Uvijek. Ali posebno kod pacijenata koji ne mogu konzumirati> 70% potrebne hrane kroz usta. Hranjenje enteralnom cijevi je indicirano za pacijente koji su pretrpjeli tešku traumatsku ozljedu mozga (
6. Je li potrebno razrijediti otopinu prije prvog enteralnog hranjenja?
Ne. Uzgoj obično odgađa dobivanje rezultata. Osim toga, osmolarnost otopine je samo preduvjet za proljev.
7. Kako liječiti proljev uzrokovan enteralnom prehranom?
Za blagi ili umjereni proljev nije potreban poseban tretman. U slučaju teškog proljeva potrebno je smanjiti hranjenje, propisati fiksativne pripravke, uzeti razmaz i napraviti usjev Clostridium difficile. Morate pogledati kartu imenovanja na temu eliksira koji sadrže sorbitol, laksativa, omekšivača stolice i pojačivača pokretljivosti. Pri radu s rješenjima potrebno je slijediti pravila asepse. Postoje izvješća o uspješnoj uporabi laktobacila (jogurta) za liječenje proljeva uzrokovanog antibioticima.
8. Može li otopina za enteralnu prehranu u potpunosti zadovoljiti tjelesne potrebe za tekućinom?
Većina otopina 1-kcal / ml (standard) sadrži 85% volumena (volumni postotak) vode. U isto vrijeme, 2-kcal / ml otopine sadrže 70% volumena vode. U jedinicama intenzivne njege, pacijenti dobivaju dovoljnu količinu tekućine s višestrukim infuzijama. Međutim, pacijentima u običnim odjelima ili primanju ishrane kod kuće treba dodijeliti dodatnu količinu tekućine. Slijede opće preporuke u vezi dnevnih potreba za tekućinom za pacijente.
Dakle, ako je procijenjena dnevna potreba za tekućinom u bolesnika težine 60 kg 2400 ml, a hranjenje sondom daje 2000 ml slobodne vode dnevno, dodatno morate dodijeliti 200 ml tekućine 2 puta dnevno.
9. U kojem načinu treba provoditi enteralno hranjenje?
Hranjenje enteralnom cijevi provodi se kontinuirano, bolus ili ciklusi. Kontinuirana primjena je poželjna kod najtežih pacijenata koji zahtijevaju uvođenje enteričkih otopina ispod pilorusa. Bolusno hranjenje provodi se kod najstabilnijih bolesnika, ako se smjesa uvodi u želudac. Ciklusi hranjenja noćnog zoida naznačeni su pacijentima koji djelomično primaju hranu kroz usta i postupno prelaze punu oralnu prehranu.
10. Je li enteralna prehrana bolja od pune parenteralne prehrane (SPT)?
Da. Supstancije koje se daju intencionalno bolje se podnose. Uzrokuje manje metaboličkih komplikacija i pomaže u održavanju normalne crijevne sluznice.
Provedeno je 5 komparativnih studija kompletne parenteralne prehrane (SPT) s nedostatnom prehranom općenito i ranom enteralnom prehranom. Pokazalo se da se kod SPT češće razvijaju septičke komplikacije.
Standardne formulacije hranjivih tvari za enteralnu prehranu odraslih osoba
Kada pacijent zbog svoje bolesti ne može ili ne želi jesti i istodobno gubi na težini, propisuje mu se enteralna prehrana. Za razliku od parenteralne, ova metoda je više fiziološka. Ako je potrebno, provodite enteralnu prehranu kroz želučanu cjevčicu, trebate razviti shemu i način njezine provedbe.
Što je to?
Enteralna i parenteralna prehrana hrani pacijenta u kritičnom stanju, bez svijesti, koji ne može sam jesti.
Postupak enteralne prehrane provodi oslabljeni pacijent kako bi se održao nutritivni status pacijenta, smanjio gubitak proteina ili obnovio nutritivni nedostatak. Enteralna prehrana može biti propisana za pankreatitis ili za dijabetičare - razlozi mogu biti različiti. Njegova je prednost što se funkcionalnost gastrointestinalnog trakta održava. Nedostatak hrane u crijevu uzrokuje atrofiju sluznice, sprječava prodiranje mikroorganizama u crijevnu stijenku (bakterijska translokacija). Osim toga, uporaba enteralne terapijske prehrane je jednostavnija i jeftinija od parenteralne primjene hranjivih mješavina.
Indikacije i kontraindikacije
Postoje različite indikacije i kontraindikacije za njegovo ponašanje. Znak mu je:
- normalno funkcioniranje crijeva;
- povećanje ukupnog metabolizma (često katabolizam) tijela;
- nemogućnost pacijenta da samostalno jede (koma, teške ozljede, opekline).
Enteralna prehrana uzrokuje komplikacije, a kontraindikacije za to su:
- crijevna opstrukcija;
- neprolazno povraćanje;
- proljev;
- krvarenje iz želuca;
- crijevna ishemija;
- peritonitis;
- crijevna fistula.
Postoje različite vrste enteralne prehrane, a izbor vrsta ovisi o stanju pacijenta. Hranjenje se ne provodi kroz usta, provodi se kroz želučanu, crijevnu cijev za enteralno hranjenje ili kroz gastrostom, ileostomiju. Dakle, ako trebate dugotrajno hranjenje, mogućnost aspiracije, poželjno je napraviti gastrostomiju ili ileostomiju. Obična mekana želučana cijev može se koristiti kratko vrijeme, jer može uzrokovati razvoj rana u oslabljenim pacijentima. To je također nametnuto pacijentima koji nemaju mogućnost umetanja sonde (opstruktivne bolesti nazofarinksa, jednjaka).
komplikacije
Aspiracija emetičnih masa je jedna od strašnih komplikacija pri korištenju sonde. Da biste to izbjegli, morate odabrati pravi način uvođenja hrane, staviti na mjesto želučane crijevne cijevi, podignite glavu kreveta tijekom hranjenja.
Ostale komplikacije povezane su s povredom probavnog sustava (proljev, povraćanje, nadutost). Mogu se pojaviti i poremećaji općeg metabolizma, acidobazne ravnoteže, omjer elemenata u tragovima u krvi. Stoga, kako bi ih se identificiralo na vrijeme i pokušalo ih ispraviti, tijekom enteralnog hranjenja potrebno je napraviti laboratorijske, biokemijske krvne testove i odrediti kiselo-baznu ravnotežu i elektrolite najmanje jednom tjedno.
Načini hranjenja
Režimi enteralne prehrane odabrani su pojedinačno za svakog pacijenta. Smjesa se može dati pacijentu:
- konstantnom brzinom oko sat;
- cijeli dan kapajte s pauzom za noć;
- periodično 4-6 sati;
- bolus (u malim obrocima);
- u normalnom načinu rada.
Sustav za specijaliziranu enteralnu prehranu za odrasle može pomoći u organiziranju stalne ili cikličke primjene smjese.
Mješavine za odrasle
Pripravci i sredstva za enteralnu prehranu odraslih su različiti od formula za dojenčad, a mogu biti i elementarni, tj. Sadržavati određeni skup hranjivih tvari i polimernih, s određenom formulom. Polimerne smjese za enteralnu prehranu su suhe i tekuće, na primjer, lijek kao što je Nutrizon. Tu su i polu-elementne smjese za enteralnu prehranu - takve su mješavine uravnoteženije i prikladnije za širok raspon pacijenata. Standardne prehrambene mješavine za enteralnu prehranu odraslih ne smiju sadržavati laktozu, gluten, visok sadržaj kalorija i nisku osmolarnost, a ne biti previše viskozne. Najčešće, zajedno s mješavinom moraju unijeti dodatni volumen vode.
