Klinička dijagnoza celijakije

Klinička klasifikacija celijakije doživjela je promjene, a danas se većina stručnjaka slaže sa sljedećom klasifikacijom:

• Klasična - uglavnom gastrointestinalni simptomi.
• Atipični - uglavnom ne-gastrointestinalni simptomi, obično mono- i simpozitni.
• Latentno - nema simptoma, unatoč karakterističnim promjenama u crijevima.

Diferencijalna dijagnoza celijakije

Celijakija ima kompleksnu i vrlo promjenjivu kliničku sliku, mnoge bolesti s lezijama crijevne sluznice slične su celijakiji.

Stanja koja uključuju lezije sluznice slična su celiakiji:

• Tropska sprue;
• Enteropatija HIV-a;
• Kombinirana stanja imunodeficijencije;
• Oštećenje zračenja;
• Komplikacije kemoterapije;
• Reakcija presatka protiv domaćina;
• Kronična ishemija;
• Giardiasis (giardijaza);
• Crohnova bolest;
• Eozinofilni gastroenteritis;
• Zollinger-Ellisonov sindrom;
• Autoimuna enteropatija;
• Enteropatija povezana s limfomom T-stanica;
• Vatrostalni sprej;
• Kolagen sprue.

Posljednje četiri vjerojatno imaju veze s celijakijom.

Dijagnostički testovi

Samo endoskopija s biopsijom tankog crijeva i pozitivan serološki test na celijakiju omogućuju postavljanje dijagnoze. To je zlatni standard za dijagnozu.

Uloga endoskopije u sumnji na celijakiju

Iako je endoskopija preduvjet za biopsiju crijeva, njegova osjetljivost nije dovoljna da bi se utvrdile sve manifestacije celijakije.

Tipični nalazi s endoskopijom:

• Ljuskavi nabori, brazde, mozaik;
• Glatke bore;
• Manja veličina ili nestanak nabora s izraženom infiltracijom.

Biopsija crijeva

Morfološka studija sluznice tankog crijeva, zajedno s pozitivnom serologijom, zlatni je standard za dijagnosticiranje celijakije. Višestruke biopsije uzimaju se iz srednje i donje trećine dvanaesnika. Endoskopija je najprikladnija metoda za biopsiju sluznice tankog crijeva. Aspiracijska biopsija (Crosby kapsula) osigurava visoko kvalitetne uzorke biopsije.

Histološke značajke glutenske enteropatije

Celijakija uzrokuje oštećenje sluznice proksimalnog tankog crijeva, koja se postupno smanjuje prema distalnim dijelovima. U teškim slučajevima promjene mogu doći do sluznice ileuma. Stupanj oštećenja proksimalnih dijelova ovisi o težini bolesti. U latentnim slučajevima, oni mogu biti vrlo osjetljivi, s manjim ili subnormalnim promjenama koje se mogu otkriti na sredini jejunuma. U nekim slučajevima otkrivene su promjene u sluznici želuca i rektumu.

Ponekad lezija duodenuma i početnih dijelova jejunuma može biti vrlo ograničena, a ponovljena biopsija se može opravdati u bolesnika s pozitivnim endomisionim antitijelima (EMA). Međutim, to je preporučljivo samo kada sva tri uzorka prve biopsije pokazuju normalnu histološku sliku.

Klasifikacija promjene tankog crijeva ožujkom

• Faza 0. Prethodna filtracija sluznice; 5% pacijenata s dühring dermatitisom izvana enterički uzorci izgledaju normalno.
• Faza I. Povećanje broja intraepitelnih limfocita (IELs) više od 30 na 100 enterocita.
• Faza II. Hiperplazija kripte. Dodatno povećanje IEL-ova. Povećanje dubine kripta bez smanjenja visine resica. Ove promjene uočene su u 20% bolesnika s celijakijom i dühringovim dermatitisom.
• Faza III. Villous atrofija; A - djelomična, B - podzbroj, C - ukupno. Ove promjene, klasične za celijakiju, nađene su u 40% bolesnika s Dühringovim dermatitisom i 10-20% rođaka pacijenata s prvom linijom celijakije. Usprkos otkrivenim promjenama u sluznici, u velikom broju bolesnika tijek je asimptomatski i stoga su klasificirani kao subklinički ili latentni slučajevi. Bolest se može dijagnosticirati i podsjetiti na teške giardijaze, alergije na hranu kod djece, bolest protiv grafta protiv domaćina, kroničnu ishemiju tankog crijeva, tropsku omrupu, nedostatak imunoglobulina i druge imunodeficijencije.
• Faza IV. Ukupna atrofija vilosa. To je završni stadij bolesti u vrlo maloj skupini bolesnika koji nisu reagirali na bezglutensku dijetu i kod kojih bi se mogle razviti maligne komplikacije. Može se nakupiti kolagen u mukoznom i submukoznom sloju (kolagenska sprue, povezana s razvojem celijakije). Bolesnici s četvrtom vrstom bolesti obično ne reagiraju na liječenje steroidima, imunosupresive ili kemoterapiju.

Opći aspekt dijagnoze celijakije

Celijakija je raširena po cijelom svijetu i zahvaća otprilike jedan na 100 i do 1 na 300 ljudi.

Prevalencija celijakije gotovo je identična u različitim dijelovima svijeta - tako da se s istom veličinom ledene brijege mijenja samo razina vodne linije.

Waterline određuje omjer dijagnosticiranih i nedijagnosticiranih slučajeva. To ovisi o: 1) svjesnosti celijakije, 2) dijagnostičkim sposobnostima i 3) dinamičkim kliničkim manifestacijama (na primjer, kao posljedica djelomičnog pridržavanja prehrane).

U zemljama u razvoju, vrh ledenog brijega (broj klinički dijagnosticiranih slučajeva) je vjerojatno mnogo manji.

Opseg dijagnostičkih operacija, ovisno o raspoloživim resursima, može se razlikovati od zlatnog standarda, uključujući endoskopiju nakon koje slijedi enterična biopsija i posebni serološki testovi za potvrđivanje ili otkrivanje bolesti, u situaciju u kojoj je samo minimum postignut s raspoloživim sposobnostima.

Ako biopsija nije moguća, "samo serologija" ostaje pristupačna metoda za dijagnosticiranje celijakije, a osim toga, serološki testovi su jeftiniji od endoskopije i biopsije.

U nedostatku biopsije, kriteriji za celijakiju su:

• prisutnost autoantitijela;
• AT titar ovisnosti o glutenu;
• postojeće kliničke simptome;
• smanjenje simptoma i titara AT na transglutaminazu na dijeti bez glutena;
• poboljšanje rasta djece na dijeti bez glutena.

Najlakši i najjeftiniji test na kraju - ELISA. Jednom kada je dovoljno osjetljiv i specifičan IgA anti-Tgg test, on će biti idealan za nerazvijena područja.

U nekim geografskim područjima, uz smanjenu dostupnost dijagnostičkih testova, klinički aspekti postaju sve važniji. Dijeta bez glutena bazirana na riži i kukuruzu bitan je konačni korak u potvrđivanju dijagnoze celijakije.

Dijagnoza celijakije u fazama:

1. Autoantitijela i endoskopija s biopsijom tankog crijeva (zlatni standard).
2. Endoskopija s biopsijom tankog crijeva.
3. autoantitijela:
   - EMA ili antiTG ili oboje (ovisno o sposobnostima i iskustvu);
   - ELISA.
4. Dijagnoza se temelji na podacima klinike s dinamikom nakon ishrane rižom i kukuruzom.

Iako je endoskopija važan dijagnostički test za celijakiju, on ne bi trebao biti jedini. Prisutnost znakova atrofije sluznice tankog crijeva može biti obilježje celijakije samo u mjestima njegove široke raspodjele, au drugim zemljama može biti znak drugih bolesti: tropske smreke, pothranjenosti, bolesti teških lanaca itd.

