Ciste gušterače: opcije, dijagnoza i liječenje

Ciste pankreasa i tumori

U gušterači, kao i drugi organi, mogu se razviti različiti tumori i ciste. Dugi niz godina ova patologija gušterače je bila malo i slabo shvaćena, što je pomoglo poteškoćama u dijagnostici i nedostatku fiziološki zdravih i pouzdanih metoda kirurškog liječenja. Trenutno smo svjedoci nesumnjivog uspjeha na području dijagnostike i operacije gušterače.

Praktično iskustvo pokazuje da je u većini slučajeva klinička slika bolesti prilično tipična, a ispravna dijagnoza može se napraviti konvencionalnim metodama istraživanja. To zahtijeva sveobuhvatnu procjenu kliničkih, radioloških i laboratorijskih podataka, čija kombinacija omogućuje da se postavi ispravna dijagnoza.

Ciste gušterače

Ciste pankreasa su nakupine tekućine u parenhimu žlijezde ili u okolnim tkivima. Prema mnogim autorima i našim opažanjima, ciste pankreasa ne mogu se pripisati uobičajenim bolestima.

U svjetskoj literaturi postoji nešto više od 1000 opisa cista pankreasa; Naši podaci uključuju 18 bolesnika s cistama ovog organa, a materijal pojedinih velikih klinika obično ne prelazi 3-5 promatranja. U prosjeku učestalost cista pankreasa ne prelazi 0,01%, nego u odnosu na ukupan broj hospitaliziranih pacijenata.

Sa stajališta etioloških trenutaka koji uzrokuju pojavu ciste pankreasa, razlikuju se prirođene i stečene ciste.

• Kongenitalne ciste uzrokovane su anomalijama i malformacijama tkiva pankreasa, pa se često kombiniraju s drugim cističnim ili policističnim organima (jetra, bubrezi, jajnici, mozak). Obično se urođene ciste nalaze u obliku pankreasne citoze gušterače, fibrocističnog pankreatitisa, teratoma. Njihova veličina varira od mikroskopske do veličine guske. Sadržaj ciste sastoji se od hijalinske, često zrnate mase, dermoidnog tkiva i šupljina.
• Stečene ciste gušterače formiraju se u vezi s upalnim procesima, traumom, helmintskom invazijom i proliferativnim promjenama žlijezde. Stoga je potrebno razlikovati upalne, traumatske, parazitske i proliferativne (cistoadenome) ciste pankreasa.
  • Traumatske ciste [pokazati]

  Povrede gušterače su jedan od najčešćih uzroka nastanka cista. Kada su parenhim i izlučni kanali oštećeni, u debljini žlijezde ili oko nje nakupljaju se krv i sekret gušterače, koji se na kraju razdvajaju adhezijama, formirajući šupljine. Prilikom rana žlijezde razvija se ožiljak suženja izlučnog kanala gušterače, što dovodi do kašnjenja tajne žlijezde i stvaranja cista. Traumatske ciste se ponekad klasificiraju kao pseudociste, lažne ciste ili cisteide.

  Jedan od najčešćih uzroka nastanka upalnih cista pankreasa smatra se akutni i kronični pankreatitis. Kod akutnog pankreatitisa, ciste su obično rezultat nekroze gušterače i samoprobavljanja tkiva žlijezde. Iz otvorenih kanala dolazi do izlučivanja sekreta gušterače, što uzrokuje reaktivnu upalu iz peritoneuma i okolnih organa.

  Kod kroničnog pankreatitisa, formiranje cista uzrokovano je procesima induracije koji se razvijaju u žlijezdi. Kao posljedica rasta intersticijskog vezivnog tkiva i rukotvornog procesa dolazi do začepljenja i kompresije izlučnog kanala i pojedinih žljezdanih segmenata. Kao posljedica stagnacije izlučivanja gušterače formiraju se male šupljine koje se postupno stapaju u veće. Ako je u akutnom ili kroničnom pankreatitisu došlo do krvarenja u žlijezdi, rezultat tog krvarenja može biti apopleksna cista.

  Obično su to vezikularni stupanj razvoja trakavice ili ehinokoka, koji, iako vrlo rijetko, pogađa gušteraču. Zid parazitske ciste sastoji se od vlaknaste kapsule i vlastite hitinusne membrane parazita, kao i od drugih organa.

  Prema mehanizmu njihovog pojavljivanja, te se ciste javljaju kao rezultat obstrukcije tumora kanala pankreasa, što nije povezano s postojećim tumorskim mjestom, niti tijekom omekšavanja neoplazme zbog nekroze i autolitičkih procesa.

  Pri analizi uzroka ciste pankreasa u 14 bolesnika, pokazalo se da je 10 osoba imalo etiološku točku akutnog ili kroničnog pankreatitisa, 3 je imalo cistu kao posljedicu traume i jedan od razloga je ostao nepoznat.

  Formiranje cista pankreasa nakon akutnog pankreatitisa može se ilustrirati sljedećim primjerom.

  Pacijent K., star 34 godine, primljen je u kliniku s pritužbama na bol i prisutnost velikog tumora u lijevom hipohondru. Prije godinu dana, nakon što je akutni pankreatitis hospitaliziran. Otpušten s poboljšanjem, ali gotovo neprestano bilježio je tupu, bolnu bol u epigastričnom području, koja je ponekad zračila u donji dio leđa. Mjesec dana kasnije ponovno je doživio napad pankreatitisa.

  Opće stanje je zadovoljavajuće. U lijevom hipohondru, bliže središnjoj liniji trbuha, palpira se veliki tumor, sjedeći, bezbolan. S fluoroskopijom gastrointestinalnog trakta, želudac se gurne na desnu stranu (Sl. 213). Kod pneumoretroperitoneuma i urografije bubrega i zdjelice nije promijenjena, vidljiva je sjena opipljivog tumora koji potječe iz retroperitonealnog prostora. Testovi krvi i urina bez abnormalnosti. Urinske diastaze 32 jedinice. Dijagnoza: cista gušterače.