U nekim slučajevima, pacijenti ne podnose smjese, pa se mora dodati parenteralna primjena hranjivih smjesa. Ako se bolesnik dobro podnosi i mješavina se postupno obnavlja, prelazi u normalno hranjenje.
Napravio sam ovaj projekt kako bih vam jednostavno rekao o anesteziji i anesteziji. Ako ste dobili odgovor na pitanje i stranica je bila korisna za vas, bit će mi drago podržati, to će pomoći daljnjem razvoju projekta i nadoknadi troškove njegovog održavanja.
Enteralna i parenteralna prehrana
30. listopada 2018
Opće informacije
U suvremenoj medicini umjetna je prehrana jedna od glavnih vrsta liječenja u bolnici. Koristi se u raznim područjima medicine. Kod nekih bolesti nije dovoljno da pacijent primi prirodnu prehranu (kroz usta) ili je to iz određenih razloga nemoguće. U tom slučaju primijenite dodatnu ili osnovnu umjetnu prehranu.
Uvedite ga na različite načine. Najčešće se to provodi u kirurškim intervencijama, u bolesnika s nefrološkim, gastroenterološkim, onkološkim i gerijatrijskim bolestima. U članku će se raspravljati o tome koje se vrste umjetne prehrane prakticiraju u suvremenoj medicini, kao i značajke enteralne i parenteralne prehrane.
Tko treba nutricionističku podršku
Enteralna i parenteralna prehrana usmjerena je na pružanje prehrambene potpore, odnosno kompleksa terapijskih mjera, čiji je cilj identificirati i ispraviti povrede nutritivnog statusa organizma.
Pravovremenim pružanjem prehrambene potpore moguće je značajno smanjiti broj i učestalost infektivnih komplikacija i smrtnih slučajeva, te potaknuti rehabilitaciju pacijenata.
Nutritivna potpora može biti potpuna kada je glavna ili sva potreba osobe za prehranom umjetno osigurana i djelomična, kada je takva prehrana dodatak uobičajenoj.
Postoje mnoge indikacije za umjetnu prehranu. Ako sumiramo, onda govorimo o bilo kojoj bolesti u kojoj je adekvatna prirodna prehrana nemoguća. To su u pravilu bolesti probavnog trakta, metabolički problemi.
Osnovni principi prehrambene podrške
Pružanje prehrambene potpore provodi se uzimajući u obzir niz važnih načela:
- Pravovremenost - morate početi vježbati umjetnu prehranu što je prije moguće - čak i prije nego što počnu nutritivni poremećaji.
- Adekvatnost - važno je da dijeta pokriva energetske potrebe tijela i optimalno je uravnotežena.
- Optimalnost - takva je prehrana nužna dok se stanje nutricionizma ne stabilizira.
- Procjena energetskih potreba pacijenta - važno je pravilno procijeniti energetske potrebe pacijenta u EP-u i PP-u.
Enteralna i parenteralna prehrana: razlika
U medicini se određuju sljedeće vrste prehrane: enteralna (sonda) i parenteralna (intravaskularna).
enteralna
Enteralna prehrana je vrsta dodatne terapeutske prehrane u kojoj pacijent dobiva posebne smjese, a apsorpcija hrane je fizički adekvatna kroz sluznicu probavnog sustava. Hrana u ovom slučaju može se progutati kroz usta ili kroz tubu u crijevu ili želucu.
Prema načinu primjene, enteralna prehrana (EP) se dijeli na:
- upotreba EP kroz cijev ili gutljaj (tekuće hiperkalorične smjese za enteralnu prehranu; pripravci iz mješavine u prahu (koriste se za pacijente prema indikacijama));
- sonda (kroz nosni otvor u želudac, kroz nos u duodenum ili jejunum, dvokanalna sonda);
- kroz sondu, koja se uvodi u stomu (rupa u trbušnoj stijenci).
Treba napomenuti da se hranjenje sondom ne smije prakticirati kod kuće, jer je važno kontrolirati ispravnost umetanja i položaj sonde.
Moderna medicina nudi prikladne uređaje za EP. Njegova implementacija olakšava posebnu crpku koja je priključena na gravitacijski sustav. Takav se uređaj može kupiti u ljekarnama.
Ako je potrebno, za odrasle i djecu koriste se specijalne mješavine različitih proizvođača - Nestlé (Nestlé Modulen, itd.), Nutricia (Nutricia Nutrizon), itd. Za više informacija o nazivu takvih lijekova mogu se naći na stranicama proizvođača.
Takve se mješavine dijele u sljedeće kategorije:
- Hranjivi moduli su mješavine s jednim hranjivim tvarima (proteini, masti ili ugljikohidrati). Koristi se za uklanjanje nedostatka određenih tvari. Također se može koristiti s drugim lijekovima kako bi u potpunosti zadovoljili potrebe za hranom.
- Polimerne mješavine koriste se za uravnoteženu prehranu. Može se koristiti i za hranjenje kroz usta i za hranjenje cijevi. Pacijentima se često propisuju mješavine bez laktoze.
parenteralno
Parenteralna prehrana (PP) je metoda u kojoj hranjive tvari ulaze u tijelo putem intravenske infuzije. U ovom slučaju, gastrointestinalni trakt nije uključen. Takva posebna dijeta se prakticira ako pacijent iz nekog razloga ne može sam jesti ili ga ne može apsorbirati kroz usta. Slične prakse se također primjenjuju ako je nedostatna prehrana kroz usta, a pacijentu je potrebna dodatna prehrambena podrška.
Za izvođenje ove vrste unosa hrane koriste se preparati za parenteralnu prehranu. Takvi lijekovi se primjenjuju ako postoje odgovarajuće indikacije. Glavni cilj njihovog uvođenja je osigurati da mješavina sastojaka (hranjivih tvari) dođe u količini koja u potpunosti zadovoljava potrebe pacijenta. Važno je da to učinite tako da je potvrda što sigurnija i ne izaziva komplikacije.
Takva prehrana omogućuje pacijentu dugotrajno snabdijevanje energijom i proteinima. Za pacijente iz različitih dobnih skupina i za različite bolesti koristi se drugačiji sastav. Ali općenito, i za novorođenčad i za pacijente bilo koje druge dobi, odgovarajuće odabrana rješenja omogućavaju smanjenje smrtnosti i trajanje bolničkog liječenja.
U medicini je usvojena sljedeća klasifikacija lijekova za parenteralnu prehranu:
- amino kiseline za PP;
- emulzije masti;
- multivitaminski kompleksi;
- kombinirana sredstva.
Također je uobičajeno da se sredstva iz PP-a dijele u dvije skupine:
- proteinski pripravci (otopine aminokiselina, proteinski hidrolizati);
- sredstva za energetsku prehranu (otopine ugljikohidrata i masti).
Svi ovi alati mogu se kupiti u ljekarni na recept.
Enteralna prehrana
Specijalizirana enteralna prehrana propisana je osobama u kojima funkcionira gastrointestinalni trakt, ali u isto vrijeme ne mogu, iz određenog razloga, konzumirati dovoljnu količinu hranjivih tvari.
Hranjive tvari su biološki značajni elementi (elementi u tragovima i makroelementi) koji su potrebni kako bi se osiguralo normalno funkcioniranje tijela životinje ili osobe.
Primjena enteralnog unosa hrane bolja je od parenteralnog zbog sljedećih točaka:
- stoga su funkcije i struktura gastrointestinalnog trakta bolje očuvane;
- manje komplikacija;
- cijena smjesa za EP je niža;
- s EP nije potrebno promatrati strogu sterilnost;
- omogućuje bolje snabdijevanje tijela potrebnim supstratima.
U medicini su navedene sljedeće indikacije za enteralnu prehranu:
- produljena anoreksija;
- koma, poremećaj svijesti;
- zatajenje jetre;
- oskudan protein-energija;
- nemogućnost uzimanja hrane kroz usta zbog ozljede vrata ili glave;
- metabolički stres zbog kritičnih stanja.