Međutim, postupak je vrlo važan kod povišenih serumskih markera za celijakiju. U tom slučaju, endoskopist mora biti pažljiv i obaviti biopsiju tankog crijeva.

Korištenje serumskih antitijela za dijagnosticiranje celijakije

• IgA endomska antitijela (IgA EMA, najviša dijagnostička točnost);
• IgA antitijela transglutaminaze tkiva (IgATG);
• IgA antigliadinska antitijela (IgA AGA);
• IgG antigliadinska antitijela (IgG AGA).

Serološke studije mogu se podijeliti u dvije skupine na temelju kontrolnih antigena:

• Test anti-TTG antitijela;
• Ispitajte antigliadinska antitijela.

IgA (EMA) - IgA endomska antitijela, koja se vežu za endomizij, vezivno tkivo oko glatkih mišića, tvore karakterističan uzorak koji se vizualizira pomoću neizravne fluorescencije. Rezultat testa je jednostavno ocijenjen kao pozitivan ili negativan, jer su čak i niski titri serumskih antitijela specifični za celijakiju. Kontrolni antigen identificiran je kao transglutaminaza tkiva (TGG ili transglutaminaza 2). IgA endomska antitijela imaju umjerenu osjetljivost i specifičnost za netretiranu aktivnu celijakiju.

Protutijela za transglutaminazu protiv tkiva (IgA TTG) - antigen protiv kojeg su endominacijska antitijela - transglutaminaza. Anti-TTG antitijela su vrlo osjetljiva i specifična za dijagnozu celijakije.

Test imunosorbentnog testa na enzim (ELISA) za IgA anti-TGG antitijela je danas široko dostupan, jednostavan za izvođenje, manje ovisan o istraživaču, jeftiniji od testova za detekciju IgA endomskih antitijela. Dijagnostička točnost IgA anti-TGG imunoloških testova viša je zbog upotrebe humanog TGK umjesto ranije korištenih ne-humanih TGG pripravaka.

Ispitivanja antiglijadinskih antitijela (IgA AGA i IgG AGA) - glijadina - glavni su proteini u pšenici i pripadaju glutenskoj skupini. Pročišćeni gliadin je lako dostupan i koristi se kao antigen za ELISA test za određivanje serumskih antigliadinskih antitijela. Antigliadinska antitijela u serumu često su povišena kod neliječenih pacijenata i ti se testovi koriste za dijagnozu nekoliko godina.

Iako ovi testovi imaju umjerenu osjetljivost i specifičnost, u usporedbi s gore navedenim testovima IgA, pokazali su svoju vrijednost u skriningu bolesti u općoj populaciji.

AGA testovi su kratko preporučeni kao obvezni zbog njihove niske osjetljivosti i specifičnosti.

Diferencijalna dijagnoza celijakije

Celijakija (glutenska enteropatija) je kronična autoimuna bolest uzrokovana smanjenom tolerancijom glutena, što rezultira upalom sluznice tankog crijeva i sindromom malapsorpcije.

Gluten - skupina proteina sadržana u pšenici, raži, ječmu. Toksični učinak glutena posljedica je tvari L-gliadin koja je dio nje. U tankom crijevu bolesnika s celiakijom otkrivena je atrofija vila, koja se obnavlja kada je gluten isključen iz prehrane. U bolesnika s celiakijom pronađeni su HLA-DQ2 ili HLA-DQ8 haplotipovi.

Simptomi bolesti su: proljev, steatorrhea, sindrom malapsorpcije, gubitak težine; znakovi nedostatka multivitamina (anemija, glositis, stomatitis, osteomalacija, osteopenija, osteoporoza). Oko 10% bolesnika ima herpetiformni dermatitis.

Dijagnoza se utvrđuje na temelju manifestacija bolesti; podaci o laboratorijskim ispitivanjima (povećani titri anti-gliadenskih protutijela; razine antitijela na endomiozin stanica glatkih mišića i transglutaminaza tkiva); rezultati slikovnih pregleda (ultrazvuk, CT, MRI, endoskopska i radiografska ispitivanja tankog crijeva) i biopsija tankog crijeva (atrofija vila, hiperplazija kripte).

Liječenje celijakije je postavljanje dijeta bez glutena; korištenje kortikosteroida i vitaminsko-mineralnih kompleksa.

Klasifikacija celijakije
Tipičan oblik celijakije.

Karakterizira ga razvoj bolesti u ranom djetinjstvu. Glavne manifestacije celijakije su: proljev s polifekalijom i steatorrhea, gubitak težine, zaostajanje u rastu.

Zamućen oblik celijakije.

Karakterizira ga prisutnost ekstra-intestinalnih manifestacija celijakije (nedostatak željeza, hemoragijski sindrom, osteoporoza, poliartralgija).

Latentni oblik celijakije.

Dugo se nastavlja subklinički. Po prvi put se manifestira u odraslih bolesnika (žena starosti 30-40 godina; muškaraca; 40-50 godina) ili starijih osoba.

Epidemiologija celijakije

Učestalost celijakije je različita u različitim regijama. Najveći broj slučajeva bolesti zabilježen je u zemljama Zapadne Europe (posebice u Finskoj, Irskoj), Australiji i Južnoj Americi - 1: (80-340) stanovništva. Dakle, u jugozapadnom dijelu Irske ta brojka iznosi 1: 150, a za usporedbu u Sjevernoj Americi 1: 5000; osobito u SAD-u - 1: (4700-6000) stanovništva. Među stanovnicima Kine, Japana, Afrike i Bliskog istoka, celijakija gotovo da nije pronađena.

Genetski čimbenici igraju važnu ulogu u razvoju celijakije. Kod 10-15% članova obitelji (srodnici prvog stupnja) bolesnika s celijakijom otkrivene su promjene u tankom crijevu.

Bolest se manifestira u djetinjstvu (u pravilu u dobi od 9-18 mjeseci), međutim, može doći do kasnijeg pojave bolesti (kod žena u dobi od 30-40 godina, kod muškaraca u 40-50 godina) ili u starijih osoba. Žene s celijakijom više od muškaraca 2 puta. Stope smrtnosti od celijakije u bolesnika koji ne udovoljavaju prehrani bez glutena su 10-30%. U pozadini prehrane, ova brojka je manja od 1%. U bolesnika s celijakijom postoji povećan rizik od razvoja crijevnih limfoma (pojavljuje se u 6-8% slučajeva, uglavnom kod osoba starijih od 50 godina) i crijevnih adenokarcinoma.

• Šifra za ICD-10 Celijakija (glutenska enteropatija): K90.0

Etiologija i patogeneza

Celijakija je kronična bolest uzrokovana smanjenom tolerancijom na gluten, što rezultira upalom sluznice tankog crijeva i sindromom malapsorpcije. Gluten - skupina proteina sadržana u pšenici, raži, ječmu, zobi. Sastav glutena uključuje otrovnu tvar L-gliadin.

Uzroci celijakije

Među uzrocima celijakije su genetski i imunološki čimbenici.

Uloga genetskih čimbenika u razvoju celijakije potvrđena je patološkim promjenama u tankom crijevu koje su karakteristične za celijakiju, a koje se mogu identificirati u 10-15% članova obitelji (srodnici prvog stupnja) pacijenata. U bolesnika s celijakijom otkriveni su haplotipovi HLA-DQ2 (u 90-95% slučajeva) ili HLA-DQ8 (u 5-10% slučajeva).

Među ljudima u Kini, Japanu, Africi i na Bliskom istoku, praktički nema celijakije i rijetko se u tim regijama nalaze osobe s HLA-DQ2 ili HLA-DQ8.

