IBS i dysbiosis

Nađite početak svega i mnogo ćete razumjeti (K. Prutkov)

Komunicirajući s brojnim pacijentima, savjetujući ljude o zdravstvenim problemima na internetu (vidi bilješku 1), uvjereni ste da je najpopularnija i raspravljana s obzirom na patologiju probavnog trakta, kožne bolesti, različite poremećaje u djetinjstvu disbakterioza.
Praktikanti traže informacije o borbi protiv ove bolesti i ne mogu ih uvijek pronaći. VI. Ruski gastroenterološki tjedan (u organizaciji RSA, RAS, RAMS i Ministarstva zdravlja Rusije), koji je održan od 23. do 27. listopada 2000. godine, u svom vrlo bogatom programu (pet 8-satnih dana istovremeno u tri prostorije) ne spominje problem disbakterioze i njegovo ispravljanje. Međutim, kao i prethodnih pet.
Razlog za to je jednostavan: Rusko gastroenterološko udruženje razmatra samo klinički ispravna pitanja gastroenterologije. Stoga ovaj problem zahtijeva dodatnu rasvjetu.
Koncept disbakterioze debelog crijeva kao posebnog kroničnog stanja, bolesti koja dovodi do brojnih ekstra-crijevnih komplikacija, koja se mora ispraviti ili liječiti, "šire" određene mikrobe, svojstven je samo u domaćoj medicini. To se može lako vidjeti. Pretraživanjem svjetske znanstvene baze podataka o medicini (Medline) za ključnu riječ "dysbacteriosis" (dysbacteriosis), utvrdili smo da je ona prisutna u naslovima 257 znanstvenih radova objavljenih od 1966. do 2000. godine, od čega 250 u medicinskim časopisima na ruskom jeziku, Još 4 pripadaju autorima iz bivšeg socijalističkog kampa. Radne hipoteze iz česte upotrebe pretvaraju se u aksiome. Kao što je jedan liječnik primijetio, problem disbioze je obrastao s tako velikom količinom činjenica da izgleda gotovo neosvojivo za kritiku. Lako je pogoditi da među liječnicima nema konsenzusa o tome što je ta disbakterioza. Pedijatar, imunolog, mikrobiolog, alergolog i stručnjak za infektivne bolesti će se izraziti drugačije. Bakteriolog će izjaviti da je disbakterioza čisto bakteriološki koncept.
Teško je očekivati ​​pouzdane podatke o značenju nasilnog uklanjanja tzv. Disbakterioze za zdravlje sve dok se u taj pojam ne uvrsti barem jedno i / ili određeno značenje. Rusko gastroenterološko udruženje izbjegava korištenje ovog pojma; U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti također se ne spominje.
Sve logičke konstrukcije posvećene disbakteriozi temelje se na temeljima napornog (i skupog) istraživanja, koje se sada provodi u mnogim laboratorijima. Njihova suština, međutim, leži u činjenici da su rezultati istraživanja više vrsta bakterija u komadu fecesa mehanički ekstrapolirani na najsloženiji intestinalni mikroekološki sustav (vidi napomenu 2), predstavljen brojnim sojevima više od 400 vrsta mikroorganizama. Istodobno, promjena bakterijskog spektra dobrovoljno je dobila ulogu ne posljedica, već uzroke raznih sistemskih (extraintestinalnih) poremećaja. Ovo, da bi se napravila analogija, je groznica kao uzrok gripe. Pacijenti često traže tumačenje jedne ili druge analize "za dysbacteriosis", ali to je nemoguće napraviti ispravno. Činjenica je da takozvani "normalni pokazatelji" ne znaju odakle potječu: u posljednjih pola stoljeća ne možete naći ozbiljan rad u kojem mikroflora fecesa i njezin utjecaj na dob, spol, trudnoću, hranu i lijekove, sadašnje bolesti, kao i stopa povrata na polazne vrijednosti nakon prestanka privremenih (izbjegivih) čimbenika.
Gastroenterolog koji se strogo drži znanstvenih činjenica ne može dati nikakve preporuke o tome kako se boriti protiv "disbakterioze debelog crijeva". Nelagodnost u obliku povećanog stvaranja plina, ključanja u crijevima, itd., Uzrokovanog prekomjernim rastom crijevne flore, u većini slučajeva lako se potiskuje dugogodišnjim crijevnim antisepticima, koji se gotovo ne apsorbiraju i, sukladno tome, praktički ne uzrokuju nuspojave. To su prvenstveno domaći lijekovi sulgin i ftalazol.
U složenim slučajevima, pribjegavajte drugim sredstvima, kao što je neomicin s dekompenziranom cirozom jetre. Sljedbenici hipoteze disbakterioze preporučuju reguliranje ravnoteže crijevne flore uzimanjem bioloških, bakterijskih pripravaka.
Duljina ljudskog probavnog trakta odrasle osobe dostiže 6 m, a postavlja se legitimno pitanje: ne bi li bilo lakše kolonizirati posljednjih nekoliko desetaka centimetara crijeva za uvođenje "dobrih bakterija" u klistir, umjesto kroz usta, izlažući ih slini, klorovodičnoj kiselini želuca, žuči, pankreasu i crijevni sokovi? Očigledno, to je prikladnije (i profitabilnije) za proizvođače odgovarajućih proizvoda.
O ulozi debelog crijeva u održavanju zdravlja raspravljalo se ne samo u posljednja dva desetljeća. Dakle, prijedlog I.I. Mečnikov čak uklanja rektum kako bi održao zdravlje i dugovječnost (vidi bilješku 3). Pravoslavni sljedbenici ove doktrine često se okupljaju u domovini nobelovca. Uloga laktobacila u rehabilitaciji duhovnog i tjelesnog zdravlja ljudi bila je posvećena okruglom stolu koji je u St. Petersburgu organizirao pokret Modern Mechnikov. U njemu su sudjelovali bakteriolozi, gastroenterolozi i nekoliko rukovoditelja poliklinika, izvještava Medical Reports (vidi bilješku 4) - mjesečna stručna publikacija za medicinske djelatnike u St. Petersburgu i Lenjingradskoj regiji (vidi bilješku 5). Proučavanje disbakterioze usko je povezano s pojmom potrebe za stalnim praćenjem "čistoće" debelog crijeva.
Čišćenje debelog crijeva (OC), hidrokolonoterapija u pseudoznanstvenom jeziku, je postupak u kojem se velike količine tekućine (nekoliko litara) ubrizgavaju kroz rektum u crijevo kako bi se isprali i uklonili sadržaji ("šljake"). OK se razlikuje od uobičajenog klistiranja: jednostavnim klistiranjem ulijeva se mnogo manji volumen tekućine i to samo u rektum. Tekućine koje se upotrebljavaju za OK mogu uključivati ​​kavu, biljne infuzije i esencije, enzime i druge sastojke.
Zagovornici ovog postupka izjavljuju da "sve bolesti i smrt počinju u crijevima", da OK "čisti" tijelo, da je redovito čišćenje potrebno za održavanje dobrog zdravlja. Odmah uočavamo da su sve ove odredbe lažne.
Ako je relativno nedavno, ako je pacijent imao simptome opće slabosti i intoksikacije, najprije preporučuje dezinfekciju usne šupljine i liječenje karijesa, sada neki terapeuti vide uzrok ovih zala na suprotnom kraju probavnog trakta.
Zašto liječnici opće prakse nisu zainteresirani za metaboličke produkte mikrobne flore usne šupljine, što se, čini se, može apsorbirati zaobilazeći jetru u blizini mozga? Zašto alergopulmonolozi nisu zainteresirani za floru limfoidnog prstena žlijezde i dušnika u astmatičarima? Zašto se dermatolozi ne brinu o flori kože i tekućinama znoja? Zašto su neki liječnici zainteresirani za mikrobe koji žive u izmetu?
Vjerojatan odgovor može biti sljedeći. Koncept koji nema znanstveno utemeljene dokaze može postati autoritativan jednostavno zbog svog dugog postojanja, posvećenja povijesne tradicije.
Ideja da sve bolesti i smrt počinju u crijevima jedna je od najstarijih zabluda o zdravlju poznatom čovječanstvu.
Stari Egipćani povezivali su izmet s razgradnjom i raspadanjem sa smrću. Što ih je natjeralo da pišu u starom papirusu, da raspad čovjeka počinje s anusom? Egipćani su ovladali vještinom očuvanja leševa. Prilikom balzamiranja uočili su bakterijsko truljenje (normalni post mortem proces unutar crijeva). Stoga je uklanjanje želuca i crijeva postalo prirodni dio procesa balzamiranja.
Zanimljivo je da je jedan od sedam medicinskih papirusa i 81 od 900 poznatih medicinskih recepata drevnog Egipta posvećen isključivo anusu. Odnos između konzumirane hrane i stanja fekalija ukazao je na sebe. Zabrinutost zbog prevencije raspadanja počela je upravljati svakodnevnim životom stanovnika drevnog Egipta.
Herodot je primijetio da su se Egipćani tri dana zaredom čistili svaki mjesec, čuvajući zdravlje putem emetika i laksativa, uvjereni da sve bolesti dolaze od hrane. Iako se više od 700 odredbi drevne egipatske farmakopeje pokazalo beskorisnim s gledišta moderne znanosti, ipak sadrži mnoga učinkovita sredstva koja mogu prouzročiti proljev.
Do XIX stoljeća, hipoteza o crijevnim toksinima postupno se kristalizirala iz tih pogleda i postala je vrlo popularna. Njegova glavna ideja bila je da otrovi crijevnih bakterija koje uzrokuju truljenje, ulaze u tijelo kroz crijevni zid. Stoga biste trebali izbjegavati zatvor i na svaki način ih spriječiti. Brojni gurui iz "oporavka", rasprostranjeni u svim europskim zemljama, ponudili su mnogo različitih recepata OK. Već tada je proglašeno da uporaba kefira (jogurta) tvori "povoljnu" crijevnu floru, a mekinje su se nudile kao krupna hrana za poboljšanje čišćenja crijevnih zidova. Izreka "jedna jabuka dnevno - a ne trebaju liječnici" došla je upravo iz ideje o vrijednosti krupne hrane, a ne iz ideja o vitaminima.
Istodobno, umnožile su se "hidropatije", koje su "iscjeljivale" ljude propisivanjem prekomjernog opterećenja vode kroz usta kako bi se kanal s hranom oprao odozgo. Kirurg J. Kellogg razvio je i primijenio operacijsku tehniku ​​koja je uzrokovala ubrzano kretanje bolusa kroz hranu kroz crijeva. Na temelju popularizacije ideje o "ispravnoj" funkciji crijeva počela se razvijati proizvodnja laksativa i njihova trgovina. Uz izvesnu nadu, ovaj bum je došao u našu zemlju, a sada se još više širi televizijom.
Danas vrlo jasno razumijemo važnost u prehrani dijetalnih vlakana, hidratacije itd. Nadležni liječnici također znaju da sve to nema nikakve veze s crijevnim toksinima.
U prvom dvadesetom stoljeću provedeno je dovoljno znanstvenih istraživanja koja su dokazala beskorisnost, pa čak i štetnost OK-a, a to se tu ne bi zaustavilo. No, čak iu posljednjim desetljećima, bilo je slučajeva kršenja integriteta crijevnog zida s razvojem peritonitisa i sepse (infekcije krvi), smrti zbog elektrolitskih poremećaja i teških egzacerbacija ulceroznog kolitisa u OC. S proliferacijom hidrokolonoterapije (ili navodnjavanja debelog crijeva) u našoj zemlji kao medicinski postupak, takvi slučajevi će se i dalje pojavljivati. Drevna egipatska ideja, dakle, nastavlja se razvijati. U našoj zemlji preobražena je uglavnom u medicinsku teoriju disbakterioze. U SAD-u je bilo još bizarnijih oblika. Dakle, hidroterapija debelog crijeva postala je popularna u određenim krugovima kao fetiš zdravlja, opće čistoće. Osobito kod homoseksualaca: OK se provodi u posebnim prostorijama za masažu s erotskom orijentacijom. Naravno, sve to potiče određeni financijski interes.
Zainteresirani smo za još jedan fenomen američke stvarnosti: formiranje autoritativne neprofitne organizacije National Council Against Health Fraud (Nacionalno vijeće protiv prijevara u zdravstvu). Ova organizacija daje nedvosmislenu odbojnost takvoj "popularnoj znanstvenoj medicini".