Indikacije za njegovu primjenu određuju se kako slijedi:
- Ako pacijent nije u stanju jesti (oštećeno gutanje, nedostatak svijesti, itd.).
- Ako bolesnik ne mora jesti (gastrointestinalno krvarenje, akutni pankreatitis, itd.).
- Ako pacijent ne želi jesti (anoreksija, zarazne bolesti, itd.).
- Ako uobičajena hrana ne zadovoljava potrebe (opekline, ozljede, itd.).
Također, preporučuje se uporaba EP pri pripremi crijeva za kirurški zahvat kod teško bolesnih bolesnika, pri zatvaranju kožne abdominalne fistule i prilagođavanju tankog crijeva nakon opsežne resekcije ili bolesti, što može izazvati malapsorpciju.
Kontraindikacije za EP
Apsolutne kontraindikacije za uporabu enteralne prehrane su:
- Klinički izražen šok.
- Potpuna crijevna opstrukcija.
- Intestinalna ishemija.
- GI krvarenje.
- Odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika da vodi ES.
Relativne kontraindikacije za provođenje EDS su:
- Teška proljev.
- Djelomična opstrukcija crijeva.
- Vanjske male fistule.
- Cista gušterače, akutni pankreatitis.
Načini enteralne prehrane
Način EP se bira ovisno o stanju pacijenta, njegovoj bolesti i sposobnostima zdravstvene ustanove u kojoj boravi. Postoje sljedeće vrste načina rada takve snage:
- s konstantnom brzinom;
- ciklična;
- periodično (sjednica);
- bolus.
Izbor smjese
Izbor smjese ovisi o nizu čimbenika: općem stanju, bolesti, režimu, itd.
Međutim, bez obzira na mješavinu odabranu za pacijenta, važno je uzeti u obzir činjenicu da niti jedna od tih smjesa ne osigurava dnevnu tjelesnu potrebu za tekućinom. Stoga pacijent mora dodatno uzeti vodu.
Za enteralnu prehranu u modernoj medicini nemojte koristiti mješavinu dječje hrane ili one pripremljene od prirodnih proizvoda. Za odrasle osobe nisu prikladne zbog neravnoteže.
Kakve su komplikacije moguće
Kako bi se spriječile komplikacije, vrlo je važno strogo se pridržavati svih pravila ES-a. Ali ako postoji određena komplikacija, tada se zaustavlja enteralno hranjenje.
Visoka učestalost komplikacija posljedica je činjenice da se često koristi za kritične bolesnike kod kojih su zahvaćeni organi i tjelesni sustavi. Vjerojatno pojava ovih vrsta komplikacija:
- zarazne (sinusitis, aspiracijska pneumonija, otitis, itd.);
- gastrointestinalni (konstipacija, proljev, nadutost, itd.);
- metabolički (metabolička alkaloza, hiperglikemija, hipokalemija, itd.).
Ova klasifikacija ne uzima u obzir one komplikacije koje nastaju zbog tehnike enteralnog hranjenja - blokada i migracija sondi, njihovo samopopravljanje itd.
Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, važno je pridržavati se svih preporuka za pripremu smjese i njezino uvođenje.
Parenteralna prehrana
Parenteralna prehrana ima za cilj održavanje i obnavljanje vodno-elektrolitne i kiselinsko-bazne ravnoteže u tijelu. Uz njegovu pomoć, tijelu je moguće osigurati plastične i energetske podloge, makro- i mikroelemente, te vitamine.
Parenteralna prehrana se preporučuje u sljedećim slučajevima:
- Ako oralno ili enteralno gutanje nije moguće.
- Ako pacijent ima izražen hipermetabolizam, ili je došlo do značajnog gubitka proteina, a EP ne dopušta prevladavanje nedostatka hranjivih tvari.
- Potreba vremena za uklanjanje probavnog trakta crijeva.
Prikazan je puni PP ako nije moguće jesti hranu prirodno ili preko sonde, a istovremeno se pojačavaju katabolički procesi i inhibiraju anabolički procesi, bilježi se negativna ravnoteža dušika:
- U razdoblju nakon opsežnih kirurških zahvata u trbušnoj šupljini ili s komplikacijama u postoperativnom razdoblju.
- U razdoblju nakon teških ozljeda - nakon teških opeklina, višestruke ozljede.
- U slučaju narušavanja sinteze proteina ili njegovog pojačanog propadanja.
- Osposobljavanje za oživljavanje pacijenata koji se ne vraćaju svijesti dugo vremena, ili s iznenadnim povredama probavnog trakta.
- U slučaju neuropsihijatrijskih bolesti - anoreksija, odbijanje hrane itd.
- S teškim zaraznim bolestima.
PP klasifikacija
U medicini su definirane sljedeće vrste PP:
- Puna (ukupna) - cjelokupni iznos dnevnih potreba tijela za hranjivim tvarima, kao i održavanje metaboličkih procesa na odgovarajućoj razini, osigurava PP.
- Nepotpuna (parcijalna) - ima za cilj nadoknaditi nedostatak onih komponenti koje se, iz određenog razloga, ne apsorbiraju kroz enteralnu prehranu. Prakticira se kao dodatak drugim vrstama hrane.
- Mješovita umjetna je kombinacija EP i PP, dok niti jedan od ovih tipova ne prevladava.
Kako napraviti PP
Hranjive tvari se primjenjuju u obliku koji odgovara metaboličkim potrebama stanica. Proteini se uvode u obliku aminokiselina, ugljikohidrata - monosaharida, masti - emulzija masti.
Za PP koristiti elektronske regulatore kapljica, infuzijske crpke. Vrlo je važno strogo se pridržavati brzine uvođenja odgovarajućih hranjivih supstrata. Infuzija se provodi određenom brzinom tijekom 24 sata. Brzina ne smije biti veća od 30-40 kapi u minuti kako bi se spriječilo preopterećenje enzimskih sustava.
Infuzijske sustave potrebno je mijenjati svakih 24 sata.
Ako se izvodi kompletan PP, koncentrati glukoze su nužno uključeni u smjesu.
Pacijent koji ostaje na PP-u treba tekućinu od 30 ml / kg tjelesne težine. U patološkim uvjetima, tekuća prehrana bi trebala biti veća.
Postoji nekoliko načina upravljanja PP-om:
- sat;
- produljena infuzija (do 20 sati);
- ciklički (8-12 sati).
Postoje i brojni važni zahtjevi za lijekove koji se koriste za PP:
- Moraju osigurati nutritivni učinak (u sastavu su sve važne tvari za tijelo u pravim količinama i omjerima).
- Važno je napuniti tijelo tekućinom, jer u mnogim patološkim stanjima dolazi do dehidracije.
- Poželjno je da sredstva imaju stimulirajući i detoksificirajući učinak.
- Važno je da je njihova uporaba sigurna i prikladna.
kontraindikacije
Utvrđene su sljedeće apsolutne kontraindikacije za PP:
- elektrolitske smetnje, šok, hipovolemija;
- sposobnost provođenja odgovarajuće enteralne i oralne prehrane;
- neuspjeh pacijenta ili njegovog skrbnika;
- alergijske manifestacije na komponente PP;
- ako PP ne poboljšava prognozu bolesti.
Također postoje brojne kontraindikacije za uporabu specifičnih lijekova za parenteralnu primjenu.
Kakve su komplikacije moguće
Komplikacije kod korištenja parenteralne prehrane dijele se na sljedeće vrste:
- inženjering;
- metaboličkog;
- organopatologicheskie;
- septička.