Na T-limfocitima pacijenata s celiakijom otkriveni su epitopi s afinitetom za gluten. U krvi bolesnika s celijakijom povećava se titar protutijela protiv gliadena; Otkrivena su antitijela na endomiozin glatkih mišićnih stanica i tkivne transglutaminaze.

Mnogi bolesnici s celijakijom imaju sustavne bolesti: herpetiformni dermatitis (vezikule u laktovima i stražnjici, praćene jakim svrbežom), dijabetes tipa I (5,4% slučajeva), bolest vezivnog tkiva (7,2% bolesnika), autoimuni tiroiditis. (u 5,4% bolesnika), Sjogrenov sindrom (u 3,3% slučajeva); juvenilni reumatoidni artritis (u 3% slučajeva).

Gluten se veže na specifične receptore enterocita, u interakciji s interefitelnim limfocitima i limfocitima lamine proprije sluznice tankog crijeva. Nastali limfokini i antitijela oštećuju enterocite vilusa. Kao posljedica štetnog djelovanja gliadina, sluznica se atrofira i infiltrira imunokompetentnim stanicama (CD8 + T-limfociti). Atrofiju karakterizira nestanak hiperplazije vila i kripte i dovodi do sindroma malapsorpcije.

Subtotalna atrofija vilusa kod odraslih je gotovo uvijek povezana s celijakijom. Fokalna atrofija resica može biti posljedica bolesti kao što su: akutni virusni i bakterijski enteritis, giardijaza, sindrom bakterijskog prekomjernog rasta, hipogamaglobulinemija, netolerancija na kravlje mlijeko, svinjetina; limfom, Whippleova bolest, HIV-enteropatija, post.

Kod celijakije se mogu naći i takve promjene kao što je izražena infiltracija površine i pjegavi epitel s limfocitima, te vlastiti trombociti - s limfocitima i plazma stanicama.

Patološke promjene u tankom crijevu, karakteristične za celijakiju, otkrivaju se uglavnom u jejunumu. Na pozadini prehrane bez glutena, ovi poremećaji nestaju u roku od 3-4 mjeseca u 85% bolesnika. Stoga se ponovljena biopsija izvodi nakon 6 mjeseci. nakon početka takve prehrane.

Klinika i komplikacije

Simptomi celijakije su: proljev, steatorrhea, gubitak težine, sindrom malabsorpcije, znakovi proteina, multivitamin, nedostatak minerala (anemija, glositis, stomatitis, osteomalacija, osteopenija, osteoporoza).

Značajke celijakije u djece i odraslih

Postoje obilježja manifestacije celijakije u djece i odraslih.

Kod djece se ta bolest najčešće javlja u dobi od 9-18 mjeseci. Glavne manifestacije celijakije su: proljev s polifekalijom i steatorrhea, gubitak težine. Često dolazi do usporavanja rasta i razvoja djeteta.

Pojava simptoma malapsorpcije u odraslih može izazvati infekcije, trudnoću i kirurške zahvate.

Već dugi niz godina bolesnici s celijakijom mogu biti poremećeni pospanošću, nadutošću, tutnjanjem, nadutošću, obilnom, pjenušavom, s nesvarenim česticama hrane do 5 ili više puta dnevno. U nekim slučajevima, proljev može biti odsutan ili isprekidan; mogući zatvor. Mogu se javiti teške manifestacije sindroma malapsorpcije: iscrpljenost, nedostatak proteina (hipoproteinemija, edem, ascites, endokrini poremećaji), hipokalcemija s razvojem sistemske osteoporoze, grčevi, bolovi u mišićima i kostima, anemija nedostatka željeza, polihipovitaminoza.

Pacijenti s celijakijom često razvijaju aftozne čireve. Oko 10% bolesnika ima herpetiformni dermatitis (vezikule u laktovima i stražnjici, praćene jakim svrbežom).

Oblici kliničkog tijeka celijakije

Postoje tipični, izbrisani i latentni klinički oblici celijakije.

Tipičan oblik celijakije

Karakterizira ga razvoj bolesti u ranom djetinjstvu. Glavne manifestacije celijakije su: proljev s polifekalijom i steatorrhea, gubitak težine, zaostajanje u rastu.

Zamućen oblik celijakije

Karakterizira ga prisutnost ekstra-intestinalnih manifestacija celijakije (nedostatak željeza, hemoragijski sindrom, osteoporoza, poliartralgija).

Latentni oblik celijakije

Dugo se nastavlja subklinički. Prvi put se manifestira u odraslih bolesnika (kod žena - u 3-4 desetljeća; kod muškaraca - u 4-5 desetljeća života) ili kod starijih osoba.

U bolesnika s celijakijom postoji rizik od crijevnih limfoma (javlja se u 6-8% slučajeva, a najviše kod osoba starijih od 50 godina). Možete posumnjati na tumor kod povremene celijakije na pozadini bezglutenske dijete, pojave bolova u trbuhu, gubitka težine.

Bolesnici s celijakijom imaju povećani rizik od adenokarcinoma.

Stopa preživljavanja bolesnika s celijakijom kompliciranom od malignih neoplazmi je 9 mjeseci. Za usporedbu, 50% bolesnika s primarnim crijevnim limfomima preživljava 5 godina.

Ovu komplikaciju karakterizira groznica, pojava akutne abdominalne boli, gubitak težine. To može uzrokovati anemiju i sindrom prekomjernog rasta bakterija. Kako se patološki proces razvija, dolazi do krvarenja i perforacije tankog crijeva.

U rijetkim slučajevima, refraktorna anemija manjak željeza može biti jedini znak celijakije.

Pacijenti s celijakijom često imaju odgođeni spolni razvoj; žene imaju amenoreju.

Sposobnost začeća kod žena s celijakijom i kod muškaraca. U slučaju trudnoće, vjerojatnost pobačaja je visoka.

U bolesnika s celijakijom otkriveni su znakovi multivitamina (uglavnom vitamina topivih u mastima A, E, D, K): glositis, afta, "zaglavljeni", osteomalacija, osteoporoza, hipoprotrombinemija (kao posljedica tendencija krvarenja). Neurološki poremećaji uzrokovani nedostatkom vitamina su: napadi, ataksija.

Celijakija je uzrok hipersplenizma i razvoja atrofije slezene u 30-50% slučajeva.

Ortostatska hipotenzija se javlja u 70% bolesnika s celijakijom.

Diferencijalna dijagnoza celijakije treba provoditi uz sljedeće bolesti:

• Sindrom viška bakterijskog rasta.
• Crohnove bolesti.
• Whippleova bolest
• Citomegalovirusni kolitis.
• Eozinofilni gastroenteritis.
• Tuberkularni ili otiflit.
• Česta varijabla hipogamaglobulinemija.
• Giardijaza.
• Prilikom razjašnjavanja uzroka razvoja bolesnika s hipoalbuminemijom, hipokalcemijom, hipokalemijom, hipomagnezemijom treba imati na umu mogućnost celijakije.
• Hipotireoza.
• Upalna bolest crijeva.
• Anemija zbog nedostatka željeza.
• Sindrom iritabilnog crijeva.
• Limfomi.
• Sindrom Badde Chiari.
• Ciroza jetre.
• Kronično zatajenje srca.
• Hemokromatoza.
• Hirschsprungova bolest.
• Akutni i kronični pankreatitis.
• Tropska smreka.
• Anoreksija.

dijagnostika

Može se posumnjati na celijakiju na temelju pritužbi pacijenata na razdražljivost, anoreksiju, proljev, gubitak mišićne mase; narušen razvoj u djetinjstvu, zaostajanje u rastu u djetinjstvu, pothranjenost kod odraslih.