  Kirurgija pod intubacijskom anestezijom. Revizija je otkrila da cista dolazi iz tijela gušterače i zauzima cijelu omentalnu vrećicu. Brisanje ciste nije bilo moguće. Uz pomoć punkcije iz svoje šupljine je evakuirano 1250 ml serozno krvave tekućine, nakon čega je anastomoza umetnuta između ciste i jejunuma sa strane na stranu i enteroanastomoze prema Rouxu. Oporavak.

  S obzirom na mjesto nastanka cista i njihove patoanatomske značajke, možemo govoriti o lažnim cistama, ako se one razvijaju u tkivima koja okružuju žlijezdu, te o pravim cistama, koje uvijek proizlaze iz parenhima žlijezde. Postoje ciste izlučnog kanala gušterače. Ovisno o mjestu nastanka razlikuju se ciste glave, tijela i repa gušterače. Ciste gušterače promatraju se u bilo kojoj dobi, ali kongenitalne se češće nalaze u djetinjstvu, traumatske - kod mladih ljudi, tumorske ciste - u starosti.

  Klinika. Klinika cista gušterače je vrlo raznolika i ovisi o etiološkim čimbenicima, njihovoj veličini i položaju u trbušnoj šupljini. Uz značajnu veličinu ciste može biti vidljiv tijekom pregleda i palpacija je dostupna. Na početku bolesti, kada je cista mala, simptomatologija je u pravilu vrlo slaba. S progresijom bolesti i rastom ciste, većina pacijenata počinje doživljavati bol u trbuhu, bilježi dispeptičke poremećaje (mučnina, povraćanje, gubitak apetita), gubitak težine, kršenje općeg stanja; u velikom broju bolesnika uočena je prekomjerna salivacija (salivatio pancreatica).

  Bolovi kao što ciste rastu obično dobivaju karakter konstantnog, povlačenja, prešanja. Lokalizirane su u desnoj ili lijevoj hipohondriji, a često iu epigastričnom području, koje zrače u donji dio leđa, leđa ili ramena. Tumor na palpaciji ima jasne granice, zaobljenog ili ovalnog oblika, glatke površine i daje osjećaj nejasnog trešenja. Kod udaraljki na području ciste postoji tupost, koja može biti okružena zonom timpanitisa (crijevne petlje). Auskultacija ponekad može otkriti buku ili prskanje, ako tumor stisne poprečni debelo crijevo ili želudac. Tumor se najčešće nalazi u epigastričnoj regiji; njegov donji pol ponekad doseže mesogaster. Može zauzeti i lijevu ili desnu hipohondriju, lijevu lumbalnu regiju i područje pupka.

  Dijagnoza. Dijagnoza u većini slučajeva može se razjasniti uz pomoć rendgenskog pregleda, što također omogućuje određivanje lokalizacije ciste i isključivanje oštećenja drugih organa. Prema tome, opipljiva formacija ponekad otkriva patološku sjenu. Cista glave gušterače obično gura antrum želuca prema gore i tvori depresiju duž njegove veće zakrivljenosti. Duodenalni luk postaje otklopljen i pomiče se naprijed. Ciste pankreasa uzrokuju pomicanje trbuha lijevo i sprijeda. U tom smislu, na manjoj zakrivljenosti želuca otkrivena je ovalna udubljenja. Ako se iz repa žlijezde razvije cista, tada se želudac gura prema gore i prema naprijed, a slične depresije već su otkrivene duž njegove veće zakrivljenosti (Sl. 214).

  U istraživanju bolesnika u lateralnom položaju vidljivo je povećanje udaljenosti između prednje površine kralježnice i stražnje stijenke želuca, što također ukazuje na povećanje tijela pankreasa.

  Vrijedni podaci za dijagnozu mogu se dobiti retro-pneumoperitoneumom, kao i pneumoperitoneum u kombinaciji s urografijom, kolecistografijom i duodenografijom s umjetnom hipotenzijom. Iz laboratorijskih istraživačkih metoda često je moguće uočiti povećanje razine enzima gušterače - amilaze i lipaze u krvi i urinu, indeksa protrombinske krvi. Povrede sekretorne funkcije gušterače se vrlo rijetko nalaze u cistama.

  Ciste gušterače često dovode do komplikacija koje se manifestiraju kompresijom različitih organa: želuca, duodenuma i drugih crijevnih dijelova, žučnih putova, bubrega i uretera, portalne vene. Stoga, sa stajališta diferencijalne dijagnoze, obično je potrebno isključiti tumore i ciste jetre, različite vrste splenomegalije, hidronefroze i tumora bubrega, mezenterijski i retroperitonealni prostor, tumore jajnika, aneurizmu aorte i sakulirane apscese trbušne šupljine.

  Unatoč sličnosti s brojnim bolestima, potrebno je pretpostaviti postojanje ciste pankreasa s poviješću traume, pankreatitisom, karakterističnim simptomom boli, palpabilnom nastankom tumora u trbušnoj šupljini na pola puta između pupka i xiphoidnog procesa desno ili lijevo od središnje linije, kao i prisutnost funkcionalnih poremećaja izlučivanja gušterače, gastrointestinalnih poremećaja i poremećaja anatomskog položaja susjednih organa. U sumnjivim slučajevima prikazana je dijagnostička laparoza.

  Liječenje. Liječenje cista gušterače može biti učinkovito samo s kirurškim zahvatom, a njegovo uklanjanje - ekstirpaciju treba smatrati radikalnom metodom. Dobri rezultati takvog zahvata čine da mnogi kirurzi smatraju ovu intervenciju metodom izbora. Međutim, iskustvo pokazuje da uklanjanje ciste nije uvijek moguće zbog ozbiljnosti bolesnikovog stanja ili opsežnih adhezija stijenki ciste s različitim organima ili velikim žilama. Od 14 pacijenata operiranih zbog ciste pankreasa u našoj klinici, uspjeli smo izvesti ekstirpaciju ciste u samo 2 pacijenta.

  Pacijent A., star 39 godina, primljen je u kliniku o oštrim bolovima u epigastričnom području i donjem dijelu leđa, koji su popraćeni mučninom, ponekad povraćanjem. Bolestan oko 5 mjeseci. Bolest je počela s oštrim bolovima u epigastriju i lijevom hipohondru i povraćanju. Prije otprilike mjesec dana u epigastričnom području počelo se palpirati tumor bliže lijevoj hipohondriji. Tumor nema jasne granice, čvrsto elastičnu konzistenciju.