Komentar. Uredništvo ruskog časopisa za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju smatralo je članak V.V. Vasilenko, zabrinut zbog korištenja termina "crijevna dysbiosis" među praktičarima, koji je još uvijek u tijeku, vrlo je relevantan. S tim u vezi, odlučio sam dati kratak komentar na ovaj članak.
Složio se s autorom članka o nepotvrđivanju mnogih odredbi koje se odnose na koncept "crijevne disbioze", a uredništvo bi željelo podsjetiti da je većina vodećih ruskih gastroenterologa prije nekoliko godina osudila raširenu upotrebu dijagnoze "crijevne disbakterioze" kao pogrešne, budući da ovaj koncept nema svojstvenu kliničku dijagnozu. komponenta. Dijabakterija disbakterioze, koja se temelji na neinformativnim rezultatima bakteriološkog ispitivanja fecesa, nema odgovarajuću provjeru, a svi dokazi o visokoj učinkovitosti antibiotika i probiotika često se temelje na subjektivnoj procjeni, a ne na načelima medicine utemeljene na dokazima (vidi "Dijagnoza i liječenje sindroma iritabilnog crijeva"). (Materijali "okruglog stola") // Russian Journal: Gastroenterol., Hepatol., Col. -1999. -T.9, No. 2 -C.61-69).
Nažalost, stajalište da korijene mnogih gastroenteroloških bolesti treba tražiti u promjeni sastava mikroflore kolona, ​​kako pokazuje članak V.V. Vasilenko je i dalje popularan među brojnim liječnicima i pacijentima. U najboljem slučaju, ovaj pristup se izražava u dugoročnom (i najčešće beskorisnom) propisivanju tzv. Probiotika (coli i bifidumbacterin, itd.), Au najgorem slučaju nekontrolirane uporabe antibiotika s rizikom razvoja ozbiljnih komplikacija, uključujući intestinalne.
Simptomi koji se obično pripisuju crijevnoj disbiozi (ponavljajući bolovi u grčevima duž debelog crijeva, nadutost, poremećaj stolice s tendencijom proljeva, konstipacija ili izmjena) zapravo su manifestacija sindroma iritabilnog crijeva (rjeđe - latentni nedostatak laktaze) - bolesti naveden u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije i sadrži sljedeće naslove (naslov "intestinalna dysbiosis", usput rečeno, nedostaje u ICD-10).

Naslovi sindroma iritabilnog crijeva u ICD-10:
K58 Sindrom razdražljivog crijeva
K58.0 Sindrom razdražljivog crijeva s proljevom
K58.9 Sindrom razdražljivog crijeva bez proljeva
K59 Ostali funkcionalni intestinalni poremećaji
K59.0 Zatvor
K59.1 Funkcionalna dijareja
K59.2 Neurogena iritabilnost crijeva, drugdje nespomenuta
Sindrom iritabilnog crijeva - s obzirom na njegovu rasprostranjenu prevalenciju u populaciji (30-40%) - predmet je najveće pozornosti u modernoj gastroenterologiji.