Kako bi se spriječile takve komplikacije, važno je strogo slijediti sva pravila uvođenja rješenja i strogo pratiti pokazatelje homeostaze.
nalazi
Nutritivna potpora nužan je dio intenzivne skrbi za različita patološka stanja. Najsigurnija metoda je njezina provedba kroz probavni trakt. Međutim, u nekim slučajevima potrebna je alternativna metoda - parenteralna prehrana, koja se koristi kada je nemoguće provoditi enteralno.
Recenzije pokazuju da je parenteralna prehrana skuplja metoda. Štoviše, njegova primjena zahtijeva strogu sterilnost i strogo poštivanje određene brzine primjene, što je često teško tehnički osigurati. Osim toga, uz punu parenteralnu prehranu zbog neaktivnosti crijeva nastaje njegova atrofija.
Fiziološka metoda je enteralna prehrana. Na njegovu primjenu nije potrebna stroga sterilnost. U mješavinama za EP sadržane su sve potrebne komponente, njegova primjena omogućuje održavanje stanja gastrointestinalnog trakta u normalnom stanju i izbjegavanje mnogih komplikacija. Stoga, ako postoji takva mogućnost, enteralnu prehranu treba odabrati za prehrambenu potporu. Međutim, takvu odluku uvijek treba donositi samo iskusni i iskusni liječnik.
Obrazovanje: Diplomirala na Farmaceutskom fakultetu u Rivnu. Diplomirala je na Državnom medicinskom sveučilištu Vinnitsa. M.I.Pirogov i stažiranje u bazi.
Radno iskustvo: Od 2003. do 2013. godine radila je kao ljekarnica i voditeljica ljekarničkog kioska. Dobitnica je diploma i priznanja za dugogodišnji naporan rad. Medicinski članci objavljeni su u lokalnim publikacijama (novine) i na raznim internetskim portalima.
Enteralna (probe) prehrana
Ako se ne može hraniti kroz usta, hranjive otopine mogu se primijeniti kroz tubu u želudac ili tanko crijevo (ovisno o situaciji), tako da se hrana može podvrgnuti prirodnim transformacijama [I]. Unos hrane u crijevni lumen, osim abdominalne i parijetalne digestije i apsorpcije hranjivih tvari, pruža nekoliko prednosti. Jedan od njih je trofički učinak enteralne prehrane sondom na sluznicu - barijera koja razdvaja crijevne mikroorganizme od krvotoka. Ova okolnost privlači mnogo pozornosti, budući da se crijevo trenutno smatra ulaznim vratima infekcije koja uzrokuje sepsu kod kritično bolesnih pacijenata.
Trofej i sepsa
Jedan od najuvjerljivijih argumenata u potpori enteralnoj prehrani (nasuprot parenteralnoj) jest da potpuni ostatak crijeva uzrokuje atrofiju njegove sluznice [1, 2]. Degenerativne promjene u crijevnoj stijenci javljaju se nakon nekoliko dana odmora, a napreduju, unatoč održavanju pune parenteralne prehrane (intravenski) [2]. Degenerativne promjene se kreću od skraćivanja i atrofije mikrovila do potpunog uništenja površine crijevne sluznice, što je nepoželjno u bilo kojim okolnostima.
U ovom slučaju, vjeruje se da su degenerativne promjene u sluznici uzrokovane nepostojanjem hranjivih tvari u crijevnim sadržajima, koje se normalno hvataju epitelnim stanicama i koriste za energiju. U tom procesu, proteini u aminokiselinama mogu igrati posebnu ulogu; štoviše, glutamin je identificiran kao glavno "gorivo" za epitel tankog crijeva [4]. Enteralna prehrana također može stimulirati oslobađanje trofičnih tvari (npr. Imunoglobulina A, žuči u drugima) i time neizravno doprinijeti regeneraciji sluznice [2].
Uništavanje sluznice, koja je posljedica nedostatka enteralne prehrane, dovest će do narušavanja apsorpcije hranjivih tvari tijekom njezine obnove. To može objasniti fenomen proljeva zbog prejedanja, opaženog nakon dugog razdoblja ostatka crijeva. U tom smislu, očigledna potreba za nastavkom enteralne prehrane u volumenu koji je dovoljan da spriječi sindrom prejedanja.
translokacija
Crijevna sluznica služi i kao zaštitna barijera koja izolira patogene mikroorganizme u svojoj šupljini od krvi koja cirkulira [2]. Ako se ova barijera uništi, tada patogeni mikroorganizmi mogu upasti u sluznicu i dobiti pristup krvnim žilama. Taj se proces naziva translokacija. Translokacija može biti najvažniji uzrok latentne sepse kod ozbiljno bolesnih bolesnika [2-5], smatra se kao prvi korak u sindromu višestrukog zatajenja organa [5]. Ovaj sindrom daje visoku smrtnost i, prema nekim istraživačima, glavni je uzrok smrti kritično bolesnih pacijenata.
Trenutno je nepoznata uloga prehrambenih tvari, koje se daju enteralno, u održavanju barijerne funkcije sluznice i sprečavanju translokacije. Ipak, postojanje ove ne-nutritivne funkcije skreće pozornost na hranjenje sondom kao dijelom antibakterijskog obrambenog sustava tijela, koji pomaže u sprečavanju sepse kod ozbiljno bolesnih pacijenata. Opažanja u ovom području mogu se sažeti kako slijedi:
enteralna prehrana može osigurati apsorpcijsku funkciju sluznice tankog crijeva i sudjelovati u održavanju zaštitne barijere koja razdvaja patogene mikroorganizme crijeva od sistemske cirkulacije. Takvi ne-hranjivi učinci mogu biti jednako važni kao i trofička funkcija enteralne prehrane.
Enteralna (probe) prehrana
Ako se ne može hraniti kroz usta, hranjive otopine mogu se primijeniti kroz tubu u želudac ili tanko crijevo (ovisno o situaciji), tako da se hrana može podvrgnuti prirodnim transformacijama.
Trofej i sepsa
Jedan od najuvjerljivijih argumenata u potpori enteralnoj prehrani (nasuprot parenteralnoj) jest da cjeloviti ostatak crijeva uzrokuje atrofiju njegove sluznice. Degenerativne promjene u stijenci crijeva već se javljaju tijekom nekoliko dana odmora, a napreduju unatoč potpunoj parenteralnoj prehrani (intravenski). Učinak enteralne prehrane na strukturu crijevne sluznice prikazan je na sl. 40-1 (podaci dobiveni u pokusu na životinjama koje su hranjene hranom iscrpljenom proteinima). Gornji mikrograf prikazuje normalnu sluznicu tankog crijeva s više izdanaka nalik prstima. Ovi izdanci se nazivaju mikrovilije. Oni povećavaju unutarnju površinu crijeva (s nabora, vlakna i kripti gotovo 500 puta), koji je uključen u apsorpciju hranjivih tvari. Donja mikrografija pokazuje promjene u sluznici koje su se dogodile nakon 1 tjedna kod životinje koja je primila hranu sa smanjenim sadržajem proteina i nedovoljnom energetskom vrijednošću. Degenerativne promjene se kreću od skraćivanja i atrofije mikrovila do potpunog uništenja površine crijevne sluznice, što je nepoželjno u bilo kojim okolnostima.
U ovom slučaju, vjeruje se da su degenerativne promjene u sluznici uzrokovane nepostojanjem hranjivih tvari u crijevnim sadržajima, koje se normalno hvataju epitelnim stanicama i koriste za energiju. U tom procesu, proteini u aminokiselinama mogu igrati posebnu ulogu; štoviše, glutamin je identificiran kao glavno "gorivo" za epitel tankog crijeva. Enteralna prehrana također može stimulirati oslobađanje trofičnih tvari (na primjer, imunoglobulina A, žuči u drugima) i time neizravno doprinijeti regeneraciji sluznice.