  Kod rendgenskog pregleda određuje se odstupanje želuca udesno (vidi Sl. 214). Pneumoretroperitoneum otkriva pomicanje lijevog bubrega do II-IV lumbalnog kralješka. S gornjim polom se pridružuje intenzivnim homogenim zamračenjem, koje se nalazi retroperitonealno. Dijagnoza: tumor gušterače.

  Operacija je otkrila tumor koji je dopirao iz repa gušterače, a ispostavilo se da je to cista dimenzija 10 x 8 x 6 cm koja je sadržavala do 40 ml gnoja. S velikom poteškoćom, cista je potpuno uklonjena. Postoperativni tijek je glatka. Oporavak.

  Preostali pacijenti su podvrgnuti manje radikalnim, ali vrlo svrsishodnim operacijama.

  Jednostavna tehnika za izvođenje i, u pravilu, uklanjanje smrti, kirurgija cistostomije se trenutno rijetko koristi zbog opasnosti od stvaranja fistula pankreasa i ponovnog pojavljivanja bolesti. Bili smo prisiljeni primijeniti ovu metodu kod jednog izuzetno ozbiljno bolesnog pacijenta s ogromnom cistom pankreasa. Iz male laparotomske incizije iznad tumora, otvorila se cista i ispraznila, čija je šupljina bila labavo tamponirana. U ovom slučaju: više od 3 litre tamne tekućine je evakuirano iz ciste.

  Operacija vanjske drenaže ciste sastoji se u otvaranju i ispuštanju šupljine ciste kroz trbušnu stijenku. Rezultati ove operacije su općenito povoljni, ali gubitak soka gušterače u tijelu, formiranje vanjske fistule gušterače i postoperativne kile značajno smanjuju vrijednost ove metode. U našoj klinici, 3 bolesnika s fistulama gušterače ponovno su operirana, koji su podvrgnuti cistostomiji ili operaciji vanjske ciste drenaže u različitim medicinskim ustanovama.

  Kao racionalnija metoda kirurškog liječenja cista pankreasa, razmatraju se unutarnje drenažne operacije, kao i parcijalna resekcija gušterače zajedno s cistom. Opasnost od teških postoperativnih komplikacija smanjuje na minimum ukupno uklanjanje gušterače. U svim slučajevima prednost treba dati manje radikalnim i traumatskim, a time i sigurnijim metodama kirurškog liječenja.

  Operacija unutarnje drenaže ciste sastoji se u uvođenju fistule između ciste i želuca - cistogastrostomija (Sl. 215), ciste i duodenuma - cistoduodenogonomije, te ciste i tankog crijeva - cistoenterostomije (Sl. 216). Ove intervencije su neujednačene u učinkovitosti. Naše iskustvo sugerira da cistoenterostomija daje najbolje rezultate, dok se kod cistogastro i cistoduodenostomije stvaraju velike mogućnosti za prijem u cistu želučanog sadržaja i duodenalnih sokova.

  Dugoročni rezultati kirurškog liječenja cista gušterače općenito su zadovoljavajući, što potvrđuju i podaci naše klinike.

  Tumori gušterače

  Postoje benigni i maligni tumori gušterače.

  Benigni tumori su neoplazme koje se razvijaju iz raznih zrelih tkiva pankreasa. Karakterizira ih spor rast i nedostatak metastaza. Papilomi i adenomi su najčešći tip benignih tumora gušterače. Vrlo su rijetki lipomi, fibroadenomi, miksomi, hondrome, hemangiomi, limfangiomi, neuromiome. U literaturi se opisuju samo pojedinačne kazuističke opservacije ove vrste.

  Maligni tumori gušterače - karcinom, adenokarcinom, sarkom, karcinosarkom - razvijaju se iz nezrelog epitelnog tkiva.

  Primarni rak gušterače nije neuobičajen i češći je u novotvorinama nekoliko drugih organa. Statistike o incidenciji primarnog raka gušterače pokazuju da se ova bolest javlja u 0,05-0,15% svih bolesnika upućenih na bolničko liječenje. Deset godina (od 1956. do 1966.) u našoj klinici bilo je 75 pacijenata kojima je dijagnosticiran rak gušterače. Većina autora navodi razmjerno češći rak gušterače u muškaraca nego žena, što potvrđuju i naši podaci: od 75 pacijenata bilo je 47 muškaraca i 28 žena.

  Obično se rak gušterače javlja u srednjoj i starijoj dobi. Međutim, opisani su izolirani slučajevi raka ovog organa u djece. Prema našim podacima, u dobi od 40-70 godina bilo je 69 bolesnika. Najčešće mjesto tumora je glava gušterače (50-82%), a rep žlijezde rijetko je zahvaćen. Rak koji je nastao u bilo kojem dijelu gušterače prostire se prvenstveno kroz samo žljezdano tkivo. U tom smislu često se primjećuju difuzni, ukupni oblici raka.

  Klinika. Klinika za rak gušterače je složena jer ne postoji niti jedan patognomonski znak bolesti. Stoga je u dijagnozi važno uzeti u obzir ukupnost, kombinaciju simptoma i znakova, prisutnost sindroma karakterističnih za te ili druge oblike.

  Najraniji znakovi koji privlače pozornost pacijenta su: umor, brzi umor i opća slabost, koji se postupno povećavaju. Promatrana proljeva bez vidljivog razloga, difuzna bol u trbuhu, često u epigastričnom području ili u lijevom hipohondriju. Označeno je zračenje boli u lumbalnoj regiji, često u lijevoj polovici. Ponekad bolovi uzimaju šindru. Vrlo često dolazi do brzog, katastrofalnog gubitka težine i iscrpljenosti. Ponekad u roku od mjesec dana, pacijenti gube 12-18 kg u težini. Postoje znakovi achylia gušterače povezani s povredom egzokrine funkcije pankreasa. U duodenalnoj intubaciji otkriveno je naglo smanjenje ili odsustvo enzima gušterače u duodenalnom sadržaju.