Najnoviji "Rimski kriteriji II" funkcionalnih poremećaja crijeva (1999.) koji je predložila Međunarodna radna skupina za proučavanje funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog traga uključuju sljedeće naslove:
C. Funkcionalni crijevni poremećaji
C1. Sindrom razdražljivog crijeva
C2. Funkcionalna nadutost
C3. Funkcionalna konstipacija
C4. Funkcionalna dijareja

Materijali koji naglašavaju patogenezu, dijagnostiku i liječenje sindroma iritabilnog crijeva sustavno se objavljuju (i bit će objavljeni u budućnosti) u Ruskom časopisu za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju. Aktualne povrede kvalitativnog i kvantitativnog sastava crijevne mikroflore, osobito povećanje sadržaja bakterija u tankom crijevu od normalnih 104 / ml (jejunum) do 106 / ml i više, nazivaju se u suvremenom gastroenterologiji sindromom bakterijskog rasta.
Ovaj sindrom se razvija iz dobro definiranih razloga (na primjer, resekcija ileocekalnog ventila s naknadnim bacanjem sadržaja debelog crijeva u tanko crijevo, resekcija crijeva s uvođenjem anastomoza rame uz rame, gastrointestinalne kolike, ili tanko-debelog crijeva, intestinalne strikture kod Crohnove bolesti, zračenje enteritisa i itd.), u kojem sadržaj debelog crijeva ulazi u mali ili slomljeni propulzijski motilitet tankog crijeva.
Sindrom prekomjernog rasta bakterija ima jasno definiranu kliničku komponentu - proljev s mogućim manifestacijama malapsorpcije. Dijagnosticira se na temelju rezultata testa daha s H2, koji se provodi s laktulozom, kao i rezultata bakteriološkog ispitivanja sjemena duodenalnog aspirata s brojenjem sadržaja mikroorganizama. Liječenje bakterijskog prekomjernog rasta uključuje, prije svega, utjecanje na osnovnu bolest koja je uzrokovala njegov razvoj.
Objavljivanjem ovog zanimljivog, nestandardnog članka, uredništvo Ruskog časopisa za gastroenterologiju, hepatologiju, koloproktologiju izražava nadu da će to pomoći znanstvenicima i praktičarima, koji su još uvijek u zatočeništvu prethodne crijevne disbioze, da preispitaju svoje poglede na uzroke pacijenata. crijevnih poremećaja, što će poboljšati rezultate njihovog liječenja.

Od autora. Od objavljivanja članka pojavili su se novi podaci o ovom pitanju.
1. Gotovo znanstvene studije "dysbacteriosis s autointoxication", kao što je sada uobičajeno nazvati proljev / zatvor s emisijom vjetrova među obrazovanim ljudima, uspješno se nastavlja uz korištenje suvremene opreme. (Još jedna tajanstvena bolest koja se javlja samo u urbanoj populaciji Rusije je "osteohondroza") Naravno, to uzrokuje još više poštovanja među profanima. Već su predložili korištenje obrasca "Mikrobni metabolit putovnica feces", sastavljen na temelju plinsko-tekućinska kromatografija tih istih vjetrova. Ravni pacijenti sada ne mogu dati izmet, već plinove. Ne zovem adresu medicinskog centra u Moskvi kako ne bih stvorio previše reklama.
2. Povijesni podaci pokazali su da ne samo domaći pacijenti značajno podliježu pristalicama hipoteze o crijevnom otrovu. Tako je poznati Ebersov papirus (egipatski farmaceutski papirus iz XVI. St. Pr. Kr.) Bio referentna knjiga osobnog liječnika Luja XV - kralja koji je zapravo uništio veliku državu.
Ali Mečnikovova misao o opasnostima same prisutnosti debelog crijeva stavljena je u službu u Velikoj Britaniji: samo jedan kirurg u glavnom medicinskom centru londonske Guy's Hospital, Sir V.A. Lane (Sir William Arbuthnot Lane) između 1900. i 1920. uklonio je debelo crijevo od stotina Engleza sa zatvorom.
3. Konačno, medicina utemeljena na znanosti dobila je 2000. godine kao rezultat provođenja opsežnog istraživanja neospornu potvrdu da visoka potrošnja prehrambenih (biljnih) vlakana, mekinja ne sprječava razvoj raka crijeva. O ovoj činjenici se sada aktivno raspravlja, a to će potaknuti novi pogled na problem mnogih nutricionista, onkologa i gastroenterologa. Možda će informacije tada doći do običnih potrošača prehrambenih aditiva i "ekološki prihvatljivih" proizvoda. I možda će sve ostati kao i prije, kao vjera u čudesnu moć jogurta.
U budućnosti ćemo objavljivati ​​materijale o drugim nepostojećim bolestima (infektivnim i imunološkim), koje se aktivno otkrivaju u medicinskim laboratorijima, dijagnosticiraju i „liječe“ pod laboratorijskom kontrolom za veliku naknadu.

1. Internet portal za pacijente http://www.03.ru/.

2. Specifični i nespecifični mehanizmi zaštite probavnog trakta uključuju stanje mukoznog epitela, aktivnost lizozima, kiselost i enzimatsku aktivnost želučanog soka, sadržaj komplementa, interferona, makrofaga, imunoglobulina itd.

3. Zanimljivo je da je u vezi s ovim prijedlogom znanstvenika L.N. Tolstoj je u svom dnevniku napisao: "Mačevalci izmišljaju kako izrezivanjem crijeva, branjenjem u magarcu neutraliziraju starost i smrt. Nitko nije razmišljao o tome točno pred njim, a sada je propustio da starost i smrt nisu sasvim ugodne. Gospodine Mečnikov, i nisu ih pomislili takva djeca kao što ste mislili, već najveći svjetski umovi, i odlučili su i odlučili kako neutralizirati starost i smrt, samo su ovo pitanje riješili pametno, a ne kao vi: odgovor na pitanje nije u guzici, nego u duhovnom čovjeku. "

1998. - Vol. 7 (10), sept.

5. Razočaranje u ideji o živcu još jednog dobitnika Nobelove nagrade iz Sankt Peterburga dovelo je do pomaka u patogenetskom značenju glave na njegov antipod.

Vasilenko V.V., gastroenterolog, c.med.s., izvanredni profesor Odjela za unutarnje bolesti IOM-a Sechenov, Moskva.

Imajte na umu: u siječnju je prodana nova knjiga Vasilenko V. V. “Misterije probave”, 2009. godine.

Ima li probavni sustav tajne? Ispada da ih je mnogo. Zašto se javlja loš zadah i glasno podrigivanje, zašto počinje bol u boku i da li je povezan s psiho-emocionalnim stanjem, zašto želudac boli nakon jela i kako zaustaviti štucanje koje se iznenada počelo - svatko se suočava s tim fenomenima, ali ne znaju svi da se nosi. Što je riblja bolest i cik-cak prehrambeni sustav, kako se riješiti zatvora i zaustaviti proljev bez lijekova, je li vam potrebna prehrana niske kalorije i kako se liječite bolesti probavnog sustava prije 100 godina - to je samo mali dio onoga što morate naučiti.

Tajne probave otkriva Vasilenko Vladimir Vladimirovič - izvanredni profesor, kandidat medicinskih znanosti, liječnik, 40 godina, koji je dao lijekove.

Dysbacteriosis ili sindrom iritabilnog crijeva: koja dijagnoza vrijedi u smislu medicine utemeljene na dokazima?

U velikoj većini slučajeva bol u trbuhu, u kombinaciji s nadutošću i različitim poremećajima stolice, uzrokovan je sindromom iritabilnog crijeva (IBS), raširenom funkcionalnom bolesti crijeva u svijetu koja je postala epidemija u razvijenim zemljama. Prema suvremenim podacima, IBS pogađa oko 20% odrasle populacije razvijenih zemalja.