Uništavanje sluznice, koja je posljedica nedostatka enteralne prehrane, dovest će do narušavanja apsorpcije hranjivih tvari tijekom njezine obnove. To može objasniti fenomen proljeva zbog prejedanja, opaženog nakon dugog razdoblja ostatka crijeva. U tom smislu, očigledna potreba za nastavkom enteralne prehrane u volumenu koji je dovoljan da spriječi sindrom prejedanja.
Crijevna sluznica također služi kao zaštitna barijera koja izolira patogene mikroorganizme u svojoj šupljini od cirkulirajuće krvi. Ako se ova barijera uništi, kao što je, na primjer, prikazano na Sl. 40-1 (donji mikrograf), patogeni mogu upasti u sluznicu, dobivajući pristup posudama. Taj se proces naziva translokacija. Translokacija može biti najvažniji uzrok latentne sepse kod ozbiljno bolesnih pacijenata, smatra se kao prvi korak u sindromu višestrukog zatajenja organa. Ovaj sindrom daje visoku smrtnost i, prema nekim istraživačima, glavni je uzrok smrti kritično bolesnih pacijenata.
Trenutno je nepoznata uloga prehrambenih tvari, koje se daju enteralno, u održavanju barijerne funkcije sluznice i sprečavanju translokacije. Međutim, postojanje ove ne-nutritivne funkcije skreće pozornost na hranjenje sondom kao dijelom antibakterijskog obrambenog sustava koji pomaže u sprečavanju sepse kod ozbiljno bolesnih pacijenata. Opažanja u ovom području mogu se sažeti kako slijedi:
enteralna prehrana može osigurati apsorpcijsku funkciju sluznice tankog crijeva i sudjelovati u održavanju zaštitne barijere koja razdvaja patogene mikroorganizme crijeva od sistemske cirkulacije. Takvi ne-hranjivi učinci mogu biti jednako važni kao i trofička funkcija enteralne prehrane.
VODIČ ZA HRANJENJE ZVUKA
Sljedeće preporuke za hranjenje cijevi preuzete su iz službenog dokumenta Američkog društva za parenteralnu i enteralnu prehranu.
U nedostatku kontraindikacija, potpuna enteralna prehrana preporučuje se u sljedećim situacijama:
1. Iscrpljen bolesnik, neadekvatno hranjen (kroz usta) u posljednjih 5 dana.
2. Dobro hranjeni ljudi, gladni od 7 do 10 dana.
3. Pacijenti s velikim opeklinama.
4. Nakon subtotalne (do 90%) resekcije tankog crijeva.
5. Kada se vanjska crijevna fistula s malom količinom iscjedka (manje od 500 ml / dan).
Nakon resekcije tankog crijeva hranjenje sondom pomaže u regeneraciji preostalog dijela sluznice. Iako trenutno nema jasnog specifičnog učinka enteralne prehrane na opekline, postoji razlog za vjerovanje da može spriječiti pojavu sepse i gubitak velikih količina proteina iz crijeva u opekotinama.
Umjetna enteralna prehrana (u bilo kojoj količini) preko sonde je kontraindicirana u sljedećim slučajevima: Klinički jak šok. Intestinalna ishemija. Crijevna opstrukcija. Odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika od takve prehrane, u skladu s bolničkim pravilima i postojećim zakonima.
Sljedeća stanja su relativne kontraindikacije za potpunu enteralnu prehranu, ali ih ne isključuju u malom volumenu (djelomična prehrana):
1. Djelomična opstrukcija crijeva.
2. Teški neizdrživ proljev.
3. Vanjska fistula tankog crijeva s iscjedkom više od 500 ml / dan.
4. Teški pankreatitis ili pseudocista gušterače.
U tim situacijama, neki pacijenti mogu biti dodijeljeni enteralnoj prehrani u malom volumenu. Njegov cilj nije pokrivanje troškova energije, već očuvanje integriteta crijevne sluznice.
NAPAJANJE KROZ NAZOENTERIJU PROBE (NESENTERA POWER FOOD)
Prehrambene tvari se obično ubrizgavaju putem posebnih sondi koje se provode kroz nos u želudac ili duodenum. U početku su sonde bile debele (14-16 jedinica Charrier skale) čvrste cijevi postavljene u želudac. Moderne sonde su mnogo uže (8 jedinica. Charrier), fleksibilnije su i imaju veću duljinu, omogućujući tankom crijevu da treperi. Moderne sonde pogodnije su za pacijente, smanjuju rizik od refluksa i aspiracijske pneumonije. Glavni nedostatak tankih sondi je mogućnost asimptomatske intubacije traheje i pneumotoraksa.
Da biste izračunali duljinu sonde koja dopire do želuca kada se ubrizgava kroz nos, morate dodati udaljenost od vrha nosa do uha i od uha do xiphoidnog procesa. Za uvođenje tanke fleksibilne sonde, potreban je kruti vodič koji olakšava njegov prolaz kroz grkljan i gornje dišne putove. Uske cijevi lako prolaze oko otečenih manšeta endotrahealnih cijevi. Pacijenti kojima je potrebna enteralna prehrana često su mentalno neadekvatni, stoga, ako sonda slučajno udari u dušnik, kašalj i drugi znakovi intubacije možda se neće pojaviti. Kao rezultat toga, sonda se može duboko umetnuti u pluća i (ako je perforirana) u pleuralnu šupljinu.
KONTROLA PREMA POLOŽAJU PROBE
Slučaj sonde koja udara u pluća prikazan je na sl. 40-2 (rendgenska snimka na prsima). Radiokapni kraj tanke sonde je vidljiv u desnom plućnom krilu. Rendgensko ispitivanje provedeno je nakon uvođenja sonde pacijentu za hranjenje. Kod pacijenata u jedinici intenzivne njege često nema očitih simptoma koji bi ukazivali da je sonda pala u dušnik. To naglašava potrebu da odgovarajući uzorak prati ispravan položaj sonde nakon svake injekcije i prije hranjenja.
Rendgenski snimak prsnog koša. Standardna praksa je rendgenska snimka prsnog koša nakon svakog umetanja sonde. Iako na ovaj način možete potvrditi intratorakalni položaj sonde (vidi sliku 40-2), pravilo ima iznimke. Na primjer, sonda vidljiva ispod sjene kupole dijafragme može još uvijek biti u prsnoj šupljini, budući da se stražnji costodiaphragmatic sinus spušta do razine tijela LIy. Da bi se točno odredila lokacija sonde, potrebno je imati rendgensku snimku u lateralnoj projekciji, ali je vrlo teško napraviti takve rendgenske snimke pacijenta koji leži u krevetu.
Oskultacija. Uobičajena metoda određivanja položaja sonde je auskultacija lijevog gornjeg kvadranta trbuha tijekom uvođenja zraka kroz sondu. Zvuk klecanja u hipohondru potvrđuje položaj sonde u želucu. Međutim, čak iu ovom slučaju moguće su pogreške, budući da se zvukovi koji dolaze iz sonde smještene u donjim dijelovima prsnog koša mogu prenijeti u gornji kvadrant trbuha. Trenutno se auskultacija ne smatra pouzdanim načinom za potvrdu ispravnog položaja sonde.
Određivanje pH vrijednosti želučanog sadržaja. Aspiracija želučanog sadržaja može pomoći samo ako je kisela. Primanje sekreta s pH ispod 3,0 može potvrditi lokaciju sonde u želucu. Međutim, pri korištenju tanke sonde, aspiracija često nije moguća, jer se urušava pod utjecajem negativnog tlaka. Ova okolnost ograničava vrijednost aspiracijskog testa.
Zaključak. Nakon svakog umetanja sonde, potrebno je kontrolirati njen položaj na ovaj ili onaj način. Ako je moguće usisati tekućinu s pH ispod 3,0, to može potvrditi položaj sonde u želucu. U drugim slučajevima, nakon svakog ubrizgavanja sonde, treba izvršiti rendgensku snimku prsnog koša. Ravna projekcija je obično dovoljna, jer je vjerojatnost umetanja sonde u stražnji osteo-dijafragmatski sinus (određen na rendgenskim snimkama u bočnoj projekciji) mali.