  Vrlo vrijedna dijagnostička vrijednost je prisutnost u duodenalnom sadržaju tumorskih stanica. Pojava opstruktivne žutice (ovaj simptom više nije rani znak bolesti) olakšava dijagnozu raka glave gušterače. Važna dijagnostička vrijednost je Courvoisierov simptom (značajno povećana, bezbolna žučna kesica u prisutnosti opstruktivne žutice). Kako bolest napreduje, simptomi trovanja rakom brzo rastu. Česti simptom je i povećanje tjelesne temperature, češće je subfebrilan karakter i objašnjava se prisutnošću infekcije u okluzionim žučnim sistemima ili može biti uzrokovana raspadom tumora.

  Klinička slika raka tijela i repa gušterače ima brojne značajke. Među njima, najkarakterističnija teška tupa bol u području gušterače trajne prirode. U nekim slučajevima u sjedećem položaju pacijenta s nagibom bolovi u prednjem dijelu se malo smanjuju. Tumor s tom lokalizacijom postaje dostupniji palpaciji češće nego s rakom glave žlijezde.

  Rendgenski pregledi za rak gušterače trebaju otkriti indirektne znakove promjena u organima uz žlijezdu. Sa strane želuca može se uočiti: simptom niše i maligno restrukturiranje mukoznog reljefa, s klijenjem želučanog zida tumorom; pomicanje želuca mijenja konture zbog pritiska tumora izvana. Na dijelu dvanaestopalačnog crijeva promatrana je primjena crijevnog prstena oko tumora, stražnji pomak crijeva, kao i promjena njegovih kontura u obliku slova E (Sl. 217 i 218).

  Jedna od prvih zadaća u diferencijalnoj dijagnozi karcinoma gušterače trebala bi biti isključivanje bolesti susjednih organa: želuca, dvanaesnika, jetre, bilijarnog trakta i žučnog mjehura.

  Čest simptom kompleks različitih kliničkih manifestacija u ovoj bolesti je vrlo karakterističan i, koristeći suvremene metode istraživanja, u većini slučajeva je moguće napraviti ispravnu dijagnozu. Za prepoznavanje raka gušterače, procjenu prirode boli, ustrajne žutice koja je nastala bez napadaja boli karakterističnih za bolest žučnih kamenaca, pozitivan simptom Courvoisiera, najvažnija je lokalizacija dostupne palpacije tumora. Također su važni poremećaji gušterače: odsustvo klorovodične kiseline u želučanom sadržaju, kreatorija, steatorrhea, povećanje amilaze u krvi i urinu, povećanje lipaze u krvi.

  Ovi podaci pridonose prepoznavanju bolesti, ali treba imati na umu da u teškim slučajevima dijagnostičke sumnje treba riješiti na operacijskom stolu, budući da je opstruktivna žutica također indikacija za operaciju.

  Ostali maligni tumori gušterače - sarkom i karcinosarkom - izuzetno su rijetki.

  Liječenje. Liječenje raka gušterače, koji daje nadu za nastavak života pacijenta, svodi se na ranu kiruršku intervenciju. Resekcija glave gušterače sada postaje jedan od glavnih načina. Trenutno je provedeno više od 300 operacija - resekcije pankreasa za karcinom, a rezultati pankreato-duodenalnih resekcija ne mogu se smatrati povoljnim. Poteškoće prepoznavanja, visoka postoperativna smrtnost i loši dugoročni rezultati značajno ograničavaju mogućnosti radikalnog djelovanja. U našoj klinici provedene su dvije pankreatoduodenalne resekcije raka glave gušterače. Kao primjer navodimo slijedeće zapažanje.

  Pacijentica U., stara 43 godine, primljena je na kliniku zbog opstruktivne žutice, praćene zimicama i bolovima u epigastričnom području. 2 mjeseca. Rastuća slabost, slabost, žutica, vidljivo mršavljenje. U epigastričnoj regiji određuje oštra bol i obrambena napetost mišića. Diastaza krvi 1024 mg%, bilirubin u krvi 6,4 mg%. Rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta nije otkrio patologiju. Dijagnoza: tumor zone duodenopancreatic.

  Na operacijama u papili Vater pronađen je solidan tumor dimenzija 4x4x3 cm koji raste u dvanaestopalačno crevo i glavu gušterače. Prohodnost zajedničkog žučnog kanala je prekinuta, jetra je stagnirala. U druge organe trbušne šupljine nema metastaza. Odlučeno je za radikalnu operaciju. Glava gušterače, zajedno s vertikalnom granom duodenuma, mobilizira se, odsiječe i ukloni. Panj glave pankreasa je zašiven. Nadređena kolecistostrostomija, prednja gastroenterostomija, enteroenterostomija. Oporavak.

  Najpravednija je radikalna operacija s relativno malim tumorima koji nisu zalemljeni s okolnim organima. Sa značajnim širenjem tumorskog procesa preporučuju se palijativne metode.

  Naša zapažanja pokazuju da značajan broj bolesnika s rakom gušterače dolazi s uznapredovalim oblicima bolesti. Dakle, od 62 bolesnika koje smo operirali, samo u 2 slučaja uspjeli smo izvesti radikalnu operaciju, 34 bolesnika prošlo je palijativne intervencije, a preostalih 26 je imalo probnu laparotomiju.

  Kod neoperabilnog tumora gušterače koji uzrokuje opstruktivnu žuticu, upotrebljava se unutarnja drenaža postavljanjem anastomoze žučnog mjehura ili žučnih puteva želucom ili crijevima. Po našem mišljenju, najpogodnija u pogledu jednostavnosti tehnike izvođenja i dobrih rezultata je fistula žučnog mjehura s jejunumom - kolecistoenterostomom. Također možete preporučiti holecistomastrostomiju. U slučajevima kada se ove operacije ne mogu izvesti iz različitih razloga, iscjedak žuči može se postići nametanjem fistule između žučnog mjehura i duodenuma - kolecistoduodenostomija.