• Dijagnostički ciljevi
  • Uspostaviti i potvrditi prisutnost celijakije.
  • Utvrditi prisutnost komplikacija celijakije.
• Metode za dijagnosticiranje celijakije
  • Povijest bolesti i pritužbe pacijenta

    Pri prikupljanju povijesti važno je obratiti pozornost na dob pritužbi. Bolest se često manifestira u djetinjstvu (obično u dobi od 9-18 mjeseci), ali može doći do kasnijeg pojave bolesti (u žena u dobi od 30-40 godina, kod muškaraca u dobi od 40-50 godina).

    U djece, glavne manifestacije bolesti su: proljev s polifekalijom i steatorrhea, gubitak težine. Često postoji zaostajanje u rastu.

    "Atipični simptomi" manifestacije celijakije karakteristični su za stariju djecu i odrasle. To uključuje: zaostajanje rasta kod pacijenata bez dijareje, anemija (u rijetkim slučajevima svibanj biti anemija u nedostatku željeza), osteopenija ili osteoporoza, krvarenje, kronični hepatitis, hipoplazija zubne cakline, epilepsija (kalcifikacije se nalaze u mozgu), odgođeni spolni razvoj,

    Uloga genetskih čimbenika u razvoju celijakije potvrđena je patološkim promjenama u tankom crijevu koje su karakteristične za celijakiju, a koje se mogu identificirati u 10-15% članova obitelji (srodnici prvog stupnja) pacijenata. Stoga, pri prikupljanju povijesti potrebno je utvrditi prisutnost slučajeva celijakije u obitelji pacijenta. Sumnja se može pojaviti ako je, primjerice, jedan od rođaka alergičan na pšenicu.

    Osim toga, mnogi bolesnici s celijakijom imaju sustavne bolesti: herpetiformni dermatitis (mjehurići u laktovima i stražnjici, praćeni teškim svrbežom), dijabetes tipa I (u 5,4% slučajeva), bolest vezivnog tkiva (u 7,2% bolesnika). autoimuni tiroiditis (u 5,4% bolesnika), Sjogrenov sindrom (u 3,3% slučajeva); juvenilni reumatoidni artritis (u 3% slučajeva); Downov sindrom (10% slučajeva), Turner (5% slučajeva) i Williams (3% slučajeva).

    Tijekom fizikalnog pregleda bolesnika s celiakijom otkriveni su intestinalni i extraintestinalni simptomi celijakije.

    Intestinalni simptomi celijakije
    Proljev.

    Glavna manifestacija celijakije je proljev. U nekim slučajevima, proljev može biti odsutan ili isprekidan. Već dugi niz godina bolesnici s celijakijom mogu biti poremećeni obilnim, pjenastim, česticama neprobavljene hrane, stolicama do 5 ili više puta dnevno.

    Kod kroničnog proljeva pacijenti pokazuju znakove dehidracije: suhu kožu i sluznicu očiju i usta. S dugim, teškim tijekom bolesti razvija se periferni edem i ascites.

    Steatorrhea je uzrokovana sindromom malapsorpcije, u kojem se velike količine masti izlučuju fecesom.

    Nadutost nastaje kao posljedica povećane tvorbe plina u crijevu. Ovaj se simptom razvija zbog nakupljanja nesvarene i neupijene hrane u crijevima, a kao rezultat toga, prekomjernog rasta bakterijske flore.

    Gubitak težine.

    Zbog malapsorpcijskog sindroma. Djeca su zakržljala ili zakržljala.

    Opća slabost i umor uzrokuju pothranjenost i nedostatak multivitamina. Osim toga, slabost mišića nastaje zbog hipokalemije.

    Pojavljuju se s pojavom komplikacija celijakije (ulcerativni eunitis, maligne neoplazme u crijevu).

  Extraintestinalni simptomi celijakije
  Anemija.

  Anemija nastaje kao rezultat apsorpcije željeza i folne kiseline. Kod nedostatka željeza razvija se anemija zbog nedostatka željeza. U nekim slučajevima, anemija manjak željeza može biti jedini znak celijakije. Kada je uključen u patološki proces ileuma, apsorpcija vitamina B je poremećena. ₁₂, dolazi do megaloblastične anemije.

  Razvija se kao posljedica nedostatka protrombina uzrokovanog nedostatkom vitamina K. Postoji ekhimoza na koži bolesnika.

  To je posljedica nedostatka vitamina D, hipokalcemije i hipomagnezemije.

  Razvijen kao rezultat hipokalcemije i nedostatka vitamina B. ₁₂. Pojavljuju se slabost mišića, parestezije s poremećajima osjetljivosti, ataksija. Mogu se pojaviti napadaji (utvrđeno je da pacijenti imaju kalcifikacije u mozgu). U bolesnika s hipokalcemijom simptomi su Khvostek i Trusso pozitivni.

  Promjene na koži.

  Pacijenti s celijakijom često razvijaju aftozne čireve. U oko 10% bolesnika nađen je herpetiformis dermatitisa. Vezikule se razvijaju u području laktova i stražnjice, praćene jakim svrbežom.

  Nedostatak multivitamina i proteina.

  Postoje znakovi nedostatka multivitamina: glositis, stomatitis, afta, "zadyed".

  Žene mogu imati amenoreju. Sposobnost začeća kod žena s celijakijom i kod muškaraca. Ako je trudnoća došla, vjerojatnost pobačaja je visoka.

  Celijakija uzrokuje atrofiju slezene u 30-50% slučajeva.

  Ortostatska hipotenzija je otkrivena u 70% bolesnika s celijakijom.

  Anemija nastaje kao rezultat apsorpcije željeza i folne kiseline. Kod nedostatka željeza razvija se anemija zbog nedostatka željeza. U nekim slučajevima, anemija manjak željeza može biti jedini znak celijakije. Kada je uključen u patološki proces ileuma, apsorpcija vitamina B je poremećena. ₁₂, dolazi do megaloblastične anemije. Potpuna krvna slika.

  Otkriveno je produljeno protrombinsko vrijeme (uzrokovano nedostatkom vitamina K).

  U biokemijskoj analizi krvi kod bolesnika s celijakijom smanjeni su pokazatelji željeza, kalcija, kalija, magnezija, ukupnog kolesterola, albumina. Razvija se metabolička acidoza. Aktivnost alkalne fosfataze se povećava.

  U krvi bolesnika s celijakijom povećava se titar protutijela protiv gliadena; Otkrivena su antitijela na endomiozin glatkih mišićnih stanica i tkivne transglutaminaze.

  Detekcija antigliadinskih antitijela (IgG i IgA) i antitijela na tkivnu transglutaminazu ukazuje na celijakiju. Određivanje ovih pokazatelja vrši se ELISA-om. Osjetljivost testa - 100%, specifičnost - 95-97%.

  Specifičnost metode detekcije antitijela (IgA) za endomiozin je 100%. Međutim, važno je zapamtiti da se određivanje titara antitijela (IgA) na endomiozin ne provodi u djece mlađe od 2 godine i može dovesti do lažno pozitivnih rezultata u 2-3% slučajeva u bolesnika s selektivnim nedostatkom IgA.

  Procjena apsorpcijske funkcije tankog crijeva provodi se testom D-ksiloze. Pacijent uzima 25 g D-ksiloze, a zatim sakuplja urin 5 sati. Ako se procesi apsorpcije u tankom crijevu ne poremete, tada bi količina oslobođene D-ksiloze za to vrijeme trebala biti najmanje 5 g. Kod celijakije taj se pokazatelj smanjuje.

  Provedena je za procjenu apsorpcije vitamina B ₁₂. Normalno nakon uzimanja označenog vitamina B ₁₂ pokazatelji izlučivanja urina tijekom dana su najmanje 10%. Pokazatelji dnevnog izlučivanja vitamina B ₁₂ s urinom ispod 5% ukazuju na kršenje njegove apsorpcije u tankom crijevu.