Svaki praktičar s iskustvom zna koliko često u kliničkoj praksi ima pacijenata koji se žale uglavnom na bol u trbuhu, u kombinaciji s nadutošću i raznim poremećajima stolca (sklonost proljevu, konstipaciji ili izmjeni).
Međutim, u Ukrajini, ova dijagnoza je napravljena ne tako često, pa se čini da je učestalost IBS u našoj zemlji niža nego u drugim zemljama.

Nažalost, u Ukrajini postoji opaka praksa stavljanja nepostojećih dijagnoza. Konkretno, u gore navedenoj situaciji, većina liječnika opće prakse u Ukrajini preferira staviti primarnu kliničku dijagnozu "dysbiosis", što nije u ICD 10. reviziji. Nakon toga, pacijentima se propisuje tzv. Analiza izmetom za dysbacteriosis i počinju se liječiti probioticima. Praktično iskustvo pokazuje da takvo liječenje može trajati dovoljno dugo i najčešće se pokazati neučinkovitim.
Je li klinička dijagnoza "disbakterioza" odobrena kao nozološki oblik? Različiti stručnjaci - pedijatri, liječnici opće prakse, gastroenterolozi, imunolozi, specijalisti za infektivne bolesti, mikrobiolozi, laboratorijski liječnici - odgovorit će na ovo pitanje drugačije. Primjerice, bakteriolog će izjaviti da je "dysbacteriosis" čisto bakteriološki koncept. Ipak, ova dijagnoza je vrlo česta u Ukrajini i još uvijek je univerzalno napravljena od strane kliničara. Poznato je da se radne hipoteze s čestom upotrebom pretvaraju u aksiome. Problem disbakterioze obrastao je toliko činjeničnim materijalom da izgleda gotovo neosvojivo za kritiku. Ipak, treba riješiti ovaj problem i odgovoriti na čitav niz pitanja.
Prvo morate razjasniti što je uopće dysbacteriosis. S mikrobiološkog stajališta, svako kršenje kvalitativnog sastava i kvantitativnih omjera intestinalne mikrobiocenoze može se definirati kao dysbacteriosis. Taj je pojam prvi put predložio A. Nissle 1916., iako je s disbakteriozom shvaćao promjene koje se odnose samo na bakteriju Escherichia coli. Stoga se pojam "dysbacteriosis" izvorno tumačio samo kao čisto bakteriološki pojam. Nažalost, praktično iskustvo pokazuje da je gotovo svugdje u praksi naših liječnika došlo do transformacije bakteriološkog koncepta "dysbacteriosis" u kliničku dijagnozu, stavljeno na prvo mjesto kao glavna bolest. Istodobno, promjena bakterijskog spektra već ima ulogu ne posljedica, već uzroka različitih sistemskih poremećaja.
Dijabakterija se temelji na analizi mikroflore debelog crijeva (točnije, fecesa), budući da je ona najrazličitija, bogata i lako dostupna za istraživanje. Pretpostavlja se da je kvantitativni i kvalitativni neobičan mikrobni krajolik fecesa opasan i zahtijeva korekciju. Drugim riječima, bakteriološka dijagnoza "dysbacteriosis" se zlobno pretvara u klinički koncept sa svim posljedicama za nositelje ove dijagnoze.
Kao što je već spomenuto, u ICD-u za 10. reviziju nema dijagnoze “dysbiosis”. Međutim, u Ukrajini i drugim zemljama ZND-a to je iznimno popularna i raspravljana patologija crijeva, kao i možda najčešća dijagnoza. Ako pretražujete u svjetskoj znanstvenoj bazi podataka o medicini (Medline), vidjet ćemo da se taj koncept pojavljuje u naslovima znanstvenih radova objavljenih gotovo isključivo u ruskim ili ukrajinskim medicinskim časopisima.

Nigdje u inozemstvu izraz "dysbacteriosis" kao klinička dijagnoza ne vrijedi. U našem slučaju postavlja se dijagnoza "disbakterioza" počevši od rođenja djeteta (s prvim povredama stolice, simptomima dijateze, alergijama, kožnim bolestima, infektivnom hiporezistencijom itd.) I završava vrlo starom dobi. Ova praksa, koja nema analogije u inozemstvu, provodi se u našoj zemlji već desetljećima, iako su u to vrijeme ideje o normalnoj mikroflori doživjele ozbiljnu evoluciju.

Kao što je poznato, ne postoje specifični simptomi disbakterioze. Dijabakterija “disbakterioze” prvenstveno se temelji na podacima iz bakteriološkog ispitivanja fecesa. Rutinska analiza uključuje proučavanje fekalija za kvantitativni sadržaj bifidobakterija, laktobacila, enterobakterija (Escherichia coli i njegove hemolitičke varijante), "para-intestinalnih" (laktoza deficijentnih) štapića, proteusa, enterokoka, Staphylococcus aureusa, plavog gnoja, kandidata. U ovom slučaju, naglasak je na smanjenju broja "plemenitih" bakterija (prije svega bifidobakterija) i povećanju broja njihovih uvjetno patogenih vrsta. U stvari, analiza izmetu “za disbakteriozu” ima mnogo kontradikcija i nedostataka.
Iako se ova studija provodi u mnogim laboratorijima, ona nije standardizirana i stoga vrlo slabo reproducibilna. Često se u različitim laboratorijima dobivaju potpuno različiti rezultati za istog pacijenta. Postoje velike poteškoće u tumačenju rezultata povezanih sa širokim fluktuacijama normalnih vrijednosti (tj. Istim pokazateljima u praktički zdravih ljudi). Ne postoje općeprihvaćeni normalni pokazatelji temeljeni na ozbiljnim znanstvenim istraživanjima fekalne mikroflore i utjecaju različitih čimbenika: dobi, spolu, hrani i lijekovima, popratnim bolestima, trudnoći. Nepoznate stope oporavka polaznih vrijednosti nakon prestanka privremenih čimbenika. Ne uzima se u obzir sadržaj bakterioida i drugih obveznih anaeroba koji dominiraju normalnom crijevnom mikroflorom. Tumačenje pojma "uvjetno patogene bakterije" izgleda pristrano, budući da gotovo svi predstavnici normalne mikroflore imaju potencijalnu bolest. Ako se dokaže etiološka uloga relevantnih bakterija (uvjetno patogena i patogena flora), u takvoj kliničkoj situaciji, očigledno je ispravnije govoriti o bolestima povezanim s jednom ili drugom infekcijom, a ne s disbakteriozom. Sukladno tome, pacijenta treba liječiti prije svega ne s probioticima, nego s antibakterijskim lijekovima.
Stoga se klinička dijagnoza daje laboratorijskim tehničarima. Ne uzima se u obzir da je fekalna mikroflora samo približna kopija parijetalne mikroflore. Rezultati analize malog uzorka fecesa ekstrapolirani su na cijeli složeni mikroekološki crijevni sustav koji obuhvaća više od 400 vrsta mikroorganizama. Ne uzima se u obzir mikroflora tankog crijeva, promjene u kojima (prvenstveno povećanje bakterijske kontaminacije) igraju značajnu ulogu u patologiji probavnog kanala.
Kao rezultat toga, analiza izmetu “za disbakteriozu” zapravo je prilično skupa studija s malim utjecajem. Uzimajući u obzir veliko iskustvo ove vrste istraživanja, dijagnoza "disbakterioze" gotovo je nepogrešiva ​​samo na temelju klinike.
Simptomi disbioze, kao što su nadutost, nadutost i proljev, mnogo su bolji i relativno jednostavni za liječenje, ne s probioticima, nego s konvencionalnim neupijajućim crijevnim antisepticima (ftalazol, nifuroksazid). Osim toga, budući da je duljina crijevne cijevi oko 6 m, postavlja se legitimno pitanje: nije li lakše kolonizirati posljednjih nekoliko desetaka centimetara crijeva za ubrizgavanje bakterijskih pripravaka ne usmeno, izlažući ih djelovanju sline, želučanog soka, žuči, pankreasa i crijevnih sokova, nego klistirom ?
Sva ova pitanja nemaju jasan odgovor. Većina odredbi koje se odnose na koncept "crijevne dysbiosis" su nepotkrijepljene i blizu znanosti. Dijagnoza disbakterioze, koja se temelji na neinformativnim rezultatima bakteriološkog ispitivanja fecesa, nema odgovarajuću provjeru, a svi dokazi o visokoj učinkovitosti probiotika često se temelje na subjektivnoj procjeni, a ne na načelima medicine utemeljene na dokazima.
Međutim, nažalost, zbog povijesnih tradicija, stajalište da se uzroci mnogih gastroenteroloških i drugih bolesti trebaju tražiti u promjeni sastava mikroflore debelog crijeva i dalje je vrlo popularno među mnogim liječnicima i pacijentima. To dovodi do činjenice da veliki broj pacijenata uzima dugo vremena takozvane probiotike, koji često ne donose učinak. S tim u vezi, valja napomenuti da je od 1950. do 1995. godine provedeno oko 50 otvorenih kliničkih ispitivanja, a od 1976. do 1995. - 25 dvostruko slijepih kontroliranih studija različitih probiotika. Pozitivni podaci dobiveni su samo u 13 slučajeva s obzirom na probiotike koji sadrže E. faecium, S. thermophilus i B. bifidum, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus ramnosus. Treba napomenuti da su glavne indikacije za primjenu ovih probiotika prevencija akutne proljeva (zbog uzimanja amoksicilina; proljev uzrokovanog E. coli), putničke proljeva, proljeva zbog enteralne prehrane, pseudomembranoznog kolitisa, giardijaze. Dakle, nema sumnje u liječenje tzv. Dysbacteriosis.