  U 14 bolesnika s rakom gušterače, obavili smo cholecystoenterostomy, u 10 - cholecystogastrostomy, u 3 - cholecystoduodenostomy, u 5 - holedochoejunostomy i u 2 osobe - gastroenterostomy. Nakon stavljanja fistule, žutica se smanjuje, ponekad potpuno nestaje, bolni svrbež prestaje, bol u području jetre nestaje, što uvelike poboljšava opće stanje bolesnika.

  Rezultati kirurškog liječenja raka gušterače nisu jako ohrabrujući. Prema opažanjima Cattella i drugih autora, prosječan život bolesnika nakon uklanjanja tumora je 1-2,5 godina. Broj osoba koje su živjele preko 5 godina izuzetno je mali. Nakon probne laparotomije i palijativnih operacija, prosječan životni vijek pacijenata je 6-12 mjeseci od početka prvih simptoma bolesti.

  U zaključku, želio bih istaknuti povećano zanimanje široke medicinske zajednice za pitanja rane dijagnoze i liječenja prilično beznadežnih bolesti gušterače sve do nedavno. Nema sumnje da će se s vremenom dopuniti klinička slika cista i tumora gušterače, otkriti karakteristični simptomi, razviti nove metode radikalnog kirurškog liječenja ovih teških bolesnika.

  1. Vinogradov V.V. Tumori i ciste gušterače. M., 1959.
  2. Leporsky N. I. Bolesti gušterače. M., 1951.
  3. Majdrakov G. P. Bolesti gušterače. Trans. s bolgom. Sofia, 1961.
  4. Kirurško liječenje raka gušterače. Ed. A. N. Velikoretsky. M., 1959.

  Izvor: Petrovsky B.V. Odabrana predavanja o kliničkoj operaciji. Moskva, Medicina, 1968. (Udžbenik. Za studente. Medicinski institut)

  10. poglavlje: kronični tumori pankreatitisa, ciste i fistula pankreasa

  Cilj: - naučiti vještine kliničkog pregleda bolesnika s kroničnim pankreatitisom;

  proučavanje kliničkih znakova kroničnog pankreatitisa;

  proučiti suvremene metode liječenja bolesnika s kroničnim pankreatitisom.

  Testna pitanja:

  Etiologija i patogeneza kroničnog pankreatitisa.

  Klasifikacija kroničnog pankreatitisa.

  Značajke kliničkih manifestacija različitih oblika kroničnog pankreatitisa.

  Dijagnostički program za kronični pankreatitis:

  Načela i taktike liječenja kroničnog pankreatitisa i njegovih komplikacija.

  Konzervativna terapija kroničnog pankreatitisa.

  Metode kirurškog liječenja kroničnog pankreatitisa i njegovih komplikacija:

  - operacije za kronični pankreatitis;

  - operacije za ciste pankreasa;

  - operacije za fistulu pankreasa.

  Prevencija komplikacija kroničnog pankreatitisa.

  Načini poboljšanja rezultata liječenja bolesnika s kroničnim pankreatitisom.

  Praktične vještine:

  Biti u stanju prikupiti anamnezu i provesti pregled bolesnika s kroničnim pankreatitisom.

  Biti u stanju formulirati dijagnozu kroničnog pankreatitisa.

  Potkrijepiti indikacije za konzervativno liječenje.

  Potkrijepiti indikacije za kirurško liječenje.

  Oblici kontrole:

  Kontrola znanja u ispitivanju i ispitivanju pacijenata.

  Razgovor pod nadzorom pacijenata.

  Rješavanje situacijskih problema.

  Kronični pankreatitis

  Kronični pankreatitis (CP) je vrlo čest. Bolest se može nezamislivo razviti i preuzeti na daljnji kronični tijek - primarni kronični pankreatitis (PCP) ili se razviti kao posljedica akutnog pankreatitisa - sekundarnog kroničnog pankreatitisa (VCP).

  Etiologija i patogeneza. Uzroci razvoja primarnog kroničnog pankreatitisa mogu biti:

  1) bolesti susjednih organa (želuca, duodenuma, žučnog mjehura i jetre);

  2) bolesti bubrega (kronični glomerulonefritis, nefroskleroza);

  3) akutne i kronične infekcije, intoksikacija, trovanje, ateroskleroza, zaraza crvom, alkoholizam.

  Patogeneza kroničnog primarnog pankreatitisa (Yu.A. Nesterenko, 1993).

  U djelovanju etioloških čimbenika

  Senobiotici Antioksidansi

  I ktivatsiya slobodnih radikala procesa

  L abilizacija staničnih membrana

  Razaranje formiranja zimogenskih granula

  Poboljšana bazalna sekrecija, povišen pH lučenja pankreasa

  Distrofični procesi u parenhimu gušterače, povećana kalcifikacija

  Atrofični procesi koji rezultiraju fibrozom pankreasa

  Klasifikacija kroničnog pankreatitisa (Yu.A. Nesterenko, 1993), prema kojem su svi bolesnici s CP podijeljeni u 4 skupine:

  1. - bolesnici s primarnim (autonomnim, alkoholnim) pankreatitisom;

  2. - bolesnici s bilijarnim pankreatitisom (cholepancreatitis), jasna povezanost s holelitijazom (ICD);

  3. - papillopancreatitis (kronična upala povezana s patologijom velike duodenalne papile - stenoza, paraphateralni divertikul);

  4. - duodenopancreatitis (glavni razlog - povreda dvanaesnika).

  Težina bolesti je 3 stupnja:

  3 vrste bolesti razlikuju se po tijeku: 1) latentna - ne više od jednog napada godišnje; 2) ponavljajućih - 2-5 napadaja godišnje; 3) doznaka - 6-10 napadaja godišnje.