  U 90% slučajeva detektira se steatorrhea. Sadržaj masti određuje se u fecesu sakupljenom unutar 72 sata. Ovaj indikator obično je 7 g. Kod celijakije može narasti do 50 g. Detaljnija opća analiza fecesa.

  Izvršene su pregledne slike trbušne šupljine i enteroklizacije. Enterocliza je rendgensko ispitivanje u kojem se suspenzija barija i zrak stavljaju u tanko crijevo. Ovaj postupak vam omogućuje da dobijete rendgensku sliku oštećenja sluznice tankog crijeva.

  Za izvođenje snimaka, pacijent proguta 300-450 ml suspenzije barija; za enterolizu - 600-800 ml.

  Tijekom istraživanja moguće je otkriti zadebljanje nabora sluznice jejunuma, smanjenje preklapanja u proksimalnom ileumu. U teškim bolestima, atrofija sluznice jejunuma, vizualizirana je ilealna hipertrofija.

  U 25% slučajeva patološke promjene u tankom crijevu nisu otkrivene tijekom ovih istraživanja. U 26% bolesnika s celijakijom utvrđena je flokulacija (gubitak flokulentnog sedimenta) barijeve suspenzije. U 10% slučajeva vizualizira se ulcerozni duodenitis; u 20% bolesnika - invaginacija.

  U bolesnika s celijakijom vizualiziraju se: ekspanzija crijeva (pretežno srednji i distalni jejunum), zadržavanje tekućine, flokulacija barija, zadebljanje nabora sluznice, produljenje sadržaja kroz crijeva, invaginacija, mezenterična i retroperitonealna limfadenopatija, hiposplenizam.

  U 29% odraslih bolesnika nema patoloških promjena u tankom crijevu. Preostali bolesnici s celijakijom su vizualizirani: crijevna dilatacija, zadebljanje nabora sluznice, invaginacija, mezenterična i retroperitonealna limfadenopatija, hiposplenizam.

  U odraslih bolesnika s celijakijom možete pronaći: povećanje volumena tekućine u lumenu tankog crijeva, umjerenu dilataciju tankog crijeva, povećanu peristaltiku, kao i zadebljanje zidova, povećane mezenterične limfne čvorove, steatozu jetre, slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini.

  Kod male djece iu tijeku ove studije moguće je identificirati povećanu peristaltiku, znakove ascitesa, tekućine u perikardiju, promjene u strukturi jetrenog tkiva.

  Provedena je za vizualizaciju duodenalne sluznice i uzimanje biopsijskog materijala.

  Ova se studija provodi kako bi se potvrdila dijagnoza i ocijenila učinkovitost terapije. Istražuju se uzorci biopsije sluznice distalnog dvanaesnika ili jejunuma.

  U bolesnika s celijakijom nađena je atrofija resica (ukupno, ali ne uvijek), rast kripti i upalna infiltracija vlastitog sluznog sloja. Subtotalna atrofija vilusa kod odraslih je gotovo uvijek povezana s celijakijom. Fokalna atrofija resica može biti posljedica bolesti kao što su: akutni virusni i bakterijski enteritis, giardijaza, sindrom bakterijskog prekomjernog rasta, hipogamaglobulinemija, netolerancija na kravlje mlijeko, svinjetina; limfom, Whippleova bolest, HIV-enteropatija, post.

  U 85% bolesnika patološke promjene u tankom crijevu obnavljaju se 3-6 mjeseci nakon početka prehrane bez glutena. Stoga se ponovljena biopsija izvodi nakon 6 mjeseci. nakon početka takve prehrane.

  Djeca s celijakijom trebaju test znoja kako bi isključili cističnu fibrozu.

  Pacijenti sa slabim odgovorom na bezglutensku dijetu i nedostatak učinka hormonske terapije kortikosteroidima dodatno su ispitani kako bi se isključila giardijaza, Crohnova bolest, limfom, divertikuloza i adenokarcinom.

  Mnogi bolesnici s celijakijom imaju sustavne bolesti (u tim slučajevima potrebno je provesti pregled uzimajući u obzir postojeću patologiju):

  • dermatitis herpetiformis (vezikule u laktovima i stražnjici, praćene teškim svrbežom),
  • dijabetes tipa I (5,4% slučajeva),
  • bolesti vezivnog tkiva (u 7,2% bolesnika),
  • autoimuni tiroiditis (u 5,4% bolesnika),
  • Sjogrenov sindrom (3,3% slučajeva)
  • juvenilni reumatoidni artritis (u 3% slučajeva),
  • Downov sindrom (10% slučajeva)
  • Turner-ov sindrom (u 5% slučajeva)
  • Williamsov sindrom (3% slučajeva).

  liječenje

  • Cilijacija liječenja ciljeva
    • Eliminacija sindroma malapsorpcije.
    • Normalizacija tjelesne težine.
    • Prevencija i liječenje komplikacija.
  • Metode liječenja celijakije
    • Dijetalna terapija

      Glavna metoda liječenja celijakije je dijeta bez glutena koja se mora poštivati ​​tijekom cijelog života pacijenta. U 85% bolesnika bezglutenska dijeta daje dobar terapeutski učinak, iako se histološka obnova sluznice tankog crijeva ne događa prije 3-6 mjeseci.

      Glavno načelo dijetetske terapije u celijakiji je isključivanje svih proizvoda koji sadrže gluten. Takvi proizvodi uključuju sve proizvode koji uključuju ječam, proso, pšenicu, raž i zob. U ovu skupinu spadaju specificirane žitarice, bijeli i crni kruh, tjestenina, knedle, palačinke, kolači, kolači, kolačići, licitari, sladoled, pudinzi. Žitarice nepodnošljive za bolesnike s celijakijom nalaze se u nekim alkoholnim pićima (pivo, viski), u ekspresnim brzim juhama, instant napitcima. Brašno se može dodati u sastav jogurta, glaziranih sireva, kobasica, kobasica i sireva, sireva, konzervirane hrane, kečapa, umaka.

      Pročitajte više: Medicinska prehrana za celijakiju. Za bolesnike s celijakijom razvijena je posebna prehrana br. 4 aglutena.

    Tretman lijekovima

    Liječenje lijekovima propisuje se bolesnicima s celijakijom u prisutnosti komplikacija bolesti ili u odsutnosti učinka bez glutena.

    U nedostatku učinka prehrane bez glutena, pacijentima se prepisuju lijekovi s kortikosteroidima.

    Prednizolon (prednizolon) koristi se kod odraslih osoba oralno u dozi od 30-40 mg / dan; u djece, 1 mg / kg / dan (ne više od 30 mg / dan). Tijek liječenja je 6-8 tjedana.

    Prema indikacijama, bolesnici s celijakijom propisani su parenteralnom prehranom; unose se otopine proteina i masti, ispravlja se neravnoteža elektrolita i poremećaji kiselinsko-baznog stanja.

    Uzimanje željeza i folne kiseline preporučuje se u prisutnosti anemije (prije normalizacije biokemijskih parametara).

    Kalcijev glukonat (tablica kalcijevog glukonata) Kod hipokalcemije se propisuje za 6-12 tab / dan. mjesečnom praćenju serumskog kalcija.

  Taktika liječenja bolesnika s celijakijom

  Nakon početnog liječenja bolesnika s celijakijom, sljedeći liječnički pregled i pregled (opći i biokemijski test krvi, feces) treba provesti ne kasnije od 3-4 mjeseca.

  U 85% bolesnika bezglutenska dijeta daje dobar terapeutski učinak, iako se histološka obnova sluznice tankog crijeva ne događa prije 3-6 mjeseci. Ponovljena biopsija se izvodi nakon 6 mjeseci. nakon početka takve prehrane. Ne preporučuje se ispitivanje glutenom.

