Mape, mape, razdjelnici
  • Natrag na "Pribor"
  • Svi proizvodi u odjeljku "Mape, mape, pregrade"
  • Svi proizvodi
  • Kartonske mape
  • Plastične mape
  • Tekstilne mape
  • Mape-aktovke (s plastičnim odjeljcima)
• Materijali za pisanje
  • Natrag na "Pribor"
  • Svi proizvodi u rubrici "Materijali za pisanje"
  • Svi proizvodi
  • Olovke za crnu olovku
  • ručke
• Crtanje zalihe
  • Natrag na "Pribor"
  • Svi proizvodi u odjeljku "Pribor za crtanje"
  • Svi proizvodi
  • Ostale vrste pribora za crtanje
  • vladari
  • Kompleti za crtanje, spremni
  • kutomjeri
  • trokuti
  • cijevi
  • Kompasi
  • Predlošci, matrice, uzorci
• crtanje
  • Natrag na "Pribor"
  • Svi proizvodi u "Crtanju"
  • Svi proizvodi
  • Obojene olovke
  • četka
  • boje
  • bojice
  • Pribor za crtanje
  • Palete, stakla koja se ne proliju
  • Maskara, perje
  • Umjetnički ugljen pastel
  • markeri
  • platna
• Školski pribor
  • Natrag na "Pribor"
  • Svi proizvodi u odjeljku "Školski pribor"
  • Svi proizvodi
  • Obožavatelji, brojeći štapove
  • Kompleti pribora
  • gumice
  • Torbe za cipele
  • Školske škare
  • Omoti za bilježnice i knjige
  • Mape za školske bilježnice. Mape za rad
  • slučajevi
  • Stalci za knjige
  • Naprtnjače, torbe, aktovke
  • sharpeners
  • pregače
  • Proizvodi za školski pribor
  • Školski setovi
• Za škole · Posebne ponude · Recenzije · Novi proizvodi · Proizvođači · Serije

• Svi CD / DVD
• zvučni
  • Natrag na CD / DVD
  • Svi proizvodi u odjeljku "Audio"
  • Svi proizvodi
  • Audio knjige
  • glazba
  • religija
• video
  • Natrag na CD / DVD
  • Svi proizvodi u odjeljku "Video"
  • Svi proizvodi
  • dokumentarci
  • Koncerti. Produkcije. Mjuzikala. Videoisječci
  • Crtići
  • Obrazovni filmovi
  • Igrani filmovi
  • erotika
  • humor
• mekan
  • Natrag na CD / DVD
  • Svi proizvodi u odjeljku "Soft"
  • Svi proizvodi
  • igra
  • Strani jezici
  • Multimedija za učenike i studente
  • Obuka za softver i PC
  • Priručnici, priručnici i enciklopedije
• Popusti · Recenzije · Novi · Ocjena · Proizvođači · Serije

• Svi suveniri
• kalendari
  • Natrag na "Suveniri"
  • Svi proizvodi u "kalendarima"
  • Svi proizvodi
  • Magnetski kalendari
  • Četvrti kalendari
  • Zidni kalendari
  • Kalendar kalendara
• suveniri
  • Natrag na "Suveniri"
  • Svi proizvodi u odjeljku "Suveniri"
  • Svi proizvodi
  • Albumi, okviri za fotografije
  • baloni
  • Dječji suveniri
  • Omotnice za novac
  • magneti
  • Božićni suveniri
  • Razglednice
  • Zamotajte poklon
  • Poklon vrećice
  • Poklon bonovi
  • plakati
  • Pribor za odmor
  • lijesova
  • drugo
• Popusti · Recenzije · Novi · Ocjena · Proizvođači · Serije

• Cijeli klub
• časopis
  • Natrag u "Klub"
  • Labirint. odmah
  • Dječji navigator
  • Vijesti o labirintu
  • Recenzije knjiga
  • Pregledi čitača
  • preporuke
  • Književni časopisi
• Popusti i pokloni
  • Natrag u "Klub"
  • dionice
  • Bonus za pregled
• Samo s nama
  • Natrag u "Klub"
  • Opće knjige
  • Poklon bonovi
  • exclusives
  • Knjige s potpisom
  • Predbilježbe
• zabava
  • Natrag u "Klub"
  • Littesty
  • Natjecanja
• Labirint - sve
  • Natrag u "Klub"
  • partnerstvo
  • milosrđe
• aplikacije
  • Natrag u "Klub"
  • Labirint za iOS
  • Labirint za Android

• Idi na odgođeno
• Ukloni iz odgode

Poslat ćemo poruku e-pošte o primljenom bonusu čim netko iskoristi vašu preporuku. Stanje uvijek možete provjeriti u "Osobnom prostoru"

Poslat ćemo vam pismo o bonusu čim netko koristi vaš link. Stanje uvijek možete provjeriti u "Osobnom prostoru"