Hranjive otopine mogu se uvesti kroz sondu izravno u želudac ili dvanaesnik, ovisno o odluci liječnika, budući da nema uvjerljivih dokaza o prednosti jednog ili drugog položaja sonde,
Želučano hranjenje. Primjena intragastrične tekućine ima prednosti povezane s funkcijom spremnika u želucu i razrjeđivačkim učinkom njegovog soka. Želučani sok, pomiješan s hranjivom otopinom, može smanjiti njegovu koncentraciju i posljedično smanjiti rizik od proljeva. Osim toga, kapaciteti pufera za hranjivu otopinu dizajnirani su na takav način da spriječe stresne ulkusove želuca i krvarenje iz njih (vidi poglavlje 5). Konačno, istezanje želuca uvođenjem hranjive otopine stimulirat će izlučivanje trofičnih tvari, kao što je imunoglobulin A i žuč, kako bi se očuvao integritet sluznice želuca i crijeva.
Glavni nedostatak želučanog hranjenja je mogućnost regurgitacije i aspiracije tekućine u pluća. Prijavljeno je da se takva komplikacija javlja kod 1-38% bolesnika, iako je njezinu stvarnu učestalost teško utvrditi. Ova komplikacija značajno varira u različitim populacijama bolesnika: ona je najveća kod paraliziranih pacijenata, kao iu komatoznih bolesnika.
Duodenalno hranjenje. Predvidjena prednost duodenalne sonde je smanjenje rizika od refluksa i aspiracijske pneumonije. Međutim, trenutno nema dokaza koji bi potkrijepili ovo stajalište. Negativna svojstva duodenalnog hranjenja uključuju poteškoće provođenja sonde kroz pilorus i povećanu vjerojatnost proljeva. Ako se donese odluka o hranjenju duodenuma, sljedeće tehnike mogu pomoći da se sonda vodi kroz čuvara vrata. Uvesti sondu na udaljenost od najmanje 85 cm od vrha nosa (u ovom slučaju, ona se umotava u želudac), a zatim čekati 24 sata.U 2/3 slučajeva tijekom tog vremena, sonda prodire u duodenum. Ako se sonda ne prođe spontano u 24 sata u duodenum, pacijenta treba položiti na desnu stranu nekoliko sati, a zatim provjeriti položaj sonde pomoću rendgenskog pregleda. U bolesnika s atonijom želuca (osobito kod šećerne bolesti), migracija sonde kroz pilorus može stimulirati metoklopramid (u dozi od 10 mg 15 minuta prije uvođenja sonde). Ako svi navedeni događaji ne uspiju, potrebna je fluorografija.
Preporuka. Preferiram želučano hranjenje zbog svojih imenovanih prednosti, posebno trofičkog učinka. Osim toga, ne postoje uvjerljivi dokazi da duodenalno hranjenje smanjuje rizik od aspiracijske pneumonije. Kako bi se utvrdila moguća aspiracija, često dodajemo hranjive boje hranjivim otopinama i kontroliramo boju iscjetka iz gornjih dišnih putova.
POČETAK PREHRANE PROBE
Prvi je zadatak osigurati hranjenje sonde na odabranom volumenu i frekvenciji. Drugi zadatak je odabrati početnu prehranu i način kontinuiranog hranjenja.
ODLAGANJE SADRŽAJA GUMA
Kako bi se osigurala sigurnost želučanog hranjenja, uvijek je potrebno napraviti testnu injekciju tekućine prije njezina pokretanja. Voda ili izotonična otopina natrijeva klorida u količini ekvivalentnoj satnoj količini hrane ubrizgava se kroz sondu tijekom 1 sata, a zatim se sonda blokira 30 minuta, nakon čega se usisava preostala tekućina u želucu. Ako je količina tekućine manja od polovice injektirane količine, režim hranjenja se smatra prikladnim. Međutim, sa značajnim zaostalim volumenom, bolje je početi s malim dijelovima. Pri izvođenju ovog testa nikada nije moguće ubrizgati svu tekućinu odjednom, jer to može uzrokovati dramatično rastezanje želuca s odgodom njegovog sadržaja i formiranjem mnogo većeg preostalog volumena nego kod sporog uvođenja.
Opće prihvaćena metoda sastoji se u kontinuiranoj infuziji - 16 sati svaki dan. Povremene infuzije u većoj mjeri oponašaju proces prirodnog unosa hrane, ali su količine potrebne za zadovoljavanje dnevnih potreba velike. Kao rezultat toga, povećava se rizik od aspiracije i proljeva. Pacijenti lakše podnose produljene infuzije, čime se postiže veće povećanje tjelesne težine i pozitivna ravnoteža dušika.
POČETNI NAČIN PREHRANE
Tradicionalni pristup hranjenja sondom uključuje starter način, koji se sastoji u činjenici da najprije ubrizgavaju hranjivu otopinu pri maloj brzini, a zatim postupno povećavaju volumen i brzinu davanja kako bi se dosegla propisana količina u nekoliko dana. Racionalno zrno je da je sluznici probavnog trakta dano vrijeme za regeneraciju. Glavni nedostatak starter moda je da je potrebno vrijeme za postizanje potpune prehrane, što često nije slučaj s početnom iscrpljenjem pacijenta.
Značaj starter programa kao rutinske prakse za sve bolesnike procijenjen je u dvije kliničke studije. Jedan od njih je izveden uz sudjelovanje zdravih ljudi, a drugi - bolesnika s upalnom bolesti crijeva. Obje studije su pokazale da se potpuno punjenje nazogastrične cijevi može započeti odmah (bez početnog režima) bez izazivanja negativnih učinaka.
Preporuka. Početni režim za želučano hranjenje možda nije potreban, jer želučani sok razrjeđuje hranjivu otopinu i povećava njezinu toleranciju. U tom smislu, početni način rada ostavljen je za pacijente sa značajnim rezidualnim volumenom želuca, dugim periodom ostatka crijeva, depresivnim mentalnim stanjem.
Gastrostomija je operacija vanjske želučane fistule u svrhu kroničnog enteralnog hranjenja pacijenta (posebno onih pacijenata koji povremeno izvlače nasoenterične sonde). Nekada se smatralo da hranjenje kroz gastrostomsku cijev smanjuje rizik od aspiracije u usporedbi s nasogastričnim hranjenjem, ali to nije tako. Gastrostomija se može stvoriti na tradicionalan način (kirurško uvođenje) ili pomoću endoskopa. Obje metode imaju svoje pozitivne i negativne strane, uključujući i komplikacije. Izbor jedne ili druge metode, u pravilu, ovisi o iskustvu svake bolnice.
Perkutana endoskopska gastrostomija (Cheg)
Perkutana metoda primijenjena je 1979. godine kao jeftinija alternativa tradicionalnoj gastrostomiji. Na sl. 40-3, demonstrirana je trenutno razvijena PEG tehnika korištenjem Foley katetera. Kroz endoskop umetnut u želudac napuhati želudac tako da se njegov prednji zid dovede u prednji trbušni zid. Na koži je vidljiv snop svjetlosti koji izlazi iz endoskopa. Označava mjesto gdje je želudac najbliži prednjem trbušnom zidu. Vodič katetera u omotaču (promjer 9 jedinica na skali Charrier) umetnut je kroz kožu pomoću Seldinger-ove tehnike (vidi 4. poglavlje). Zatim se kroz omotač u želudac umetne Foley kateter. Njegov balon je napuhan, kateter se povlači sve dok balon ne bude čvrsto pritisnut na stijenku želuca, a zatim se u tom položaju zatvara do prednje trbušne stijenke.