  Bolesnici s celijakijom, koja je ispravljena prehranom bez glutena, podliježu godišnjem dispanzeru. Oni provode sljedeće studije: opći i biokemijski test krvi; fekalni pregled; određuju se imunološki parametri, provode se metode vizualizacije ispitivanja. U nedostatku potpune remisije bolesti, izvodi se biopsija sluznice duodenala ili jejunuma.

  Nedostatak primjetnog poboljšanja u stanju pacijenta na pozadini prehrane bez glutena u prva 3 mjeseca nakon početka liječenja može biti uzrokovan sljedećim razlozima: nepridržavanje prehrane bez glutena u cijelosti; prisutnost komorbiditeta (nedostatak disaharidaze, Giardiasis, Addisonova bolest, nedostatak folne kiseline, željezo, kalcij, magnezij; limfomi tankog crijeva, ulcerativni eunitis, hipogamaglobulinemija).

  Održavanje bolesnika sa slabim odgovorom na dijetu bez glutena

  Prije svega, potrebno je isključiti sve proizvode koji sadrže gluten. Ako se sumnja na nedostatak laktaze, svi mliječni proizvodi trebaju biti isključeni 4 tjedna.

  Studija o lambbiozi. Metronidazol (Trichopol, Flagil) se daje jednom (čak i ako Giardia nije otkrivena).

  Provodi se korektivna terapija mogućih nedostataka (željezo, kalcij, magnezij, kalij, vitamini).

  Rendgensko ispitivanje tankog crijeva s barijem provodi se kako bi se isključila Crohnova bolest, limfom, divertikuloza i adenokarcinom.

  Liječenje prednizonom (prednizolon) propisuje se u količini od 30-40 mg / dan, ako su isključeni svi drugi uzroci slabog odgovora na dijetu bez glutena.

  Puna remisija uz odgovarajuće liječenje odvija se unutar 3 mjeseca. od početka terapije. Nakon 3 mjeseca nakon početka hormonske terapije izvodi se ponovljena biopsija sluznice dvanaesnika.

  Bolesnici s slabim odgovorom na bezglutensku dijetu podliježu pregledu i pregledu najmanje 2 puta godišnje.

  Celijakija

  Diferencijalna dijagnostika

  VIDI SVE

  Peptički duodenitis

  Bolesnici imaju kroničnu ili ponavljajuću bol u trbuhu ili nelagodu u gornjem abdomenu, koja se obično povezuje s hranom. Postoji povijest uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova i upotreba antacidnih lijekova za ublažavanje nelagode.

  Peptički duodenitis je povezan s oštećenjem kiseline i dovodi do spektra histoloških promjena u sluznici, što je teško razlikovati od onih zabilježenih kod celijakije. [50] Jeffers MD, Hourihane DO. Celijakija s histološkim obilježjima peptidnog duodenitisa: vrijednost procjene intraepitelnih limfocita. J Clin Pathol. 1993 May; 46 (5): 420-4. http://jcp.bmj.com/content/46/5/420.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8320322?tool=bestpractice.com Zbog toga se moraju obaviti obje biopsije u lukovici dvanaesnika, kao iu drugom ili trećem dijelu duodenuma (relativno zaštićeno od oštećenja peptida). Biopsije lukovice i distalnog duodenuma trebaju biti usmjerene na patološko ispitivanje u odvojenim žilama.

  Crohnove bolesti

  Crohnova bolest može utjecati na bilo koji dio gastrointestinalnog trakta, a simptomi mogu biti vrlo promjenjivi.

  Klasični histološki nalazi uključuju granulome, čireve, akutnu i kroničnu upalu koja se često širi kroz sve slojeve intestinalnog zida.

  Serološko ispitivanje tkivne transglutaminaze obično je negativno, a na gluten ne smije biti odgovora.

  Celijakija (K90.0)

  Verzija: Direktorij bolesti MedElement

  Opće informacije

  Kratak opis

  Celijakija je kronična genetski određena bolest karakterizirana trajnom netolerancijom na gluten s razvojem hiperregenerativne reverzibilne atrofije sluznice tankog crijeva i povezanog malapsorpcijskog sindroma.
  .

  Gluten je skup proteina koji se nalaze u pšenici, ječmu, zobi i raži u obliku glutena. Najotrovnija komponenta je alfa gliadin. Nenormalna osjetljivost na gluten uzrokuje oštećenje sluznice tankog crijeva i upalnu reakciju koja tijekom dugog razdoblja uzrokuje postupno atrofiranje resica.

  klasifikacija

  Ovisno o kliničkoj slici, razlikuju se sljedeći oblici:

  1. Klasična celijakija - dominacija simptoma i učinaka gastrointestinalne malapsorpcije. Dijagnoza se postavlja na temelju seroloških testova, histoloških znakova atrofije vilusa i poboljšanja simptoma na pozadini prehrane bez glutena.

  2. Celijakija s atipičnim simptomima - dominacija extraintestinalnih simptoma. Dijagnoza se postavlja na temelju seroloških testova, histoloških znakova atrofije vilusa i poboljšanja simptoma na pozadini prehrane bez glutena.

  3. Tiha (asimptomatska) bolest celijakije utvrđena je u bolesnika bez simptoma, s pozitivnim serološkim testovima i atrofijom vila u uzorcima biopsije. Pacijenti se detektiraju probiranjem skupina visokog rasta. Atrofija vila može se slučajno otkriti tijekom endoskopije ili biopsije iz drugih razloga.

  4. Latentna celijakija određena je pozitivnim serološkim testovima i odsustvom atrofije vilosa u uzorcima biopsije. Bolesnici nemaju kliničkih manifestacija, ali se mogu pojaviti u kombinaciji sa ili bez histoloških promjena.

  Klinički sažetak klasifikacije celijakije
  

  Eksplicitno / klasično

  (otvorena, klasična, tipična)

  - pozitivni serološki testovi

  - hiperregenerativna atrofija (Marsh II-III)

  atipičan

  - manifestacije enteropatije su odsutne ili minimalne

  - prevladavaju atipične manifestacije

  - pozitivni serološki testovi
  - hiperregenerativna atrofija (Marsh II-III)

  Zamućen / asimptomatski (tihi, asimptomatski)

  - kliničke manifestacije su odsutne
  - pozitivni serološki testovi

  - hiperregenerativna atrofija (Marsh II-III)

  Latentni / potencijalni (latentni, potencijalni)

  - kliničke manifestacije su odsutne

  - pozitivni serološki testovi

  - pozitivni genetski markeri (HLA DO2 / DQ8)

  - arhitektura sluznice nije slomljena

  - povećao broj MEL (Marsh I)

  Vatrostalna - obično povezana s razvojem komplikacija celijakije (kolagenska smreka, ulcerozna disfunkcija, intestinalni limfom)

  - postoje uvjerljivi klinički, serološki i histološki znakovi celijakije

  - nema odgovora na dijetu bez glutena

  Etiologija i patogeneza

  Etiopatogeneza nije u potpunosti shvaćena.

  Gluten je skup proteina koji se nalaze u pšenici, ječmu, zobi i raži u obliku glutena. Najotrovnija komponenta je alfa gliadin. Nenormalna osjetljivost na gluten uzrokuje oštećenje sluznice tankog crijeva i upalnu reakciju koja tijekom dugog razdoblja uzrokuje postupno atrofiranje resica.
  Gluten se veže na specifične receptore epitelnih stanica određenih HLA genima i / ili oštećenim virusima i aktivira Th1 imunološki odgovor sluznice. Povećava se broj limfocita i plazma stanica koje proizvode antigliadinska antitijela, kao i gliadinspecifične T-limfocite u lamina propria sluznice.
  Kako proces napreduje, pokreće se autoimunski mehanizam, kao rezultat toga nastaju anti-endomska i anti-retikulinska antitijela.

  epidemiologija

  Klinička slika

  Simptomi, struja

  Može doći do hipoplazije zubne cakline, migrenskih glavobolja i razine transaminaza u krvi. Uočena je povezanost celijakije s autoimunom endokrinopatijom, kao što je tiroiditis.

  dijagnostika

  Studija kontrasta X-zrakama
  Oralni kontrast nije informativan, jer iz poznatih razloga ne dopušta čvrsto punjenje crijeva. Na temelju ove metode moguće je izvući opće zaključke o pokretljivosti tankog crijeva, a ponekad io reljefu sluznice.