Budući da u ICD-u 10. revizije nema dijagnoze "dysbacteriosis", gastroenterolozi u zemljama s razvijenim lijekovima ne koriste je. U Rusiji je praksa korištenja izraza “dysbacteriosis” još 1999. godine bila osuđena kao zlobna, budući da ovaj koncept nema svojstvenu kliničku komponentu, a dijagnoza same disbakterioze se ne preporučuje u kliničkoj praksi.

Ipak, često se javljaju promjene u crijevnoj mikrobiocenozi zbog utjecaja različitih egzogenih i endogenih čimbenika, praćenih različitim poremećajima u probavnom sustavu, iako to nikako nije razlog za izoliranje disbakterioze u klinički izoliranoj nozološkoj formi.
Kod odraslih je sastav normalne mikroflore prilično stabilan. To je prilično otporan na promjene u prehrani. Da bi se destabilizirala crijevna mikrobiocenoza, potrebna su posebna dijeta, a sama "hrana" disbakterioza je privremena, nestaje tijekom prijelaza na "normalnu" prehranu. Isto se može reći i za "stres" disbakteriozu, zabilježenu tijekom dugog boravka u neobičnim uvjetima (težak fizički rad, itd.). Ova vrsta disbiotičkih reakcija su kompenzacijske prirode i lako se uklanjaju. Mikroflora varira u starijih osoba i ovisi o sezoni. "Dob" i "sezonska" disbioza mogu se pojaviti kod zdravih ljudi, što još jednom ukazuje na konvencionalnost norme za crijevnu mikrobiocenozu.
U nekim slučajevima, kršenje mikrobne homeostaze raznih biotopa gastrointestinalnog trakta (GIT), zbog endogenih ili egzogenih faktora, može se klinički pokazati. Brojna opažanja ukazuju na to da mnoge bolesti lokalne i opće prirode imaju promjene u mikrobnom krajoliku debelog crijeva. Dysbacteriosis je registrirana kod većine pacijenata s infektivnim i neinfektivnim gastrointestinalnim lezijama, kod bolesnika i konvalescenata nakon virusnih i bakterijskih infekcija neintestinalne lokalizacije, kod kroničnih upalnih i alergijskih bolesti, radijacijske bolesti i postradijacijskog sindroma, u bolesnika s leukemijom i drugim malignim procesima, na liječenju. citostatike i antibiotike. “Medicinske” disbakterioze, osobito ovisne o antibioticima, najstabilnije su i mogu imati ozbiljne posljedice (klasični primjeri: kandidijaza i pseudomembranozni kolitis).
Posljednjih godina postalo je "moderno" tretirati "dysbacteriosis" dugo vremena nakon antibakterijske terapije. Doista, u mnogim se slučajevima pojavljuje proljev kao posljedica primjene antibiotika, često se bilježi visoka koncentracija kvasca, dok je rast laktobacila i drugih bakterija inhibiran. Tada je ispravnije razmotriti takve slučajeve kao nuspojavu antibiotika i koristiti takvu rasprostranjenu dijagnozu u inozemstvu kao “proljev povezan s antibioticima”. Osim toga, kao što pokazuju nedavne studije, antibakterijska terapija samo kratko utječe na crijevnu mikrofloru, a unutar 4 tjedna kod velike većine pacijenata, ona se vraća na normalnu razinu bez specifičnog liječenja.
U slučajevima gdje postoji simptomatologija, koja se obično pripisuje "intestinalnoj disbiozi" (povremeni bolovi u grčevima duž debelog crijeva, nadutost, poremećaj stolice s tendencijom proljeva, konstipacija ili izmjena), trebate potražiti drugu bolest. Najčešće, kao što je već spomenuto, to je IBS i nedostatak laktaze. Manje su česti giardijaza, celijakija i višak bakterijskog rasta (IBR).
Zapravo, IBR sindrom je najbliži analog disbakterioze u svjetskoj medicinskoj praksi. U suvremenoj gastroenterologiji, IBR znači sindrom (ne bolest!) Povezan s prekomjernom količinom bakterija u proksimalnom tankom crijevu. Unatoč činjenici da klinički simptomi IBR-a u mnogim slučajevima podsjećaju na dysbacteriosis (proljev, steatorrhea, nadutost, bol u trbuhu), klasični zlatni standard nije bakteriološko ispitivanje fecesa, već kvantitativno istraživanje mikroflore u biopsiji tankog crijeva. Dakle, IBR sindrom je stvarna povreda kvalitativnog i kvantitativnog sastava crijevne mikroflore, karakterizirana povećanjem sadržaja bakterija u tankom crijevu od 10 4 / ml (u jejunumu) do 10 6 / ml i više.
Ovaj se sindrom razvija iz dobro definiranih razloga (na primjer, resekcija ileocekalnog ventila s naknadnim ispuštanjem sadržaja debelog crijeva u malu; resekcija crijeva s postavljenjem anastomoze rame uz rame; gastrointestinalne kolike ili tanko-debelog crijeva; intestinalne strikture kod Crohnove bolesti, zračenje enteritisa i t. d.). Plan liječenja sindroma IBD uključuje ciljanu dijetu bez laktoze i niske masnoće, propisivanje antimikrobne terapije tijekom 7-10 dana, upotrebu enzima, prokinetika i probiotika, korekciju hipovitaminoze B₁₂.
Još jednom naglašavamo da sindrom IBD-a nije uobičajen, ali ga treba zapamtiti, na vrijeme dijagnosticirati i pravilno liječiti. Češće, simptomi koji se u našoj zemlji tradicionalno pripisuju “crijevnoj disbiozi”, kao što su bolovi u trbuhu, nadutost, proljev, konstipacija ili njihova izmjena, zapravo su manifestacija neovisnog nozološkog oblika - IBS - jedan od najčešćih stanja u modernoj gastroenterološkoj praksi.

Dijagnoza IBS se postavlja u odsutnosti organske patologije u slučajevima kada se ne izvodi biopsija ili nema morfoloških znakova upale u crijevnoj sluznici, a postoje jasno definirani kriteriji - takozvani rimski kriteriji II. To uključuje nelagodu ili bol u trbuhu, koji traje najmanje 12 uzastopnih tjedana u posljednjih 12 mjeseci i ima najmanje dva od sljedećih simptoma: olakšanje nakon utrobe; pojavljivanje istodobno s promjenom učestalosti stolice; istodobno s promjenom vrste i teksture stolice.