Izvještava se da je PEG, kada ga izvodi iskusno osoblje, potpuno siguran. Stopa komplikacija koje su nam poznate varira od 2 do 75%. Najozbiljnija komplikacija je curenje sadržaja crijeva u trbušnu šupljinu, što može dovesti do smrti pacijenta. U vezi s mogućnošću komplikacija, gastrostomiju treba provoditi ili s opstrukcijom jednjaka, ili, ako je potrebno, dugotrajnom enteralnom prehranom.
Prednost jejunostomije je u tome što se peristaltika tankog crijeva obnavlja odmah nakon operacije abdomena. Jejunum se može koristiti za trenutačno hranjenje nakon operacije na jednjaku, želucu, žučnim kanalima, jetri, slezeni i gušterači. Rizik aspiracije pri hranjenju kroz njega je vrlo mali (iako istraživanja na ovom području nisu provedena). Glavni kontraindikacije: enteritis (lokalno i zračenje), crijevna opstrukcija distalno od cijevi za hranjenje.
Sl. 40-3. Perkutana endoskopska gastrostomija pomoću omotača vodiča katetera i Foley katetera.
JEUNOSTOMSKA IGLA I KATETER
Hejunostomija se provodi kao dodatna manipulacija na kraju laparotomije. To traje ne više od 5-10 minuta. Na sl. Slika 40-4 prikazuje prolaz eyostomy katetera. Petlja jejunuma nakon imobilizacije se približava prednjoj trbušnoj stijenci. Igla broj 14 stvara tunel u sluznici jejunuma. Nakon toga se kroz tunel prolazi ejnostomski kateter br. 16 u crijevni lumen i u njemu na udaljenosti od 30-40 cm. Kateter se dovodi na površinu kože i stavlja na njega, a njegov intraperitonealni dio se pokriva iz parijetalne peritoneuma.
Metoda hranjenja Tankog crijeva nema kapacitet spremnika svojstven želucu. Ako ne koristite starter, pojavit će se proljev. Izotonična hranjiva smjesa se obično razrjeđuje do 1/4 početne koncentracije i najprije se primjenjuje brzinom od 25 ml / h. Brzina infuzije se povećava za 25 ml / h svakih 12 sati dok se ne postigne željena brzina. Od tog trenutka koncentracija hranjive otopine postupno se povećava tijekom sljedećih nekoliko dana. Ovom se metodom nakon 4 dana može u potpunosti postići enteralna prehrana. Hranjenje se provodi svakih 6 sati.
Komplikacija. Mogućnost razvoja teških komplikacija je visoka. Samo jedna poruka ukazuje na postoperativnu smrtnost jednaku 8%! Najčešće se javlja proljev i okluzija cijevi za hranjenje. Trenutno se preporučuje da se ejunostomija koristi samo kao privremena mjera.
SASTAV ENTREALNOG PAKETA
Broj lijekova (mješavina hranjivih tvari) za enteralnu prehranu povećava se svake godine. Sljedeća razmatranja pomoći će u odabiru lijeka za određenog pacijenta.
Sl. 40-4. Jejunostomija igla i kateter.
ENERGETSKA VRIJEDNOST PRIPREME
Energetska vrijednost svakog lijeka određuje se prvenstveno sadržajem ugljikohidrata. Neki primjeri lijekova različite gustoće energije (na temelju 1 ml mješavine hranjivih tvari):
1.1.0 kcal / ml (Osmolit, Isocal i Osigurati pripravke);
2.1.5 kcal / ml (lijek Ensure Plus);
3.2.0 kcal / ml (pripravci Isocal HCN i Osmolite HN).
Hranjive smjese kaloričnog sadržaja od 1 kcal / ml su izotonične u plazmi i namijenjene su prvenstveno za davanje tankom crijevu. Lijekovi s većom gustoćom energije su preferirani kada je volumen tekućine ograničen. Treba ih primijeniti uglavnom u želucu. Tajne potonjeg će razrijediti hranjive otopine i smanjiti rizik od proljeva.
Osmolalnost hranjivih smjesa varira od 300 do 1100 mas / kg N2Oh i određena je njihovom gustoćom energije. Iako nema očite veze između osmolalnosti smjesa i pojave proljeva, poželjno je ograničiti osmolalnost hranjivih otopina kod pacijenata s proljevom, bilo davanjem lijekova u želudac, bilo uporabom izotoničnih smjesa.
Tipična američka prehrana preporučuje da proteini pokrivaju oko 10% troškova energije. Većina mješavina za enteralnu prehranu osigurava 20% ukupnih kalorija. Kompozicije s visokim sadržajem proteina (udio proteinske energetske vrijednosti 22-24%) koriste se kod žrtava s ozljedama i opeklinama. Međutim, nema uvjerljivih dokaza da hranjive tvari bogate proteinima poboljšavaju ishod.
1. Protein osigurava manje od 20% ukupnih kalorija (većina lijekova).
2. Protein osigurava više od 20% ukupnog kalorijskog sadržaja (Sustacal, Traumacal preparati).
Kao što je poznato, intaktni protein se ne apsorbira, a njegovo cijepanje proteolitičkim enzimima je, naravno, puno sporiji od cijepanja već djelomično hidroliziranog proteina. Pripravci koji sadrže proteinske hidrolizate preferiraju se propisati za poremećaje cijepanja i apsorpcije (malapsorpcija) i bolesti povezane s brzim prolaskom hrane (na primjer, sa sindromom kratkog crijeva). Vjeruje se da hranjive smjese s peptidima mogu imati protivopolozhny učinak s hranjenjem sondom, ali to zahtijeva potvrdu.
1. Netaknuti protein sadrži pripravke Isocal, Osmolite, Osigurati.
2. Hidrolizirani protein sadrži lijekove Vital, Reabolan.
Masti su predstavljene s triacilglicerolima dugog lanca (TDC) ili s triacilglicerolima srednjeg lanca (TSC). TSC se lakše apsorbira nego TDC, i poželjan je za bolesnike s malapsorpcijom. Većina preparata za enteralnu prehranu sadrži TDC, ali neki imaju oba tipa triacilglicerola (na primjer, kod Isocala i Osmolita).
Biljna vlakna sadrže mnogo polisaharida koji su otporni na metabolizam na uobičajeni način. Postoje dvije vrste vlakana.
1. Vlakna koja se mogu fermentirati (celuloza i pektin) metaboliziraju intestinalnim bakterijama uz formiranje ograničavajućih karboksilnih kiselina masnih serija s kratkim lancem (octena, propionska i maslačna kiselina). Te se kiseline mogu koristiti kao izvor energije za sluznicu debelog crijeva. Vlakna ovog tipa odgađaju pražnjenje želuca i mogu biti korisna u liječenju proljeva.
2. Nefermentirajuća vlakna (lignini) se ne razgrađuju od strane crijevnih bakterija i promjenom osmotskog tlaka privlače tekućinu u crijevni lumen. Nefermentirajuća vlakna povećavaju volumen fekalnih masa i ubrzavaju njihovo kretanje kroz crijeva, djelujući kao laksativi (pomažu u liječenju zatvora).
Trenutno postoje dvije komercijalne smjese za enteralnu prehranu koje sadrže biljna vlakna, a svaka ima jednaku količinu vlakana oba tipa:
1. Obogatiti - 12,5 g vlakana po litri.
2. Jevnost - 13,5 g vlakana po litri.
Lijekovi koji sadrže biljna vlakna preporučuju se za kronično hranjenje cijevi (iako njihov blagotvorni učinak na proljev nije konstantan). Smjese s biljnim vlaknima kontraindicirane su u bolesnika s oštećenjem jetre, jer vlakna koja fermentiraju doprinose proliferaciji bakterija u debelom crijevu. Vlakna se mogu dodati mješavinama u obliku metamucila (sadrži nefermentabilna vlakna) ili Kaopectate (sadrži fermentirana vlakna).