  Radiokontrastna studija malim i tijesnim punjenjem tankog crijeva zahtijeva uporabu sonde ili retrogradno punjenje tankog crijeva kroz ileum. Kod uskog kontrasta u više bolesnika otkrivene su produljene hipotonične petlje tankog crijeva. Konture petlji postaju glatke, spljoštene. Peristalsis dramatično slabi ili ga nema, slika postaje statična.

  Biopsija proksimalnog tankog crijeva
  Indikacije: pozitivan test antitijela (vidi serološka dijagnoza), osim za osobe s hipertireoidnim dermatitisom dokazanim na biopsiji.
  Osim toga, KDP biopsija se izvodi s:
  - jasni klinički znakovi malapsorpcije;
  - kronični proljev;
  - sumnja na celijakiju;
  - sumnja na tumore tankog crijeva;
  - sumnja na Crohnovu bolest s primarnom lezijom tankog crijeva;
  - sumnja na Whippleovu bolest;
  - sumnja na Giardiasis;
  - sumnja na sindrom bakterijske kontaminacije tankog crijeva.

  Morfološka dijagnoza celijakije
  Temeljem otkrivanja znakova dva procesa paralelna s sluznicom tankog crijeva: atrofija i upala.
  

  Atrofija sluznice kod celijakije je u prirodi hiperregenerativna. Manifestacije atrofije: skraćivanje i zadebljanje resica, produljenje (hiperplazija) kripta. Za dijagnozu celijakije važno je promijeniti omjer visine vilusa prema dubini kripte. Normalno, ovaj omjer je najmanje 2: 1. Njegova procjena je moguća samo uz ispravnu orijentaciju histološkog preparata, čiji je kriterij reprezentativnost prisutnost najmanje tri susjedna uzdužno izrezana vila i kripta.

  Upalna infiltracija sluznice uključuje infiltraciju površinskog epitela limfocitima i limfoplazmocitnu infiltraciju lamine proprije sluznice.
  Normalni sadržaj interefitelnih limfocita (MEL) u epitelu resice tankog crijeva ne prelazi 30 na 100 epitelnih stanica. Tipična histološka manifestacija celijakije je povećanje sadržaja MEL-a u villi ili intraepitelnoj limfocitozi.
  Povećana infiltracija lamine proprije sluznice plazma stanica i limfocita, koja je karakteristična za celijakiju, nema neovisnu dijagnostičku vrijednost i može se uzeti u obzir samo ako postoje drugi histološki znakovi bolesti.
  Među stanicama koje infiltriraju i lamina propria i epitel, neutrofili se mogu detektirati u dovoljno velikom broju.
  Da bi se potvrdila dijagnoza celijakije, neophodna je atrofija različitih resica.

  Za standardizaciju patoloških nalaza u celijakiji koriste se Marshovi kriteriji (1999).
  

  Klasifikacija histološke slike celijakije ovisno o prisutnosti i kombinaciji znakova u skladu s modificiranim sustavom Marsh

  faza

  Histološke promjene

  Povećana infiltracija epitela resica inteligitelnih limfocita (MEL)

  Povećana infiltracija epitela MEL villi + hiperplazija (produljenje) kripta (omjer visine vilusa prema dubini kripte manji je od 2: 1)

  Parcijalna atrofija vilusa + hiperplazija kripte

  Subtotalna atrofija vilusa + hiperplazija kripte

  Ukupna atrofija vila i hiperplazija kripte

  Marsh ii
  Proširenje kripta (hiperplastični stadij celijakije) prva je manifestacija hiperregenerativne atrofije sluznice tankog crijeva. U ovoj fazi omjer duljine vilusa prema dubini kripte smanjuje se na 1: 1. Paralelno s produljenjem kripta, dolazi do ekspanzije resica. Infiltracija epitela od strane limfocita ostaje. Procjena omjera duljine vilusa prema dubini kripte treba provesti samo u ispravno orijentiranoj pripremi.

  Marsh iii
  U kasnijim (atrofičnim) stadijima celijakije vilije postupno skraćuju i proširuju se paralelno s produbljivanjem kripti (Marsh IIIA) sve dok resice ne nestanu u potpunosti (Marsh IIIC). U takvim slučajevima struktura sluznice tankog crijeva nalikuje debelom crijevu.
  Ovaj stadij karakteriziraju i promjene u površinskom epitelu povezane s oštećenjem i pokušaj regeneracije:
  - povećanje veličine ćelija;
  - bazofilna citoplazma;
  - povećanje veličine jezgre;
  - čišćenje nuklearnih kromatina;
  - gubitak jezgara bazalne orijentacije (pseudo-stratifikacija epitela);
  - zamućenost i nejasnoća četkaste granice (može potpuno nestati).

  Europsko društvo za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) 1990. godine revidiralo je kriterije za utvrđivanje jasne dijagnoze celijakije.

  Kriteriji dijagnoze Celiacne bolesti (ESPGHAN)
  1. Anamneza i kliničke manifestacije povezane s celijakijom.
  2. Rezultati seroloških testova probira koji odgovaraju celiakiji.
  3. Histološki nalazi povezani s celijakijom (atrofija sluznice).
  4. Eksplicitni klinički i serološki odgovor na dijetu bez glutena.
  5. Starost bolesnika iznad 2 godine.
  6. Isključuju se druga klinička stanja koja mogu simulirati celijakiju.

  Dakle, moguće je suzdržati se od re-biopsije s tipičnim za serološke i histološke podatke za celijakiju, kao iu prisutnosti jasnog kliničkog odgovora na dijetu bez glutena. Međutim, prema preporukama Britanskog gastroenterološkog društva, za pouzdaniju potvrdu dijagnoze potrebno je ponoviti histološko ispitivanje 4-6 mjeseci nakon početka prehrane bez glutena.
  Za asimptomatske ili asimptomatske bolesnike, u slučajevima seronegativne bolesti ili kada se klinički odgovor ne može procijeniti, histološko ispitivanje u dinamici ostaje obvezno.
  Kod osoba s upitnim morfološkim podacima ili negativnim rezultatima seroloških testova, preporučljivo je provesti tipizaciju za prisutnost HLA-DQ2 i HLA-DQ8 haplotipova glavnog kompleksa histokompatibilnosti. Budući da je ekspresija ovih molekula preduvjet za razvoj celijakije, njihova odsutnost isključuje ovu dijagnozu.

  Test otpornosti na punjenje glutena
  Provodi se kako bi se pojasnila prisutnost celijakije u slučajevima u kojima se ranije dijagnoza celijakije čini sumnjivom, dok je pacijent na dijeti bez glutena.
  U pravilu, provokativni test može biti potreban u sljedećim situacijama:
  1. Usklađenost s dijetom bez glutena započela je empirijski prije provođenja morfološke studije tankog crijeva i (ili) dobivanja rezultata serološkog testiranja za celijakije.
  2. Dijagnoza je postavljena u djetinjstvu na temelju morfoloških podataka bez serološke potvrde (kod djece su moguće prolazne enteropatije koje simuliraju celijakiju: proteinska inducirana enteropatija zbog netolerancije na kravlje mlijeko, soja itd., Prolazna netolerancija na gluten, postenterteric sindrom).