  Klinička slika i dijagnoza. PCP uglavnom pogađa pacijente u dobi od 31-50 godina. Razdoblje od pojave prvih znakova do kirurškog liječenja kreće se od jedne godine do 20 godina. To je zbog lošeg znanja o manifestacijama bolesti od strane liječnika. U većine bolesnika uzrok PCP-a je alkoholizam, mnogi od njih pate od ciroze jetre, što omogućuje utvrđivanje hepatopancreatitisa u ovoj skupini bolesnika. Takve bolesnike karakterizira operacija akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine, kao i hospitalizacija u odjelu infektivnih bolesti zbog proljeva tipa kolera pankreasa, krvavog fecesa. Zlouporaba alkohola, neuspjeh konzervativnog liječenja dovodi do uporabe droga, mentalnih promjena. Vodeći simptom je bol koja se javlja u 100% bolesnika. Ponavlja se ili je trajna i često može biti šindra. Ali kada je parijetalna peritoneum uključena u proces, ona može zračiti u epigastričnu regiju, kao i na područje srca. Drugi najčešći simptom je gubitak tjelesne težine, koji je vanjski uzrokovan sekretornom insuficijencijom, a manifestira se simptomima "malih" znakova: mučnina, povraćanje, podrigivanje, distenzija trbuha. Uz sudjelovanje Langerhansovih otočića, nastaje dijabetes. Sindrom bilijarne hipertenzije s PCP-om očituje se u dva oblika: očigledan, očituje se remitantnom žuticom i skriven, bez kliničkih znakova.

  Dijagnoza CP-a može se izvesti samo pomoću skupa posebnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja: biokemijske analize krvi, određivanja enzima gušterače u serumu krvi, šećera u krvi, koprograma, x-zraka, ultrazvuka, fibrogastroduodenoskopije, endoskopske retrogradne holangiografije (CT), CT-a, CT (CT), proučavanje čistog soka gušterače, celiaografije.

  Ispitivanje bolesnika treba započeti relativno jednostavnim metodama: fenomenom izbjegavanja enzima i pregledom radiografije trbušnih organa.

  Endokrina se funkcija može odrediti pomoću krivulje šećera. Izlučivačka funkcija određena je koprogramom i sadržajem enzima u soku dvanaesnika, dobivenim senzorskim mjerenjem. Samo s endoskopskom drenažom može se dobiti čisti pankreasni sok i može se upotrijebiti test izlučivanja i pankreaticina za uspostavljanje sekrecije.

  Panoramska radiografija otkriva pankreatitis: kalcifikaciju - kamenje se nalazi u parenhimu; kamen - kamenje se nalazi u glavnom kanalu gušterače. Rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta može otkriti indirektne znakove prisutnosti masovne lezije u gušterači (tumor, cista, kronični pseudotorejski pankreatitis):

  raspoređivanje duodenuma potkove;

  pomicanje želuca prema gore, dolje, lijevo i anteriorno;

  usporavanje ili ubrzavanje evakuacije barija iz želuca.

  Ultrazvuk omogućuje potvrđivanje ili odbijanje PCP-a. Nedostatak je dobivanja iste vrste podataka, unatoč raznolikosti oblika pankreatitisa.

  Kompjutorizirana tomografija omogućuje dobivanje analognog anatomskog "Pirogovog kriška". Njegova neinvazivnost čini metodu još vrijednijom.

  Fibrogastroduodenoscopy otkriva neizravne znakove pankreatitisa:

  otisak na stražnjem dijelu želuca,

  kontrakcija i deformacija antruma u želucu i duodenumu,

  upalne promjene u glavnoj papili dvanaesnika,

  čireve, polipi velike duodenalne papile,

  duodenalna divertikula.

  Visok sadržaj informacija daje ERPHG. Međutim, zbog mogućih komplikacija izravnog kontrasta kanala gušterače potrebno je uspostaviti stroge indikacije za njegovu primjenu. Slično mišljenje u dobro opremljenim zdravstvenim ustanovama dobiva i oblik s obzirom na angiografsku metodu istraživanja pankreatitisa. Kombinacija laboratorijskih i posebnih metoda je opravdana.

  Diferencijalna dijagnoza se provodi s tumorom gušterače, čira na želucu i čira na dvanaesniku, gastritisa, gastrointestinalnih bolesti, kroničnog hepatitisa.

  Liječenje. Oko 70% bolesnika s trajnom remisijom može se postići konzervativnim mjerama: režimom prehrane uz dodatak biološki aktivnog dodatka prehrani Litovit, liječenje lijekovima i lječilištima. I tek kada se njihov arsenal iscrpi, treba se poslužiti kirurškim liječenjem.

  Indikacije za kirurško liječenje dijele se na apsolutne i relativne.

  Komplikacije PCP-a su apsolutne:

  kamenac ili kalcifikaciju gušterače;

  sužavanje i narušavanje prohodnosti gastrointestinalnog trakta;

  regionalni portalni blok.

  Relativne indikacije su:

  ektazija kanala gušterače;

  bolni sindrom s testom sekretin-pankreas;

  neuspjeh prethodne operacije.

  Kirurško liječenje s navedenim komplikacijama izbjegava nove komplikacije, kao što su krvarenje, perforacija i gnojenje ciste, malignost, aneurizma, opstrukcija gastrointestinalnog trakta.

  Najčešći kirurški zahvati su resekcija gušterače i dekompresija glavnog kanala gušterače putem anastomoze s jejunumom. Kamenje iz sekundarnih kanala gušterače migrira kroz anastomozu u jejunum, smanjujući kompresiju nekih malih kanala.

  Kada ciste gušterače proizvode svoju vanjsku ili unutarnju drenažu. U prvom postoperativnom razdoblju izvodi se skleroterapija, u drugom (operacija izbora) sadržaj cista se odvodi u gastrointestinalni trakt kroz anastomozu između stijenke ciste i jejunuma.

  Kod oslabljenih bolesnika indicirana je kolecistostomija ili vanjska drenaža ekstrahepatičnih žučnih putova.

  Cista gušterače

  Cista pankreasa je patološko stanje u kojem se abdominalne strukture pune gušterače i detritusa tkiva formiraju u parinematoznom sloju organa. U cističnim šupljinama stanice gušterače su nekrotične (umiru), zamijenjene vlaknastim tkivima. Ciste nose ozbiljan zdravstveni rizik zbog rizika od degeneracije u maligne strukture; mogu se formirati kod muškaraca i žena, djeca nisu iznimka.

  Mehanizam i uzroci patologije

  Gušterača igra važnu ulogu u razgradnji i kasnijoj apsorpciji proteina, ugljikohidrata i masti. Orgulje imaju alveolarnu strukturu koja predisponira pojavu cista. Formiranje cističnih struktura u žlijezdi nije norma i zbog urođenih kvarova u formiranju organa ili sekundarnih čimbenika.