Dijagnoza IBS-a potvrđena je sljedećim znakovima koji se javljaju tijekom 25% dana:
- promjene u učestalosti stolice: konstipacija (stolice manje od 3 puta tjedno) ili proljev (stolice češće 3 puta dnevno);
- promijenite konzistenciju fekalija (čvrste ili obratno, tekuće, vodene);
- kršenje procesa defekacije (prekomjerno naprezanje, nagli nagon za pražnjenjem, osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva);
- izlučivanje sluzi iz fecesa;
- nadutost, nadutost;
- Osjećaj pucanja i tutanja u želucu.
Osim razjašnjavanja i specificiranja kliničkih znakova dijagnoze, posebnu pozornost treba posvetiti i kriterijima za isključivanje dijagnoze IBS - takozvani simptomi "anksioznosti" ili "crvene zastavice":
- nemotivirani gubitak težine;
- konstantni noćni simptomi;
- postojana intenzivna bol u trbuhu kao jedini vodeći klinički znak;
- početak u starosti;
- rak debelog crijeva kod rodbine;
- vrućica i promjene u objektivnom statusu (hepatomegalija, splenomegalija, palpabilni tumor u trbuhu itd.);
- krv u izmetu;
- leukocitoza;
- anemija;
- povećanje ESR-a;
- Promjene u biokemijskim testovima krvi.
Prema mnogim vodećim gastroenterolozima, otkriće 100% osjetljivog i specifičnog testa za IBS bilo bi dostojno Nobelove nagrade. Međutim, do sada je jedini “način” dijagnosticiranja IBS-a i dalje gastroenterolog, a jedan od glavnih problema su lažno pozitivne dijagnoze IBS-a, koje često dovode do nedijagnosticiranih i neliječenih organskih bolesti.

Većina bolesnika s IBS-om treba liječenje, čija je učinkovitost različita i, u pravilu, ovisi o prevladavajućem simptomu. Danas niti jedan od upotrijebljenih ili istraženih lijekova ne može modificirati tijek IBS-a, već je usmjeren samo na ublažavanje simptoma.

Primarna terapija lijekovima kod pacijenata s prevladavajućim proljevom uglavnom se svodi na uporabu antidijaroičnih lijekova (loperamid, difenoksilat ili kolestiramin), kao i antagoniste 5-HT3 (ondsetron, alosetron, itd.). Bolesnici s prevalencijom konstipacije uglavnom koriste dijetalna vlakna, otekline i osmotske laksative (laktulozu) i agoniste 5-HT4 (tegaserod). U bolesnika s prevladavajućim bolovima i meteorizmom koriste se spazmolitici (mebeverin, diciklomin, hioscijamin), antagonisti 5-HT3 i agonisti 5-HT4.
Mnoge od tih droga u Ukrajini. Od lijekova s ​​dokazanom djelotvornošću na farmaceutskom tržištu dostupni su mebeverin, loperamid, ondasetron i laktuloza, koje treba propisati kao prvo i / ili drugo liječenje IBS-a, ovisno o prevalenciji boli, proljeva ili konstipacije.
U zaključku, još jednom naglašavamo da je došlo vrijeme za dugo vremena iu Ukrajini da revidiramo glavne odredbe koje se odnose na terminologiju i dijagnozu crijevnih bolesti, da napustimo začaranu praksu primarne izjave o nepostojećoj kliničkoj dijagnozi “disbioza”. Trebalo bi biti šire, uzimajući u obzir kriterije Rome II i kriterije isključenja, napraviti primarnu dijagnozu IBS-a i propisati probiotike koji u većini slučajeva nisu očito nedjelotvorni, nego lijekovi koji imaju dokazani simptomatski učinak na IBS.

Sindrom iritabilnog crijeva povezan s disbiozom

Objavljeno u časopisu:
Consilium Medicum, 2000, svezak 2, br

PY Grigoriev, E.P. Yakovenko
Rusko medicinsko sveučilište i Federalni gastroenterološki centar

Prevalencija i uzroci

Podaci o prevalenciji IBS-a u odraslih variraju od 14-22% do 30–48%, dok je udio žena u muškaraca 2–4: 1. Češće su žene u reproduktivnoj dobi bolesne, primarni razvoj bolesti počinje nešto rjeđe nakon 40 godina, ali tada, kako bi se isključila organska patologija, ti pacijenti trebaju posebno pažljivo pregledati. Očito, informacije o učestalosti i učestalosti IBS-a nisu pouzdane, jer ne više od 10% pacijenata koji pate od ove bolesti traže medicinsku pomoć. Štoviše, u Rusiji, za razliku od nekih drugih zemalja, IBS nije "omiljena" dijagnoza među liječnicima i tek je nedavno postala sve popularnija.

Čimbenici koji uzrokuju iritaciju intestinalnih receptora i, kao posljedica toga, njegove funkcionalne poremećaje, obično uključuju laktozu i druge šećere, kratke lančane masne kiseline, prehrambene agense, laksative, infekciju zbog prekomjernog rasta bakterija i disbiozu, itd.

IBS se često javlja nakon akutnih crijevnih infekcija s razvojem disbakterioze u bolesnika s nestabilnim psiho-emocionalnim statusom. Posebne elektrofiziološke studije su pokazale da je smanjena pokretljivost kod bolesnika s IBS (osobito odgovor na kolecistokinin, uvođenje balona u crijevni lumen, itd.) Je promijenjen.

U patogenezi IBS veliku važnost pridaje abnormalnoj motilitetu crijeva, sindromu psihološkog poremećaja i dishormonalnim poremećajima. Osobe koje pate od IBS karakterizira visoka razina anksioznosti, povećana razdražljivost, poremećaj spavanja, skloni su depresiji, skloni "kroničnom bolnom ponašanju". Međutim, mnogi simptomi ne prethode IBS-u, već se uključuju u proces njegovog razvoja i regresiranja u odnosu na pozadinu liječenja. Bitnu ulogu u pojavljivanju nekih simptoma kod IBS-a (na primjer, hipomotorna crijevna diskinezija) igra određena dijeta. Poznato je da normalna propulzivna crijevna pokretljivost podrazumijeva prisutnost potrebnog volumena crijevnog sadržaja koji stimulira receptore crijevnog zida. Prije svega, volumen crijevnog himusa određen je sadržajem balastnih tvari koje zadržavaju vodu, apsorbiraju toksine, stimuliraju pokretljivost i sl., Međutim motorički poremećaji karakteristični za IBS mogu biti povezani s drugim prehrambenim čimbenicima. Dakle, najveći vrh motorne aktivnosti lijeve podjele debelog crijeva i rektuma uočen je ujutro nakon doručka, manje visok - nakon ručka, a vrlo malo - nakon večere. To objašnjava zašto se u većini slučajeva stolica, u pravilu, događa ujutro, nakon jela. Odbijanje mnogih ljudi od punog doručka i žurbe u prehrani potiskuje normalno funkcioniranje gastrointestinalnog refleksa i dovodi do stvaranja konstipacije, što je čest simptom IBS-a.

Određeno mjesto među čimbenicima koji dovode do razvoja IBS, očito, zauzimaju ginekološke bolesti. Simptomi IBS-a često se nalaze u žena koje pate od dismenoreje, a težina i učestalost pojavljivanja kliničkih manifestacija IBS-a obično se korigiraju protokom ginekoloških poremećaja.