  Prije početka provokacijskog testa potrebno je izvršiti serološko određivanje markera celijakije i morfološko ispitivanje sluznice tankog crijeva. Zatim se od pacijenta zahtijeva da dnevno konzumira najmanje 10 g glutena (npr. 4 kriške kruha). Ponovljene serološke i morfološke studije provode se nakon 4-6 tjedana. Utvrđivanje promjena karakterističnih za celijakiju smatra se potvrdom dijagnoze.

  Laboratorijska dijagnoza

  Potpuna krvna slika:
  - znakovi nedostatka željeza mikrocitičke anemije;
  - znakovi anemije povezani s nedostatkom B12 i / ili folne kiseline (iznimno rijetki).

  biokemija:
  - hipoproteinemija;
  - hipokalemija;
  - hipokalcemija;
  - hypomagnesemia;
  - gipofermentemiya.
  Promjene se otkrivaju uglavnom u bolesnika s tipičnim oblikom celijakije i teškom malapsorpcijom.

  Koprološka studija:
  - svjetla boja;
  - kit, konzistencija gline;
  - pjenušav;
  - s neugodnim mirisom;
  - veliku količinu izmet (do 1000-1500 ml / dan);
  - Kreatorrhea (visok sadržaj u fecesu neprobavljenih vlakana mišićnog i vezivnog tkiva);
  - steatorrhea (povišene razine neutralne masti, masnih kiselina ili sapuna u izmetu). Gubitak masti doseže 30-40 g / dan.

  Serološki testovi su vrlo osjetljivi i specifični. Svi dijagnostički testovi trebaju se provoditi u odnosu na uobičajenu prehranu za pacijenta, jer hrana mora sadržavati gluten.
  Zbog niske osjetljivosti i specifičnosti (70-80%), test antigliadinskog antitijela (AGA-IgA, AGA-IgG) trenutno se ne preporučuje. Test anti-retikulinskih antitijela također nije široko korišten.

  1. Odrediti: IgA t-TG (antitijela na tkivnu transglutaminazu) i IgA EMA (endomizijska antitijela). Osjetljivost anti-TGG-IgA u dijagnostici celijakije je 91-97%, specifičnost je blizu 100%.
  "Zlatni standard" za serološko dijagnosticiranje celijakije je EMA-IgA test. Njegova specifičnost doseže 100% s osjetljivosti od oko 90%. Anti-TtG-IgA se određuje imunoanalizom enzima (ELISA). Ovi testovi mogu ostati pozitivni dugo vremena (do 1 godine) bez obzira na histološku sliku bolesti.

  2. Serološki testovi na celijakiju u djece mlađe od 5 godina su manje pouzdani.

  3. Kod serološke dijagnoze bolesnici s selektivnim nedostatkom IgA zahtijevaju posebnu pozornost. Kod takvih pacijenata markeri klase IgA ne mogu se otkriti čak ni u prisutnosti celijakije. U takvim slučajevima preporučuje se testiranje na anti-TG, EMA ili AGA-IgG.

  Diferencijalna dijagnoza

  komplikacije

  Komplikacije celiakije obično se javljaju kod odraslih - mnogo godina nakon početka bolesti.

  1. Maligni tumori probavnog sustava - glavni uzrok smrti u 10-50% bolesnika s celijakijom. Rizik razvoja malignih tumora tankog crijeva (ne-Hodgkinov limfom, adenokarcinom) u bolesnika s celijakijom u usporedbi s bolesnicima bez celijakije je 100-200 puta više. Povećan rizik od tumora tankog crijeva u najbližoj obitelji bolesnika s celijakijom.

  Najteže je dijagnosticirati limfom tankog crijeva (ne-Hodgkinov limfom - ICD kod - C82).
  Znakovi ne-Hodgkinovog limfoma:

  - naglo pogoršanje stanja pacijenta i promjena u biokemijskim parametrima krvi u odnosu na pozadinu adekvatnog liječenja celijakije;
  - ponovljene epizode dinamičke crijevne opstrukcije;
  - dramatična anemija i povećana ESR;
  - pojavu pozitivne reakcije na krv tijekom scatološke studije;
  - oštar napredak hipoproteinemije i smanjenje sadržaja imunoglobulina;
  - otkrivanje limfadenopatije Limfadenopatija je stanje koje se manifestira povećanjem limfnih čvorova limfnog sustava.
  tijekom CT snimanja trbušne šupljine.

  2. eunocolitis ulkusa - pojava višestrukih kroničnih ulkusa u jejunumu i / ili (rjeđe) u ileumu. Postoji groznica, brzi gubitak težine, proljev, bolovi u trbuhu. Ulkusi se, pak, mogu zakomplicirati perforacijom, a perforacija je pojava defekta kroz stijenku šupljeg organa.
  , krvarenje, nastanak cicatricial stenoza Stenoza je sužavanje cjevastog organa ili njegovog vanjskog otvora.
  crijevni razvoj epizoda crijevne opstrukcije.

  3. Dinamička crijevna opstrukcija.

  5. Sekundarna osteoporoza zbog smanjene apsorpcije vitamina D i kalcija.

  liječenje

  Nakon postavljanja dijagnoze, bolesnici trebaju biti obučeni u procjeni simptoma bolesti i mogućih komplikacija, izradi odgovarajuće prehrane.

  Načela terapije:
  - savjetovanje iskusnog nutricionista;
  - obrazovanje za bolest;
  - doživotno prianjanje na dijetu bez glutena;
  - dijagnostika i liječenje nutritivnog nedostatka;
  - dugoročno promatranje od strane raznih stručnjaka.

  Trajno ometanje seroloških testova može ukazivati ​​na nedostatak pridržavanja prehrane bez glutena ili nenamjernu uporabu glutena s hranom.

  Doživotna prehrana bez glutena: isključenje pšenice, raži i ječma koji sadrže glutenske peptide. Čak i male količine glutena su nepoželjne, jer čak i korištenje glutena u količini od 0,1-2 g / dan. dovodi do progresije bolesti.
  Jesti zob (što je vjerojatno sigurno za većinu bolesnika s celijakijom) također treba ograničiti zbog moguće kontaminacije glutenom tijekom kuhanja.
  Stroga definicija prehrane bez glutena ostaje kontroverzna zbog nedostatka precizne metode za određivanje glutena u prehrambenim proizvodima i nedostatka znanstvenih dokaza o tome koje komponente sadrže sigurne količine glutena.

  Dopušteni su proizvodi životinjskog podrijetla, kao i kukuruz, riža i sojino brašno, povrće, voće, bobice. Ponekad je potrebno isključiti unos laktoze (moguć je razvoj sekundarnog nedostatka laktaze).

  Terapija lijekovima
  Korekcija vitamina, nedostatak minerala, osteoporoza, uključujući nedostatak željeza, kalcij, fosfor, folat, vitamin B12 i vitamine topljive u mastima.

  U teškim slučajevima prikazani su sljedeći lijekovi: kalcijev glukonat 5-10 g / dan., Ergokalciferol 0,01-1 mg / dan. (do 2,5 mg / dan. s teškom malapsorpcijom), željezo sulfat 300 mg / dan, folna kiselina 5-10 mg / dan, multivitaminski pripravci.

  Infuzijska terapija: proteinski pripravci, masne emulzije, otopina glukoze, korekcija ravnoteže vode i elektrolita i kiselinsko-bazna ravnoteža.

  U slučaju izuzetno teškog stanja bolesnika - prelazak na parenteralnu prehranu.

  U refraktornoj celijakiji (javlja se u 15% slučajeva) - glukokortikoidi, na primjer, prednizon 20 mg / dan. unutra oko 6 tjedana. Indikacije za liječenje prednizonom su odsutnost učinka bezglutenske prehrane u trajanju od 3 do 6 tjedana, odsutnost drugih upalnih bolesti tankog crijeva, popraćenih malapsorpcijskim sindromom, odsutnost komplikacija (limfom tankog crijeva, eukološki ulkus).