  Mehanizam nastanka temelji se na uništavanju vlastitih tkiva tijela. Pod utjecajem negativnih čimbenika, nakupine mrtvih tkiva formiraju se u parenhimnom sloju gušterače, tijelo razdvaja patološko područje od zdravih - formira se kapsula veznih ili vlaknastih stanica. Kapsula se postupno ispunjava zrnatim sadržajem i tajnom - tako se pojavljuje cista.

  Najčešći uzroci pojave patologije:

  • kongenitalna opstrukcija duktalne žlijezde;
  • prisutnost kamenja;
  • pankreatitis - akutni, kronični, alkoholni;
  • nekroza gušterače;
  • ozljeda organa;
  • endokrine bolesti - pretilost, dijabetes;
  • parazitna infekcija.

  Klasifikacija patologije

  Ciste se razvrstavaju u:

  • Istina (urođena) - abdominalne strukture u žlijezdi prisutne su od rođenja, mehanizam formiranja je položen u prenatalnom razdoblju. Kongenitalne ciste se ne povećavaju, a njihova šupljina u cijelosti se sastoji od stanica skvamoznog epitela. Pojava pravih cista zbog opstrukcije kanala gušterače dovodi do upale s formiranjem vlaknastog tkiva - ta se patologija naziva "cistična fibroza" ili policistična.
  • Lažni (pseudociste) - kavitarne formacije koje su se pojavile na pozadini upalnih procesa u gušterači, ozljeda i drugih čimbenika sekundarne prirode.

  Patološke šupljine mogu se formirati u različitim dijelovima gušterače - na glavi, tijelu i repu. Prema statistikama, cista glave se rijetko dijagnosticira, u 15% svih slučajeva; 85% je zbog cistične lezije tijela i repa organa. U gotovo 90% slučajeva ciste su sekundarne i razvijaju se u pozadini prenesenog pankreatitisa. 10% slučajeva je povezano s ozljedama organa.

  Atlanta klasifikacija se primjenjuje na cistične formacije koje se javljaju nakon akutnog pankreatitisa:

  • akutne ciste - pojavljuju se brzo, nemaju dobro oblikovane zidove, kanali žlijezde, bolni sloj ili celuloza mogu djelovati kao šupljina;
  • subakutni (kronični) - razvijaju se iz akutne stijenke šupljina iz vlaknastih i granulacijskih tkiva;
  • apsces - gnojna upala strukture, šupljina je ispunjena ozbiljnim sadržajem.

  S točke gledišta tijeka patologije ciste su:

  • komplicirana prisutnošću fistule, krvi, gnoja ili perforacije;
  • jednostavan.

  Klinička slika

  Simptomi ciste pankreasa nisu uvijek uočljivi. Kliničke manifestacije uzrokovane su veličinom šupljina, njihovom lokalizacijom, podrijetlom. Ako u žlijezdi do veličine od 50 mm ima samo jednu cističnu formaciju, nema očitih znakova - cista ne pritiska na kanale i susjedne organe, ne stisne završetke živaca - pacijent ne osjeća nelagodu.

  Prisutnost velikih višestrukih šupljina daje svijetle kliničke manifestacije, klasičan znak - bol. Po prirodi boli možete odrediti stupanj cistične lezije:

  • tijekom formiranja lažnih cista na pozadini pankreatitisa bol je jaka i oštra, pokriva lumbalnu i lijevu stranu;
  • Nepodnošljivi bolovi koji se pojavljuju iznenada mogu ukazivati ​​na pucanje ili gnojenje šupljine, osobito ako pacijent ima groznicu;
  • prisutnost ciste koja cijedi solarni pleksus, omogućuje vam da znate o sebi goruću bol, davanje leđima.

  Osim boli, patologija se manifestira i drugim simptomima:

  • mučnina i povraćanje;
  • uzrujane stolice, uključujući steatorrhea (kap masti u izmetu);
  • loša probava, slaba apsorpcija hranjivih tvari i gubitak težine;
  • smanjen apetit;
  • porast temperature na subfebrilne brojeve.

  komplikacije

  Cista pankreasa je posebno opasna zbog mogućnosti degeneracije u tumorski tumor. Prema strukturi, cistične šupljine mogu biti benigne i maligne. Rak gušterače je teško, gotovo neizlječivo stanje, koje karakterizira brz tijek s velikim metastazama. Benigne ciste nisu ništa manje opasne zbog rizika od rupture i kasnijeg razvoja peritonitisa.

  Formiranje fistule je još jedna ozbiljna komplikacija. U slučaju perforacije cističnih formacija pojavljuju se potpune i nepotpune fistule - patološki prolazi koji komuniciraju s vanjskim okolišem ili drugim organima. Prisutnost fistule povećava rizik od infekcije i razvoja bakterijskih procesa.

  Velike ciste vrše pritisak na žile i kanale žlijezde i susjednih organa trbušne šupljine, uzrokujući negativne učinke:

  • razvoj opstruktivne žutice s lokalizacijom cista u glavi;
  • oticanje nogu pri stiskanju portalne vene;
  • disurični poremećaji s pritiskom na urinarni trakt;
  • crijevna opstrukcija tijekom kompresije lumena u crijevnim petljama (rijetko stanje koje se javlja u prisutnosti velikih cista pankreasa).

  Detekcija patologije

  Liječnik koji se bavi pregledom i liječenjem osoba sa sumnjom na cistu gušterače je gastroenterolog. Tijekom početnog liječenja bolesnik mora uzeti anamnezu, razjasniti pacijentove pritužbe i ispitati palpacijom. Digitalnim pregledom abdominalnog područja možete osjetiti izbočinu s jasnim granicama. Potpun pregled uključuje kombinaciju laboratorijskih i instrumentalnih metoda.

  Popis laboratorijskih pretraga uključuje testove krvi, uključujući biokemiju. U prisustvu patologije, otkrit će se promjene u očitanjima ESR i bilirubina (povećanje), leukocitozi i povećanoj aktivnosti alkalne fosfataze. Analiza mokraće može neizravno pokazivati ​​znakove upale u kompliciranim cistama - uobičajeni proteini i leukociti nalaze se u mokraći.