Prema našim podacima, većina bolesnika s IBS (89 osoba) pod našim nadzorom 3 godine ili više, u 68,8% slučajeva bilo je prekomjerno mikrobiološko kontaminiranje tankog crijeva, au 98,4% slučajeva - disbakterioza debelog crijeva. U isto vrijeme, hemolizirajuća flora, crijevni bacili sa slabo izraženim enzimskim svojstvima, enteropatogeni crijevni bacili i druge promjene u mikroflori debelog crijeva s prevalencijom uvjetno patogenih mikroba ili njihovih asocijacija (stafilokoki, proteus, gljivice slične kvascu, laktoza-negativni ili hemolitički majstori) se uzgajaju;.) tj. neke disbiotičke promjene u mikroflori debelog crijeva u kombinaciji s prekomjernim rastom bakterija u tankom crijevu. Promjene mikrobiološke biocenoze otkrivene u ispitivanih IBS bolesnika su nesumnjivo najvažniji patogenetski mehanizmi u razvoju ovog sindroma. Dakle, kao rezultat vitalne aktivnosti viška bakterija u tankom crijevu, slobodne (dekonjugirane) žučne kiseline, hidroksidi masnih kiselina, bakterijski toksini, proteaze i razni metaboliti (fenoli, biogeni amini, itd.) Mogu se formirati i akumulirati. Ovi procesi mogu dovesti do poremećaja motoričkih, sekretornih, probavnih i drugih funkcija tankog crijeva, poremećaja hidrolize disaharida (npr. Nedostatka laktoze), masti, proteina, apsorpcije vitamina, makro i mikroelemenata. Dakle, himus koji ima agresivna svojstva ulazi u debelo crijevo, posebno u samom debelom crijevu, osobito u svojim početnim dijelovima, zbog disbiotičkih promjena u mikroflori (odsutnost ili nedostatak glavnih bakterijskih simbionta, bifidobakterija, smanjenje broja palica mliječne kiseline). smanjuju se i procesi probave (uglavnom se narušava hidroliza celuloze) i apsorpcija, a preostala "supstanca" zbog agresivnosti dovodi do sloma motoričko-sekretorne funkcije debelog crijeva i rektuma.

Kod dysbacteriosis, ne samo da se ukupan broj mikroorganizama mijenja zbog smanjenja ili povećanja broja glavnih skupina mikroorganizama, već se i njihova svojstva mijenjaju (pojačava se njihova invazivnost i agresivnost prema sluznici), što može dodatno dovesti do razvoja upalnog procesa.

Kriteriji za dijagnozu IBS

Kriteriji za dijagnosticiranje IBS su sljedeći: perzistentni ili rekurentni, ali perzistirajući 3 mjeseca i više simptoma: bolovi u trbuhu, uznemirena stolica, trbušna distenzija ili osjećaj distencije. Mogu se kombinirati i razlikovati, a ponekad se značajno razlikuju kod istog pacijenta u različitim razdobljima tijeka bolesti. IBS se može manifestirati kao astenični, astenoneurotski, pa čak i psiho-stenotički simptomi (glavobolja, umor, slabost, depresija, tjeskoba, tjeskoba, razdražljivost, itd.).

Ovisno o vodećem kliničkom simptomu, uobičajeno je razlikovati tri glavne varijante IBS:

Prva mogućnost (s prevladavajućim proljevom):

1. Gubite stolice 2-4 puta dnevno, uglavnom ujutro nakon doručka, ponekad s dodatkom sluzi i neprobavljenim ostacima hrane.
2. Hitan (imperativ) poriv za pražnjenjem (povremeno).
3. Nema proljeva noću.

Druga mogućnost (uz prevagu zatvora):

1. Nedostatak pražnjenja tijekom 3 ili više dana.
2. Izmjena zatvora s proljevom.
3. Osjećaj nepotpunog rada crijeva (stolica u obliku ovčjeg fekalija ili olovke u obliku trake).

Treća mogućnost (uz prevlast abdominalnih bolova i trbušne distenzije):

1. Grčeve u trbuhu i nadutost (nadutost).
2. Na palpaciji trbuha javlja se napetost prednjeg trbušnog zida i bol u svim dijelovima crijeva).
3. Bol, u pravilu, pogoršava se prije čina defekacije i smanjuje se nakon pokretanja crijeva. Pojava boli često je izazvana jelom.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnostika

Međutim, prikazani klinički simptomi, iako se često javljaju u IBS, nisu patognomonični samo za ovaj sindrom. Često se javljaju kod mnogih drugih bolesti crijeva: tumori, divertikuloza, Crohnova bolest, ulcerativni kolitis, ishemijski kolitis i drugi. U prisutnosti proljeva potrebno je izvršiti diferencijalnu dijagnozu s celijakijom, pseudomembronoza kolitis, Whippleovu bolest, uz predoziranje laksativa. U tu svrhu, prije svega, potrebno je odrediti volumen fecesa (za IBS su tipične stolice s malom količinom fecesa - manje od 300 cm3 na dan).

U slučaju IBS-a s prevladavanjem konstipacije, potrebno je isključiti "inertno crijevo" s anorektalnim disfunkcijama, enterocelom i rektokelom. U tu svrhu, prema svjedočenju provedene relevantne studije (rectosigmoscopy, kolonoskopija, anorektalna manometrija, itd.). U slučaju IBS-a s prevladavanjem abdominalne boli i trbušne distenzije, potrebno je napraviti diferencijalnu dijagnozu s istinskom ili lažnom opstrukcijom tankog crijeva, nedostatak laktaze i organska patologija (polipoza, divertikuloza, tumori). Da biste to učinili, potrebno je provesti rendgensko snimanje, a ponekad i računalnu studiju trbušne šupljine, odgovarajuće endoskopske i skrološke studije, uključujući kulturu stolice na bakterijskoj flori.

U svakoj varijanti IBS potrebno je pažljivo analizirati sve postojeće simptome i obratiti posebnu pozornost na prisutnost ili odsutnost krvi u stolici, groznicu, anemiju, nemotivirani gubitak težine, povećanu ESR i druge tzv. Anksiozne simptome, koji su osnov za sumnju na organsku patologiju. U tu svrhu, početni pregled takvih bolesnika treba uključivati ​​opći klinički i biokemijski test krvi, koprogram, kulturu stolice za bakterijsku floru (Salmonella, Shigella, Yersinia itd.), Kao i rektomanoskopiju i kolonoskopiju, prema indikacijama biopsije.

To će isključiti bolesti poput raka debelog crijeva i rektuma, ulcerativnog kolitisa, Crohnove bolesti, ishemijskog i pseudomembranoznog kolitisa, divertikuloze i intestinalne polipoze. U slučajevima sumnje na celijakiju i Wippleovu bolest, gastroduodenoskopija se izvodi s dubokom ciljanom biopsijom iz distalnog dvanaestog crijeva. Po potrebi se provode ultrazvuk, kompjutorska tomografija, angiografija i laparoskopija kako bi se identificirale izvan-crijevne i retroperitonealne promjene. Međutim, u velikoj većini slučajeva, kada se sumnja na IBS, moguće je ograničiti se na temeljito prikupljenu anamnezu, analizu pritužbi i procjenu rezultata fizikalnog pregleda, uključujući digitalni i endoskopski rektalni pregled, koprogram, test za stolice za helminte i okultnu krv, test krvi i urina. Ispitivanje ovih bolesnika često otkriva znakove kronične progresivne bolesti, kao što su gubitak tjelesne težine, anemija, vrućica, palpacijska osjetljivost često se bilježi u projekciji mezenterija tankog crijeva i lijeve ilealne regije, ispunjene plinovima, cekumom i boli u rektumu.

Ako se sumnja na IBS, rektosigmoskopija je obvezna metoda istraživanja. Važno je ne samo isključiti organsku ili upalnu patologiju u debelom crijevu debelog crijeva i debelog crijeva, već i za otkrivanje tipičnih znakova karakterističnih za IBS: spazmodičnu segmentiranu crijevu, moguću prisutnost hiperemije sluznice distalnog kolona i rektuma.