Tekuće hranjive smjese za enteralnu prehranu klasificiraju se prema sastavu hranjivih tvari ili jednostavnosti apsorpcije. Glavne karakteristike smjesa za enteralnu prehranu navedene su u nastavku.
Mješovite mješavine su tekući oblici uobičajene hrane. Kod odraslih osoba koje ne podnose laktozu uzrokuju proljev.
Indikacije: obično se propisuju za starije bolesnike sa zdravim gastrointestinalnim traktom koji sami ne mogu jesti.
Primjer: Komplement B (kalorijski pripravak 1 kcal / ml).
Formulacije bez laktoze: standardni lijekovi koji se koriste za njegu bolesnika u bolnici. Odrasli ih lakše toleriraju nego smjese mješovitog sastava.
Indikacije: bolesnici sa zdravim gastrointestinalnim traktom koji ne podnose laktozu.
Primjeri: Isocal, Ensure, Sustacal i Osmolite (gustoća energije lijekova je 1 kcal / ml); Sustacal NS i Ensure Plus (kalorijski 1.5 kcal / ml); Magnacal i Isocal HCN (kalorije 2 kcal / ml).
Smjese specifičnog kemijskog sastava za olakšavanje probave sadrže hidrolizirani protein umjesto intaktnog proteina.
Indikacije: oslabljena sposobnost razbijanja proteina i apsorpcija hranjivih tvari.
Primjeri: Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN i Precision HN.
Elementarne formulacije sadrže kristalne amino kiseline. Većina hranjivih tvari se lako apsorbira: puna se apsorpcija javlja u početnom dijelu tankog crijeva.
Indikacije: ograničena sposobnost apsorpcije hranjivih tvari. Obično se propisuje za prehranu kroz eunostomu.
Primjeri: Vivonex i Vivonex T.E.N (gustoća energije lijekova 1 kcal / ml).
Sljedeće bolesti i patološka stanja potaknule su stvaranje mješavine posebnog sastava koji zadovoljava potrebe pacijenata u danoj situaciji.
Hepatična encefalopatija. Lijekovi koji se koriste u ovoj bolesti bogati su aminokiselinama s razgranatim bočnim lancima (ARBT), osobito valinom, leucinom, itd. Hepatična encefalopatija je rezultat nakupljanja aromatskih amino kiselina u mozgu (na primjer, fenilalanin, itd.). ARBTS inhibira prodiranje aromatskih amino kiselina kroz krvno-moždanu barijeru. Primjeri: Hepaticaid i Travenol Hepatic.
Trauma / stres. Mješavine koje se koriste za ozljede i stres također su bogate ARBT (50% od ukupnog broja aminokiselina, u usporedbi s 25-30% u konvencionalnim smjesama). Njihova uporaba opravdana je činjenicom da niz hormona stresa potiče hidrolizu proteina u skeletnim mišićima, a uvođenje egzogenih APRC-a sprječava raspadanje proteina za energijom. Gustoća energije lijekova je oko 1 kcal / ml; vrlo su hiperosmolarni (do 900 mosm / kg N2O).
Primjer: HBS za pomoć traumi.
Zatajenje bubrega. Mješavine koje se koriste za zatajenje bubrega bogate su esencijalnim (esencijalnim) aminokiselinama i ne sadrže dodatne elektrolite. Uništavanje esencijalnih aminokiselina ograničit će povećanje dušika u krvi iz ureje, budući da će se dušik ponovno uvesti u sintezu ne-esencijalnih aminokiselina.
Primjeri: Travasorb Renal i Amino Aid.
Oštećenje dišnog sustava. Pripravci sadrže malu količinu ugljikohidrata obogaćenih mastima. Koriste se za ograničavanje proizvodnje CO.2 u bolesnika s teškom plućnom patologijom. Smjese bi trebale osigurati najmanje 50% ukupne energetske vrijednosti na uštrb masnoća. Glavni nedostatak u prehrani je malapsorpcija masti i steatorrhea.
Uobičajene komplikacije hranjenja cijevi su proljev i refluks želučanog sadržaja u gornje dišne putove. Proljev je detaljno opisan u poglavlju 6. Sažeti podaci ukratko su prikazani ovdje.
Proljev se javlja u 10-20% bolesnika koji primaju cijev za enteralno hranjenje. Osmotske sile i, djelomice, malapsorpcija hranjivih tvari djelomično uzrokuju.
Stolice ne sadrže krv. Znakovi sepse također nisu prisutni. U slučaju sumnje u dijagnozu, slijedeće mjere i preporuke mogu pomoći: Potrebno je izbjegavati uporabu sredstava koja suzbijaju motilitet crijeva. Najvjerojatnije, oni neće pomoći, ali, naprotiv, može pridonijeti razvoju crijevne opstrukcije. Potrebno je koristiti izotonične hranjive otopine koje treba uvesti u želudac. Potrebno je isključiti hipertonične lijekove dodane hranjivim mješavinama. Nemojte primjenjivati antacide koji sadrže magnezijev sulfat, kao i druge lijekove koji doprinose pojavi proljeva (na primjer, teofilin). Razmislite o korištenju fermentirajućih vlakana, kao što je pektin. Vlakna ovog tipa odgađaju pražnjenje želuca, pomažu mu učinkovitije smanjiti osmotsku koncentraciju hranjivih otopina. Pektin se može dodati hranjivim otopinama u obliku Kaopectate (30 ml, 2 ili 3 puta dnevno) ili neprerađenog soka od jabuke (100 ml po dnevnom obroku hrane). Za hranjenje tankog crijeva, smanjite brzinu davanja za 50% i polako ga povećajte u idućih 3-4 dana. Pokušajte ne razrijediti hranjivu smjesu, jer razrjeđivanje povećava sadržaj vode u izlučevinama. Započnite parenteralnu (intravensku) prehranu kako biste spriječili negativnu ravnotežu dušika tijekom regulacije enteralnog hranjenja. NEMOJTE ZAUSTAVLJATI HRANJENJE ZRAKA, jer će to u budućnosti pogoršati proljev kada odlučite nastaviti s unosom hrane kroz cijev.
Rizik refluksa želučanog sadržaja u gornje dišne putove je pretjeran. Prema nekim autorima, učestalost dokumentiranih težnji varira od 1 do 44%. Pretpostavljeno je da se učestalost aspiracije može smanjiti uvođenjem sondi u tanko crijevo, ali to nije potvrđeno. U bolesnika s povećanom vjerojatnošću aspiracije (na primjer, bolesnika u komatnom stanju) dijagnoza se može olakšati dodavanjem bojila za hranu lijeku koji se ubrizgava: aspiracija će dovesti do promjene boje iscjedka iz gornjih dišnih putova.
Uske probe za enteralnu prehranu mogu postati neprohodne u približno 10% bolesnika. Uobičajeni razlog za to je formiranje pluta iz zalijepljene mješavine hranjivih tvari. Mogućnost opstrukcije može se smanjiti pranjem sonde s 10 ml tople vode prije i nakon svakog hranjenja. U intervalima između uvođenja lijekova, sonda mora biti napunjena vodom i začepljena. Ako sonda postane neprohodna, tada se može primijeniti nekoliko učinkovitih metoda. U pravilu se koriste posebno razvijena rješenja - Koks Classic, Mountain Dew i Adolfov Mesni Tenderiser (Papain). Osobito učinkovit lijek Viokase. Rastvorite 1 tabletu Viokase zajedno s 1 tabletom natrijevog bikarbonata (324 mg) u 5 ml vode, a zatim ubrizgajte ovu smjesu u sondu i uštipnite je 5 minuta. Ako to ne pomogne, morate zamijeniti sondu.