  Pouzdane informacije pri potvrđivanju patologije su instrumentalne metode:

  • Ultrazvuk vam omogućuje da odredite veličinu cistične šupljine, njihov broj, prisutnost komplikacija;
  • MRI daje mogućnost vizualno i točno procijeniti veličinu, odnos cističnih struktura s kanalima žlijezde;
  • scintigrafija (radionuklidna slika) koristi se kao dodatna metoda za razjašnjavanje mjesta patološke šupljine u parinehamu žlijezde;
  • endoskopska retrogradna kolangiopanktografija kao metoda visoke preciznosti daje detaljne pojedinosti o abdominalnoj strukturi, njezinoj strukturi i povezanosti s kanalima; ali nosi visok rizik od infekcije tijekom pregleda;
  • za određivanje granica šupljina koristi se snimak radiografije trbušne šupljine.

  Kada je struktura unutarnjeg sloja cističnih formacija nejasna, potrebna je biopsija tkiva pankreasa kako bi se potvrdila ili opovrgnula malignost. Biopsija se provodi pod kontrolom ehografije ili tijekom CT skeniranja. Diferencijalna dijagnoza tijekom biopsije omogućuje pravovremeno otkrivanje onkologije i sprječavanje rasta stanica raka.

  liječenje

  Liječenje ciste pankreasa provodi se kirurškim zahvatima. Tretman lijekovima za potvrđene višestruke ciste je neučinkovit. Operacija nije indicirana za jednostruke (do 30-50 mm ciste) ciste, ako ne zahvaćaju susjedne organe i ne uzrokuju negativne simptome. Uklanjanje maligne ciste čak iu malim veličinama nužno je kako bi se spriječile metastaze.

  U kirurškoj gastroenterologiji koriste se 3 metode za borbu protiv ciste gušterače:

  • uklanjanje patoloških lezija - resekcija;
  • drenaža cista (vanjska i unutarnja);
  • laparoskopija.

  Kod izrezivanja se uklanjaju tijelo ciste i susjedni dio gušterače. Volumen ekscizije ovisi o veličini šupljine, provodi se stanje sloja paine-matematičke žlijezde - resekcija glave, distalno, pankreatoduodenalno.

  Unutarnja drenaža ciste provodi se kroz anastomozu između tijela ciste i želuca, dvanaesnika ili tankog crijeva. Unutarnja drenaža je sigurna i fiziološka metoda koja poboljšava stanje pacijenta - prolazi sadržaj šupljine, bol nestaje, vjerojatnost relapsa je minimalna.

  Vanjska drenaža ciste provodi se u slučaju komplicirane patologije:

  • nakupljanje gnojnog eksudata;
  • neoblikovane cistične šupljine;
  • pojačana vaskularizacija (stvaranje novih krvnih žila) u stijenkama ciste;
  • opće ozbiljno stanje.

  Kod vanjske drenaže mogu se pojaviti negativne posljedice u obliku formiranja fistule, povećanja veličine cista i rasta novih formacija. Povremeno se razvija sepsa. U svakom slučaju, vanjska i unutarnja drenaža provode se samo s dobroćudnim strukturama.

  Laparoskopija se odnosi na benigne metode, a prednost je u nedostatku opsežnih kirurških rezova i brzom oporavku pacijenta. Laparoskopija je pogodna za uklanjanje glomaznih pojedinačnih cističnih struktura. Suština takve minimalno invazivne intervencije je uvođenje igle za ubod u probne džepove usisavanjem sadržaja.

  Terapija lijekovima usmjerena je na ispravljanje osnovne bolesti. U prisutnosti pankreatitisa, imenovanje enzima je potrebno kako bi se osigurala adekvatna probava i smanjilo opterećenje iz gušterače. Za ublažavanje bolnog sindroma koriste se antispazmodici i analgetici. Obvezno je kontrolirati razinu glukoze u krvi, au slučaju njenog kršenja propisati odgovarajuće lijekove.

  dijeta

  Dijeta za cističnu leziju temelji se na maksimalnoj gušterači. Ispravno organizirana hrana može smanjiti rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti i održati enzimski kapacitet žlijezde. Principi prehrane u cisti gušterače:

  • djelomična prehrana u redovitim vremenskim intervalima (3-4 sata);
  • sva se hrana temeljito protrlja i lomi;
  • metode kuhanja - kuhanje, pečenje, kuhanje;
  • odbacivanje masti i pržena;
  • ograničenja za kruh i pecivo;
  • Temelj prehrane je proteinska hrana (proteini biljnog podrijetla ne smiju prelaziti 30% dnevne doze).

  Strogo je zabranjeno da pacijenti jedu masno meso, gljive, grah. Najkorisniji proizvodi su mliječni proizvodi s niskim udjelom masti, piletina i puretina, kuhana jaja, povrće nakon toplinske obrade. Od pića su nekoncentrirani sokovi, žele i voćni napitci. Dijeta - za život, najmanji užitak može uzrokovati pogoršanje.

  pogled

  Prognoza za preživljavanje ovisi o uzrocima patologije, tijeku i adekvatnosti terapije. Bolest se odlikuje visokim stupnjem komplikacija - u 10–50% bolesnika tijek bolesti prati onkologija, infekcija i unutarnja krvarenja. Nakon resekcije postoji mogućnost rasta novih cista. Podložno medicinskim preporukama, redovito praćenje i uzimanje enzima postoji šansa da se održi normalan životni vijek.

  Da bi se spriječilo ponavljanje i održalo stabilno stanje, bolesnici bi trebali:

  • držati se prehrane;
  • odbiti alkoholna pića;
  • pravovremeno reagirati na probleme s probavnim traktom.

  Cistična lezija gušterače - rijetka bolest, u nedostatku pravilnog liječenja, posljedice su strašne. Mogućnosti moderne medicine omogućuju uspješno prevladavanje bolesti i omogućavanje pacijentima da u potpunosti žive. Glavna stvar - rane dijagnoze i dobro izabran način dobivanja osloboditi od cista.