Sama studija ponekad može izazvati razvoj simptoma bolesti. Pri otkrivanju endoskopskih znakova proktosigmonditisa, preporučuje se provođenje ciljane biopsije i histološkog pregleda kako bi se isključio ulcerativni, pre-membranski, mikroskopski (kolagenski) kolitis. Prisutnost mikroskopske slike proktosigmonditisa nije razlog za isključivanje IBS.

Pacijent s pravim proljevom treba odrediti sadržaj masti u izmetu, istražiti funkciju štitne žlijezde i provesti bakteriološka istraživanja.

U prisutnosti bolova u gornjem dijelu trbuha potrebno je ultrazvuk jetre i gušterače, ezofagogastroduodenoskopija. Kada bol u donjem dijelu trbuha može zahtijevati ultrazvuk zdjelice i laparoskopiju.

Liječenje bolesnika s IBS povezano s disbiozom

Liječenje bolesnika s IBS-om povezanim s disbiozom uključuje:

1) uklanjanje mikrobiološke kontaminacije tankog crijeva i obnova normalne crijevne mikroflore u debelom crijevu (mikrobna crijevna kinologija);

2) obnavljanje poremećenih procesa probave i apsorpcije, kao i uklanjanje hipo-i beriberija i nedostatak mikro- i makroelemenata;

3) normalizacija motorno-evakuacijske funkcije debelog crijeva i čina defekacije.

Liječenje ovih pacijenata uključuje i normalizaciju prehrane, vođenje objašnjavajućih psihoterapijskih razgovora, imenovanje različitih simptomatskih lijekova.

S IBS, teče:

1) sa željom da se nakon ispiranja isprazni (gastrokolitički refleks), antikolinergički lijekovi se koriste u uobičajenim dozama (hioscin butil bromid, metacin, pirenzepin hidroklorid itd.);

2) antidepresivi niskih doza koriste se s teškom depresijom anksioznosti;

3) s vegetativnim poremećajima - sulpirid 50-100 mg na dan;

4) s poremećajima spavanja (poteškoće sa spavanjem, noćno buđenje, itd.) - tablete za spavanje (posebno zolpidem 5-10 mg prije spavanja).

Pregled i početno liječenje bolesnika treba provoditi u bolnici (npr. U poliklinici dnevne bolnice), a produljeno liječenje i praćenje se nastavlja u ambulantnim uvjetima.

Najučinkovitije kombinacije lijekova za liječenje IBS su sljedeće [koristeći jednu od navedenih kombinacija]:

1. Nifuroksazid 200 mg (kapsula) 4 puta dnevno unutra, neposredno prije obroka 7 dana.
2. Metronidazol 0,5 mg 2 puta dnevno nakon obroka tijekom 10 dana.
3. Sulpiride (poželjno je koristiti otopinu za oralnu primjenu) 50 mg 3 puta dnevno prije obroka 2-3 tjedna. Tečaj se može ponoviti ako se simptomi ponove.

1. Furazolidon 0,05 g 4 puta dnevno neposredno prije obroka 7 dana.
2. Kombinirani lijek Intrix 2 kapsule 3 puta dnevno nakon obroka 7 dana.
3. Sulpiride (poželjno je koristiti otopinu za oralnu primjenu) 50 mg 3 puta dnevno prije obroka 2-3 tjedna. Tečaj se može ponoviti ako se simptomi ponove.

Izbor lijekova koji imaju minimalan učinak na simbiotičku mikrobnu floru i inhibiraju rast uslovno patogene mikrobne flore težak je zadatak.

U sindromu prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu obično se koristi jedan od sljedećih antimikrobnih lijekova: tetraciklin hidroklorid (250 mg 4 puta dnevno s hranom), ciprofloksacin (250 mg 2 puta dnevno), metronidazol (0,5 g 2 puta dnevno s hrana), furazolidon (0,1 g 3-4 puta dnevno), nifuroksazid (200 mg 4 puta dnevno nakon obroka), kombinirani lijek Intrix (1 kapsula 4 puta dnevno), cephalexin (0,25 g 4 puta dnevno), barem - kloramfenikol (0,25 g 4 puta dnevno). U nekim slučajevima možete upotrijebiti lijek antidijareje biološkog podrijetla enterol (2-4 kapsule ili pakiranje dnevno).

U slučaju viška sindroma rasta mikroflore u debelom crijevu, prednost se daje jednom od sljedećih antimikrobnih lijekova: ftalazol ili sulgin (1 g / dan), nifuroksazid (800 mg / dan), intrix (4 kapsule dnevno), metronidazol (1 g / dan)., Za teške oblike stafilokokne disbakterioze koriste se klaritromicin, cefaleksin i drugi antibiotici. Ako se u fecesu ili crijevnom soku otkriju gljivice, indicirana je primjena nistatina ili levorina.

Nakon završetka tečajeva (a) antibiotske terapije propisuju se probiotici, tj. preparati koji sadrže normalne sojeve crijevne flore i prebiotike koji potiču njihov rast.

Da bi se uspostavio normalan sastav mikroflore tankog crijeva, koriste se probiotici koji sadrže aerobne sojeve (kolibakterin 5-10 doza dnevno ili 5-10 doza laktobakterina dnevno), probiotici debelog crijeva, uključujući anaerobne sojeve (bifidumbakterin 5-10 doza dnevno, itd.). ), debelog crijeva i tankog crijeva - kombinirani lijekovi (bifikol 5-10 doza dnevno, bififormna 2-4 kapsula dnevno, Linex 6 kapsula dnevno). Trajanje liječenja je 2-4 tjedna.

Istodobno s unosom probiotika propisuju se prebiotici (hilak-forte 30-60 kapi 3 puta dnevno tijekom 2 tjedna).

Za spastičnu diskineziju debelog crijeva propisan je i lijek s antispazmodičnim i analgetskim učinkom (kombinirani antispazmodici): meteospasmil 1 kapsula 3 puta dnevno tijekom 2 tjedna ili debridat 200 mg 3 puta dnevno tijekom 2 tjedna. U tu svrhu koriste i lijekove kao što su no-shpa, papaverin, spazmol, dicytel i drugi. No-shpa se primjenjuje u dozi od 40-80 mg. Trenutno se koristi oblik s višim sadržajem aktivne tvari (ali no-spa forte - 80 mg po tablici). S obzirom na činjenicu da ne-spa je myotropic spazmolitik i ne posjeduje antikolinergički aktivnost, lijek rijetko uzrokuje nuspojave, što je utvrđeno pri analizi velikog broja opažanja.

Uz učestalost zatvora može se dodatno propisati lijek s laksativnim učinkom (laktuloza 30-60 ml / dan ili makrogol 20 g / dan ili drugo).

Za hipomotornu diskineziju, cisaprid se koristi oralno u dozama od 20 mg, 2 puta dnevno, obično u kombinaciji s laminarijom ili mukofalkom - 4 čajne žličice zrnaca dnevno.

U slučaju proljeva dodatno propisuju: 1) citoprotekt smect (1 vrećica 3 puta dnevno nakon obroka); 2) pufer antacidi (maalox, gastal, protab, almagel, phosphalugel i drugi) 1 doza 3-4 puta dnevno 1 sat nakon obroka; 3) antidiarrheal lijek koji usporava crijevnu motilitet - loperamid od 2 mg do 4 mg po dozi (ne više od 16 mg / dan) dok proljev prestane.

Kod sindroma maldigestije propisuju se dodatni enzimski pripravci (pankreatin, mezim, pancitrat ili creon) u jednoj dozi na početku obroka, 3-4 puta dnevno tijekom 2-3 tjedna.

Približna shema dodjele IBS-a povezana s disbiozom:

1. tjedan: nifuroksazid i / ili metronidazol + pripravak enzima + preparati koji normaliziraju intestinalni motilitet;

2. tjedan: bifiform + hilak-forte + enzimski preparat + preparati koji normaliziraju pokretljivost crijeva;